KIZAMIK

1. KIZAMIK Dr. İftihar Köksal

2. GENUS MEMBERS  GLYCOPROTEINS Paramyxovirus Parainfluenza virus tip 1 Parainfluenza virus tip 2 HN,F Parainfluenza virus tip 3 Parainfluenza virus tip 4 A, B Mumps virus Morbillivirus Measles H, F Pneumovirus Respiratory syncytial virus(RSV) F Paramyxoviridae ailesi

4. TANIM • Kızamık, kızamık (rubeola) virusunun etken olduğu, özellikle çocuklarda görülen çok bulaşıcı, ateş, nezle, öksürük ve konjonktivit ile karakterize, enantem ve ekzantemlerle seyreden döküntülü bir hastalıktır.

6. ETYOLOJİ • Kızamık virusu , Paramyxoviridae ailesinin Morbilivirus genusunda yer alan ve tek antijenik serotipi olan bir virustur. • 100-250 nm boyutlarında, negatif polariteli RNA içeren, heliksel kapsidli zarflı viruslardır.

7. Viral zarf, infekte hücreden gelen bir lipid tabakası ve bunun üzerinde bulunan 9-15 nm uzunluğunda iki tip viral glikoprotein peplomerler içerir. • Hemaglutinin (H) glikoproteini virusun konak hücre yüzeyine adsorbsiyonunu sağlar. Ayrıca H glikoproteini virusun maymun eritrositlerini 37C’de hemaglutine etmesini sağlar. • Füzyon (F) glikoproteini hücre füzyonunu, hemoliz olayını ve virusun hücre içersine girmesini sağlar.

8. Paramiksovirus ailesinin diğer üyelerinden farkı, kızamık virusunda nöraminidaz aktivitesinin olmamasıdır. 3- Zarfın hemen altında bulunan üçüncü protein virusun hücreden tomurcuklanma ile olgunlaşmasında anahtar rol oynayan matrix (M) proteinidir. 4-Tek iplikli RNA’yı çevreleyen nükleokapsid oluşturan diğer bir internal protein nükleoprotein (NP). • Bu nükleoprotein içersinde Pve L olarak diğer iki protein daha mevcuttur. P ve L proteinlerinin RNA polimeraz aktivitesi taşıdığı ve viral RNA replikasyonunda rol oynadığı saptanmıştır.

9. Özyapı proteinlerine karşı oluşan T hücre cevabı kızamığa karşı korunmada rol oynamaktadır. • Klinik örneklerden virus izolasyonu, • insan ve simian orjinli primer böbrek hücre kültürlerinde başarılı bir şekilde yapılmıştır. • Doku kültürlerinde çok nükleuslu dev hücreler şeklinde sitopatik etki meydana getirir. • Konak hücre sitoplazması ve nükleusunda inklüzyon cisimcikleri oluşturur.

10. EPİDEMİYOLOJİ • Kızamık 2000 yıldır bilinen bir hastalık olmasına rağmen, hastalığın yapısı 150 yıl öncesine kadar bilinmiyordu. • 1846’da Panum, Faroe Adalarında kızamık epidemisini araştırmış ve hastalığın bulaşıcı, 2 haftalık inkübasyon süresi olduğunu ve geçirilen hastalığın hayat boyu bağışıklık bıraktığını kaydetmiştir.

11. 1963’te canlı attenüe kızamık virus aşılarının kullanılmaya başlanmasından beri hastalık, Amerika Birleşik Devletleri başta olmak üzere dünyanın bir çok yerinde kontrol altına alınmıştır. • Gelişmiş ülkelerde kızamık okul öncesi yaşlarda, geri kalmış ülkelerde daha küçük çocuklarda • Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin önemli bir sebebidir ve dünyada her yıl 1-2 milyon çocuk kızamıktan ölmektedir. Latin Amerika başta olmak üzere global olarak kızamık eredike edilememiştir.

12. 20 yaş üzerindeki erişkinlerde de görülmektedir. • Çoğunlukla aşılanmamış veya bağışıklığı yeterince koruyucu olmayan veya immün sistemi baskılanmış kişilerdir. • Ülkemizde kızamık antikor pozitiflik oranları yüksek.

13. Bu seropozitiflik erişkin yaşlardakilerde doğal infeksiyonun bir sonucu olarak meydana gelmişken, çocuklarda ve genç yaş grubunda aşılama ile sağlanan seropozitifliktir.

