I sanguinamenti uterini

1. I sanguinamenti uterini Dr. Mauro Magni Ostetricia e Ginecologia Spedali Riuniti di Pistoia Dir. G.F.Trebbi

2. MENO-METRORRAGIA Menorragia:perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale Metrorragia:perdita ematica nell’intervallo fra due mestruazioni o in menopausa o prima della pubertà Menometrorragia: perdita ematica abbondante che continua nel periodo intermestruale

3. MENO-METRORRAGIA Frequenza 15-20% della popolazione femminile Range di normalità • ritmo: 21-35 giorni • quantità: 20-60 ml (media 35 ml) • durata: 2-7 giorni (media 3-4 giorni)

4. Le “età” della metrorragia infanzia adolescenza menopausa età fertile

5. Perdite ematiche uterine fisiologiche • Età neonatale:entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese) • Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi: • 75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca • 50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca • Età fertile: nel 10% spotting al momento dell’ovulazione • Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi alterata

6. Diagnosi di orientamento: • Età (discriminante principale) • Rapporto temporale con la mestruazione Attenzione ! : la ciclicità della perdita è suggestiva di una causa disfunzionale

7. Eziologia: cause vulvovaginali • Vulvovaginiti spt da Streptococco β-emolitico (segue di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie) e da Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea) • Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride, faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento) • Condilomatosi • Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito interessano la regione della forchetta vaginale) • Emangioma • Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale) • Corpi estranei (si sospetta nel caso di vulvovaginitirecidivanti per le quali si impone una colposcopia) • Sarcoma botrioide • Adenocarcinoma cervice o vagina

8. cause endometriali - nelle precocità sessuali cause ovariche - disgerminoma - tumore a cell. della granulosa (più frequente e a basso potere di malignità) produzione di estrogeni

9. Menometrorragie nell’adolescenza Una menometrorragia ha significato clinico solo se prolungata e abbondante • Eziolopatologia: • Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit luteinico) • Complicanze della gravidanza • Cause legate a precoce attività sessuale • Alterazioni coagulazione (20% circa) • Cause organiche (rare)

10. Metrorragie in età fertile Prima di orientare l’indagine verso una causa disfunzionale è importante escludere le complicanze di una eventuale gravidanza e poi le cause organiche di metrorragia !

11. Eziologia: • Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza extrauterina, malattie del gestotrofoblasto) • Cause organiche: • - polipi cervicali e endometriali • - flogosi (vaginiti, cerviciti, PID) • - fibromi • - neoplasie cervice/utero/vagina • - neoplasie ovariche funzionanti • - endometriosi cervicale • - IUD • Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale, difetti della coagulazione) • Cause endocrine (insufficienza luteinica, anovulazione, S. ovaio policistico)

12. Menometrorragia disfunzionale Perdita ematica mestruale o intermestruale che non riconosce cause organiche DIAGNOSI • Temperatura basale • Esami ormonali Pescetto et al,1998

13. Metrorragie in menopausa Cause benigne neoplasie (frequenti) - atrofia genitale (50%) - polipo cervicale\endometriale(25%) - fibromi (10%) - iperplasia endometriale (5%)

14. Diagnosi: • Anamnesi • Visita ginecologica • Ecografia T.V • Isteroscopia + B.E

15. TERAPIA EMOSTASI ORMONALE • Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE), 1cp 2-4 v\die. • Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni. • Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno. • Danazolo 200 mg\die per 3 mesi. • IUD al Progesterone.

16. TERAPIA EMOSTASI NON ORMONALE • Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die. • Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die. • Naprossene sodico. • GnRH-A 1fl ogni 28 giorni. SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON FERRO

17. CHIRURGIACochrane, 2004 ABLAZIONE ENDOMETRIALE • Isteroscopica ( TCRE, Laser) • Non Isteroscopica (MEA, TBEA) ISTERECTOMIA

18. Polipo Adenomiosi Leiomioma Malignità e iperplasia Coagulopatia Ovulatoria disfunzione Endometriale Iatrogenico Non ancora classificato FIGO classificazione PALM-COEIN

19. POLIPI • Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolare • Spesso asintomatici • Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni • Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica e/o operativa

20. Adenomiosi • Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio • Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali • Criteri diagnostici incerti

21. Leiomioma • Sottomucosi: G0 G1 G3 • Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali.

22. Malignità e Iperplasia • Iperplasia ghiandolare • Iperplasia ghiandolare cistica • Iperplasia complessa • Iperplasia complessa atipica • Tumore endometriale

23. Coagulopatia • 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand) • Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronico

24. Disfunzione Ovulatoria • Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo luteo • Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress,obesità,anoressia,attività fisica intensa.)

25. Endometriale • Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis) • Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometriale • Anomalie della risposta infiammatoria locale • Vasculogenesi endometriale aberrante

26. Iatrogenico • Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadici • Sistemi intrauterini inerti o medicati • Farmaci che interferiscono nel metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e fenotiazine)

27. Non ancora classificati • Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia molecolare

28. Grazie per l’attenzione