I sanguinamenti uterini
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I sanguinamenti uterini. Dr. Mauro Magni Ostetricia e Ginecologia Spedali Riuniti di Pistoia Dir. G.F.Trebbi. MENO-METRORRAGIA. Menorragia: perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale

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Presentation Transcript


I sanguinamenti uterini

I sanguinamenti uterini

Dr. Mauro Magni

Ostetricia e Ginecologia

Spedali Riuniti di Pistoia

Dir. G.F.Trebbi


I sanguinamenti uterini

MENO-METRORRAGIA

Menorragia:perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale

Metrorragia:perdita ematica nell’intervallo fra due mestruazioni o in menopausa o prima della pubertà

Menometrorragia: perdita ematica abbondante che continua nel periodo intermestruale


I sanguinamenti uterini

MENO-METRORRAGIA

Frequenza

15-20% della popolazione femminile

Range di normalità

  • ritmo: 21-35 giorni

  • quantità: 20-60 ml (media 35 ml)

  • durata: 2-7 giorni (media 3-4 giorni)


I sanguinamenti uterini

Le “età” della metrorragia

infanzia

adolescenza

menopausa

età fertile


I sanguinamenti uterini

Perdite ematiche uterine fisiologiche

  • Età neonatale:entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese)

  • Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi:

    • 75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca

    • 50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca

  • Età fertile: nel 10% spotting al momento dell’ovulazione

  • Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi alterata


  • I sanguinamenti uterini

    • Diagnosi di orientamento:

      • Età (discriminante principale)

      • Rapporto temporale con la mestruazione

    Attenzione ! : la ciclicità della perdita è suggestiva di una causa disfunzionale


    I sanguinamenti uterini

    • Eziologia: cause vulvovaginali

      • Vulvovaginiti spt da Streptococco β-emolitico (segue di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie) e da Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea)

      • Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride, faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento)

      • Condilomatosi

      • Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito interessano la regione della forchetta vaginale)

      • Emangioma

      • Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale)

      • Corpi estranei (si sospetta nel caso di vulvovaginitirecidivanti per le quali si impone una colposcopia)

      • Sarcoma botrioide

      • Adenocarcinoma cervice o vagina


    I sanguinamenti uterini

    cause endometriali

    - nelle precocità sessuali

    cause ovariche

    - disgerminoma

    - tumore a cell. della granulosa

    (più frequente e a basso potere di malignità)

    produzione

    di estrogeni


    I sanguinamenti uterini

    Menometrorragie nell’adolescenza

    Una menometrorragia ha significato clinico solo se prolungata e abbondante

    • Eziolopatologia:

      • Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit luteinico)

      • Complicanze della gravidanza

      • Cause legate a precoce attività sessuale

      • Alterazioni coagulazione (20% circa)

      • Cause organiche (rare)


    I sanguinamenti uterini

    Metrorragie in età fertile

    Prima di orientare l’indagine verso una causa disfunzionale è importante escludere le complicanze di una eventuale gravidanza e poi le cause organiche di metrorragia !


    I sanguinamenti uterini

    • Eziologia:

    • Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza extrauterina, malattie del gestotrofoblasto)

    • Cause organiche:

      • - polipi cervicali e endometriali

      • - flogosi (vaginiti, cerviciti, PID)

      • - fibromi

      • - neoplasie cervice/utero/vagina

      • - neoplasie ovariche funzionanti

      • - endometriosi cervicale

      • - IUD

    • Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale, difetti della coagulazione)

    • Cause endocrine (insufficienza luteinica, anovulazione, S. ovaio policistico)


    Menometrorragia disfunzionale

    Menometrorragia disfunzionale

    Perdita ematica mestruale o intermestruale che

    non riconosce cause organiche

    DIAGNOSI

    • Temperatura basale

    • Esami ormonali

      Pescetto et al,1998


    I sanguinamenti uterini

    Metrorragie in menopausa

    Cause

    benigne

    neoplasie

    (frequenti)

    - atrofia genitale (50%)

    - polipo cervicale\endometriale(25%)

    - fibromi (10%)

    - iperplasia endometriale (5%)


    I sanguinamenti uterini

    • Diagnosi:

      • Anamnesi

      • Visita ginecologica

      • Ecografia T.V

      • Isteroscopia + B.E


    Terapia

    TERAPIA

    EMOSTASI ORMONALE

    • Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE), 1cp 2-4 v\die.

    • Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni.

    • Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno.

    • Danazolo 200 mg\die per 3 mesi.

    • IUD al Progesterone.


    Terapia1

    TERAPIA

    EMOSTASI NON ORMONALE

    • Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die.

    • Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die.

    • Naprossene sodico.

    • GnRH-A 1fl ogni 28 giorni.

      SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON

      FERRO


    Chirurgia cochrane 2004

    CHIRURGIACochrane, 2004

    ABLAZIONE ENDOMETRIALE

    • Isteroscopica ( TCRE, Laser)

    • Non Isteroscopica (MEA, TBEA)

      ISTERECTOMIA


    Figo classificazione palm coein

    Polipo

    Adenomiosi

    Leiomioma

    Malignità e iperplasia

    Coagulopatia

    Ovulatoria disfunzione

    Endometriale

    Iatrogenico

    Non ancora classificato

    FIGO classificazione PALM-COEIN


    Polipi

    POLIPI

    • Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolare

    • Spesso asintomatici

    • Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni

    • Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica e/o operativa


    Adenomiosi

    Adenomiosi

    • Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio

    • Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali

    • Criteri diagnostici incerti


    Leiomioma

    Leiomioma

    • Sottomucosi: G0 G1 G3

    • Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali.


    Malignit e iperplasia

    Malignità e Iperplasia

    • Iperplasia ghiandolare

    • Iperplasia ghiandolare cistica

    • Iperplasia complessa

    • Iperplasia complessa atipica

    • Tumore endometriale


    Coagulopatia

    Coagulopatia

    • 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand)

    • Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronico


    Disfunzione ovulatoria

    Disfunzione Ovulatoria

    • Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo luteo

    • Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress,obesità,anoressia,attività fisica intensa.)


    Endometriale

    Endometriale

    • Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis)

    • Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometriale

    • Anomalie della risposta infiammatoria locale

    • Vasculogenesi endometriale aberrante


    Iatrogenico

    Iatrogenico

    • Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadici

    • Sistemi intrauterini inerti o medicati

    • Farmaci che interferiscono nel metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e fenotiazine)


    Non ancora classificati

    Non ancora classificati

    • Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia molecolare


    I sanguinamenti uterini

    Grazie

    per l’attenzione


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