14. Kızamığın doğal konakçısı sadece insandır. • Hastalığın prevalans ve yaş insidansı, toplum yoğunluğuna, ekonomik ve çevresel faktörlere ve etkili canlı virus aşılarının kullanılmasına bağlıdır. • Aşı kullanılmazsa her 2-5 yılda, 3-4 ay devam eden epidemiler meydana gelir.

15. Aşının düzenli olarak kullanıldığı ülkelerde hastalık insidansında belirgin bir azalma meydana gelmiştir. • Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda aşılama ile şağlanan serapozitiflik oranlarının %45 ile %91 arasında değiştiği görülmektedir. • Kızamık, esas olarak okul öncesi çocuklarda görülmektedir. Bu çocukların çoğu bebeklik döneminde aşılanmış çocuklardır. • Okul çağında aşılanmış çocuklarda kızamık son derece nadirdir.

16. Kızamık virüsü dayanıksız bir virüs olup, asite, proteolitik enzimlere, ışığa ve kuruluğa duyarlıdır. Virüs özellikle nemli ortamlarda havada birkaç saat canlı kalabilir. Bu nedenle kış aylarında insidans artar. • Kızamık, solunum yolu ile, damlacık infeksiyonu şeklinde bulaşır. Hastaların öksürük ve nezle hallerinin pik yaptığı prodromal devrenin sonuna doğru bulaşıcılık artmaktadır. Bulaştırıcılık döküntü meydana geldikten sonra birkaç gün daha devam eder. • Poliklinik ve doktor ofislerinin kızamığın yayılmasında rolleri vardır.

17. KIZAMIK VİRÜSÜNE BAĞLI DİĞER HASTALIKLAR: • Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) , • multipl skleroz (MS) • Crohn hastalığı • Kemiklerin Paget hastalığı • sistemik lupus eritematosus (SLE)

18. İMMÜNİTE: • Doğal infeksiyondan sonra yaşam boyu bağışıklık gelişir. • Anneden pasif olarak geçen maternal antikorlar yaşamın ilk aylarında bebeği korur. • Aşılamadan sonra uzun süreli, muhtemelen ömür boyu bağışıklık gelişir. • Kızamık ile reinfeksiyon meydana gelebilir. Ancak asemptomatik olup sadece antikor titresinde artışa neden olur.

19. Kızamıkta hücresel immünite ve sitokinlerin etkileşimi söz konusudur. • İnfeksiyon sırasında CD8 ve CD4 hücreleri aktive olur ve virusun temizlenmesine ve döküntünün gelişmesine katkıda bulunur. • İyileşme sırasında, IL-4 gibi baskılayıcı sitokinlerin yükselmesi ile hücresel cevapta baskılanma gelişir ve bunun sonucu olarak, tüberkülin testi gibi geç tip aşırı duyarlılık testlerinde baskılanma olur. Allerjik astma ve egzamada iyileşme görülmüştür.

20. PATOGENEZ: • Solunum yolu ile alınan virüs solunum yolları epitel hücrelerine girer, respiratuar mukozada lokal olarak çoğalır ve bölgesel lenf nodlarına yayılır, primer viremi meydana gelir. • Virüs lökositlerle retiküloendotelial sisteme (RES) yayılır ve infekte olan RES hücrelerinde nekroz meydana gelir. Nekrozun bir sonucu olarak, virüs tekrar dolaşıma salınır ve lökositlerin yeniden invazyonu ile sekonder viremi meydana gelir.

21. Kızamığın sekonder viremik fazından sonra hastalık respiratuar mukozaya yayılır ve kızamığın klasik bulguları olan öksürük ve nezle ortaya çıkar. • Kızamık, direkt olarak krup, bronşiolit ve bronkopnömoniye neden olabilir. • Solunum yollarında meydana gelen ödem ve silia kaybı gibi hasarlar, bakteriyel otitis media ve pnömoni gibi sekonder komplikasyonlara yol açar.

22. Solunum yolu semptomlarından birkaç gün sonra Koplik lekeleri ve bunu takiben döküntü meydana gelir. • Döküntülerden ve mukozal yüzeylerden yapılan mikroskopik incelemelerde çok çekirdekli dev hücreler görülür. Döküntü ile birlikte antikor oluşur ve bulaştırıcılık sonlanır.

