Håndtering av avviksmeldinger

1. Håndtering av avviksmeldinger Kommunen – interne prosedyrer Ikke meldeplikt til Helsetilsynet Spesialisthelsetjenesten Meldeplikt til Helsetilsynet

2. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

3. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 Spesialisthelsetjenesten skal snarest mulig gi melding på skjema IK-2448 til Helsetilsynet i fylket om: • Betydelig personskade som voldes på pasient • Betydelig personskade som en pasient volder på en annen pasient • Hendelser som kunne ført til betydelig personskade • Unaturlig dødsfall

4. Meldeskjema IK-2448

5. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 • Hovedformålet med meldeplikten er å avklare bakgrunnen for hendelsen og forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen • Meldeplikten er ment å skulle være til nytte i internkontroll- og kvalitetsarbeidet i helseinstitusjonene

6. IK-2448 meldinger - 2007-2009 i Nordland

7. IK-2448 meldinger i 2009: • Bruk av legemidler:                                  16 saker • Psykiatri:                                                  12 saker • Medisinsk undersøkelse/diagnostikk:       9 saker • Fall:                                                           5 saker • Fødsel:                                                      6 saker • Andre: 23 saker

8. Oppretting av tilsynssak på bakgrunn av § 3-3 melding: • alvorlig feil eller svikt • repeterende feil eller svikt System høy terskel og individ høyere terskel

9. Tilsynssaker opprettet på bakgrunn av § 3-3 Nordland • 2007 4 tilsynssaker • 2008 9 tilsynssaker • 2009 0

10. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

11. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Internkontroll som en del av et kvalitetssystem for å sikre forsvarlige sosial- og helsetjenester

12. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

13. Helsetilsynet i Nordland Tilsyn med avvikshåndtering • Helgelandssykehuset Sandnessjøen • Nordlandssykehuset Bodø

14. Tilsyn med avvikshåndtering 2008-2009 Helgelandssykehuset • Avvik 1 Helgelandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. • Merknad 1 Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale når det gjelder å behandle meldte avvik slik at lignende hendelser kan forebygges, samt å bidra til læring i andre deler av helseforetaket. • Merknad 2 Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sikre kunnskap hos ansatte, inklusive kvalitetsutvalgsmedlemmer, om kvalitetsutvalgets oppgaver og myndighet.

15. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 Nordlandssykehuset • Avvik 1 Nordlandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 • Merknad 1 Nordlandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å stimulere de ansatte til å melde interne avvik • Merknad 2 Nordlandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sørge for at alle KVAM-gruppene (kvalitets- og arbeidsmiljøgrupper på avdelings- og seksjonsnivå) fungerer som forutsatt.