23. Deri ve mukozalardaki döküntülerin konağın hipersentivitesi olduğu kabul edilmektedir. Kızamık virüs antijeni, immunofloresan yöntemlerle döküntülerden gösterilebilir ve döküntünün erken döneminde virüs izole edilebilir. • Döküntünün ilk gününde lenfositlerdeki azalma nedeni ile lökopeni görülür. Sonradan granülositopeni izlenebilir. Kızamık virusu lenfoid dokuda (dalak, timus, lenf nodları) çoğalabilir ve akut infeksiyon sırasında monositlerden ve diğer mononükleer hücrelerden izole edilebilir.

24. KLİNİK BULGULAR • 10-14 günlük inkübasyon süresini(ortalama 11 gün, erişkinlerde çocuklardan daha uzundur) • takiben prodromal devre • Bu devre sekonder viremi ile aynı zamanda meydana gelir. Halsizlik, ateş, iştahsızlık, konjonktivit, burun akıntısı ve öksürük gibi solunum yolları semptomları bu devredeki belirtilerdir. Sık olmasa da laringeal tutulum görülebilir. Prodromal devre 3-4 gün devam eder.

25. Döküntülerin başlangıcından 1-2 gün önce, kızamık için patognomonik bulgu olan Koplik lekeleri görülür. Bu enantemler ikinci molar dişler hizasında yanak mukozasında, kum tanesi şeklinde, kırmızı zemin üzerinde beyazımtrak-mavimtrak görünüşte olup ışıkta daha iyi görülürler. Birkaç gün içinde kaybolurlar.

26. Koplik lekeleri

27. Kızamık döküntüsü prodromal devreyi izleyen 2-4 gün içinde yüzden başlar ve aşağıya doğru ilerleyerek, boyun gövde ve son olarak da ekstremitelere yayılır. Eller ve ayaklar etkilenmeyebilir. • Döküntü eritematöz ve makülepapüler tarzda olup, özellikle yüzde ve boyunda birleşme eğilimindedir. Döküntü 5 gün kadar devam eder. • Döküntü başladıktan birkaç gün sonra ateş düşer ve hastalar kendini daha iyi hisseder. • İyileşme döneminde avuç içi ve ayak tabanı hariç, deskuamasyon meydana gelebilir. • Tam iyileşme 7-10 günde olurken, öksürük bir süre daha devam eder. Erişkinlerde halsizlik 1-2 hafta devam edebilir.

29. Ateş, 6 gün kadar devam edebilir ve 40-41˚C'ye kadar yükselebilir. • Febril dönemde prodaktif öksürük ve bronşite ait oskültasyon bulguları alınabilir. Öksürük en geç kaybolan bulgudur. Bronkopulmoner semptomlar, primer viral infeksiyonun ayrılmaz parçasıdır. • Radyolojik olarak da akciğer tutulumu tesbit edilebilir. Yaygın lenfadenopati akut febril hastalığa eşlik eder ve haftalarca devam edebilir. • Bulantı ve kusma daha çok erişkinlerde görülen seyrek bulgulardır ve genellikle serum aminotransferaz yüksekliği ile birliktedir.

32. Komplikasyonlar

33. KOMPLİKASYONLAR • Ateşin devam etmesi veya tekrarlaması ve lökositoz, otitis media ve pnömoni gibi bakteriyel sekellerin delilidir. • Kızamığın en sık görülen koplikasyonları, solunum sistemi ve sinir sistemi komplikasyonlarıdır. • Virüsün kendisi solunum sistemini etkileyerek, krup, bronşit, bronşiolit ve nadiren interstisyel dev hücre pnömonisine neden olabilir. • Streptokok, pnömokok, stafilokok ve Haemophilus influenzae gibi bakterilerle süperinfeksiyon da gelişebilir.

34. Bebeklerde kızamıktan ölümlerin %60’ını pnömoniden ölümler oluştururken, 10-14 yaş çocuklardaki ölümler daha çok akut ensefalit nedeni iledir. Larinjit, keratokonjonktivit diğer komplikasyonlardır. • Gebe kadınlarda hepatit ve pnömoni ile seyreden ciddi kızamık olguları bildirilmiştir. Prematüre doğum ve ölü doğum görülebilir. • Kızamık sonu ensefalitler akut veya kronik (SSPE)olabilir.

35. Kızamığa bağlı pnömoni Ensefalit

36. DEV HÜCRE PNÖMONİSİ: İmmün sistemi baskılanmış hastalarda (AIDS gibi) kızamık virusu genellikle fetal seyreden dev hücre pnömonisine neden olur. Dev hücre pnömonisi HIV pozitif, kızamık aşısı yapılmış kişilerde de görülmüştür. • MODİFİYE KIZAMIK: Kızamığa karşı pasif immüniteli kişilerde gelişen hafif dereceli bir tablodur. Daha çok maternal antikorların koruduğu 1 yaşın altındaki bebeklerde ve gama-globulin alanlarda görülür. Klasik kızamık bulguları yoktur, genellikle asemptomatiktir.

37. ATİPİK KIZAMIK: Ölü kızamık aşısı ile aşılanmış kişiler birkaç yıl sonra kızamık virusu ile karşılaşırlarsa ortaya çıkan bir sendromdur. Atipik kızamık, aşının hazırlanması sırasında H antijenleri korunurken, F antijenlerinin formalin ile inaktive edilmesi sonucunda F antikorlarının oluşamaması sonucudur. Böylece füzyon yolu ile virüsün hücreden hücreye yayılımı engellenemez.

38. Atipik kızamıkta inkübasyon süresi tipik kızamığa benzer. Yüksek ateş, başağrısı, miyalji, karın ağrısı ve kuru öksürük 1-3 gün devam eder. • Ürtiker tarzında, makülopapüler, hemorajik ve/veya veziküler döküntüler meydana gelir. Doğal kızamıktakinin aksine döküntü el ve ayaklardan başlar, başa doğru yayılır. Koplik lekeleri nadiren görülür. Lober veya segmental tarzda pnömoni sıktır. Atipik kızamıkta semptomlar 2-3 hafta devam eder. Kayalık Dağlar ateşi, varisella pnömonisi, kızıl ve meningokoksemi ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tanı, klinik, epidemiyolojik ve serolojik testlerle konulur. • Daha önce ölü kızamık aşısı olmuş ve daha sonra canlı aşı yapılmış kişilerde de atipik kızamık geliştiği bildirilmiştir.

39. İMMÜNKOMPROMİZE HASTALARDA KIZAMIK: AIDS, maliğnensi ve konjenital immun yetmezlik gibi hücresel immunite bozukluklarında ciddi seyirli kızamık görülebilir. Bu hastalarda mortalite hızı yüksektir ve döküntü çoğu kez yoktur. Malnütrisyonlu çocuklarda da kızamık ciddi seyreder. • GEBELİKTE KIZAMIK: Gebelikte kızamığın bilinen bir konjenital anomali riski yoktur. Ancak gebelikte kızamık ciddi seyirlidir ve spontan abortuslara ve prematüre doğumlara neden olabilir. Eğer aktif kızamıklı bir anne doğum yaparsa bebeğe immunoglobulin (IG) verilmesi gerekir.

40. TANI • Öncelikle epidemi veya temas, seyahat öyküsü alınmalıdır. • Döküntü olmadan ve Koplik lekeleri görülmeden önce tanı zordur. Ancak konjonktivit, nezle hali ve öksürüğü olan bir hastada akla getirilmelidir. • Erişkin hastalarda döküntüler menekşe renginde, birleşmeye meyilli, deriden hafif kabarık ve çocuklardan daha yaygındır. • Önceden aşılanmış olması tanıdan uzaklaştırmamalıdır. Çünkü aşılama okul öncesi dönemde veya daha önce yapılmıştır.

41. Ayırıcı tanı • Kızamıkçık, (kulak arkasında lenf adenopati ve pembe renkli döküntüler) • kızıl, (boğaz ağrısı, deskuamasyon, çilek dili ve lökositoz) • infeksiyöz mononükleozis, (serolojik testler) • sekonder sifiliz, • ilaç döküntüleri, • toksik şok sendromu ve • Kawasaki hastalığı (erişkinlerde nadirdir) ayırıcı tanıda dikkat edilecek hastalıklardır.

42. LAB0RATUAR TANISI • Kızamığın prodromal evresinde lökopeni sıktır. • Lökositoz varsa bakteriyel süperinfeksiyon düşünülmelidir. İleri derecede lenfopeni (mikrolitrede 2000 altında) kötü prognozu gösterir. • Prodromal devre ve eruptif fazın başında nazofaringeal örnekler, balgam ve idrarda çok çekirdekli dev hücreler görülebilir ve maymun ve insan böbrek hücre kültürlerinde izole edilebilir.

43. İnfekte respiratuar ve üriner epitel hücrelerden floresan antikor testi ile kızamık antijeni gösterilebilir. • Labaratuar tanısında en sık kullanılan yöntem, akut ve konvelesan devredeki serum örneklerinde, kızamık antikorlarının titresinde dört kat veya daha fazla artışın belirlenmesidir. • Kompleman birleşmesi, hemaglutinasyon önlenim, nötralizasyon, enzim immunofloresan testleri kullanılabilir. Akut dönemde Ig M tipi antikorların saptanması bir çok laboratuarda yapılabilmekte olup tanı bakımından önemlidir.

44. Serological events in acute measles infection

45. Fusion of Measles Virus Infected Cells. Histopathology of measles pneumonia.  Giant cells

46. PROGNOZ • Komplikasyon gelişmediyse kızamık çok nadiren fetal seyreder ve vakaların hemen hemen tamamı tam olarak iyileşir. • Ölüm, pnömoni sonucu bir yaşın altındaki çocuklarda ve erişkinlerde meydana gelir. • 50 yaş üzeri erişkinlerde konjestif kalp yetmezliği en önemli ölüm nedenidir. • AIDS ve diğer immün yetmezlikli kişilerde prognoz nisbeten kötüdür.

47. Bakteriyel komplikasyonların uygun antibiyotiklerle tedavisi ölüm oranını önemli ölçüde azaltacaktır. Ancak antibiyotikler bakteriyel komplikasyonları engellemeyeceğinden proflaktik olarak kullanılmamalıdır. • Ensefalit, vakaların 1000'de birinde meydana gelir ve kızamığın şiddeti ile ilişkisi yoktur. • Subakut sklerozan panensefalit kızamıktan yaklaşık 7 yıl sonra meydana gelir. Kızamık aşısının yaygınlaşmasından sonra görülme oranı çok azalmıştır.

48. TEDAVİ • Kızamıkta spesifik antiviral tedavi olmayıp, semptomatik tedavi uygulanır. • Bu amaçla antipiretikler, öksürük ilaçları verilebilir. • Hastalar bol sıvı almalı, fotofobi gelişeceği için loş ve sakin bir odada yatak istirahatı verilmelidir. • Bakteriyel süperinfeksiyon gelişmişse antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. • Proflaktik antibiyotiklerin yeri ve değeri yoktur. • Vitamin A(200.000 IU, oral, 2 gün)verilen çocuklarda hastalığın şiddetinin azaldığı gösterilmiştir. • Ciddi kızamık pnömonisi durumunda aerosolize ribavirin önerilebilir.

49. KORUNMA • Attenüe canlı virus aşıları son derece güvenilir ve etkili aşılardır. Eskiden tek doz aşının koruyucu olacağı düşünülürken artık ikinci doz aşı rutin olarak önerilmektedir. • Gelişmiş ülkelerde rutin kızamık immunizasyonu 12. ayda başlar. Genellikle MMR (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) şeklinde uygulanır. İkinci rutin doz okula başlarken yapılmalıdır. • 12 ay altında aşı uygulanması, anneden geçen antikorların varlığı nedeni ile önerilmemektedir. Eğer ülkemizde olduğu gibi kızamık insidansı yüksekse 6-9 aylık bebeklerde, ilerde tekrarlamak koşulu ile aşı uygulanabilir.

50. Canlı kızamık aşıları gebelikte, aktif tüberküloz, lösemi ve lenfoma durumlarında, kortikosteroid ve antimetabolitlerin kullanımı sırasında uygulanmaz. HIV pozitif çocuklar aşılanmalıdır. • Gamaglobulin (0.25 mı/kg,im), temastan sonra 6 gün içinde verilirse kızamıktan koruyabilir. Ancak gamaglobulin kullanımı rutin olmayıp, gebelik ve immünosupresyon gibi durumlarda, kızamık ile karşılaşıldığında önerilebilir.