SIRS, SEPSİS, ŞOK

1. SIRS, SEPSİS, ŞOK Prof. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2. Tanım • Şok • sistemik perfüzyon bozukluğu • hücresel hipoksi • organlardaki fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut bir klinik sendromdur.

3. ŞOK • TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme • Taşikardi • Takipne • Oligüri (idrar miktarı<20 mL/saat) • Metabolikasidoz • Bilinç bozukluğu

4. ŞOK 1-Hipovolemik 2-Kardiyojenik 3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…) 4-Ekstrakardiyak obstrüktif

5. Hipovolemik şok • Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama) • Gastrointestinal sıvı kayıp • Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül • Renal sıvı kaybı • Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik • Üçüncü boşluğa kayıp - Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit

6. Kardiyojenik şok • Miyokard • İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokardı deprese eden faktörler • Mekanik nedenler • Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar • Aritmiler • Ritm ve ileti bozuklukları

7. Ekstrakardiyak obstrüktif şok • Ekstrinsik damar basısı • Mediyasten tm • Toraks içi basıncının artması • Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks • Damar içi kan akımının engellenmesi • Pulmoner emboli, perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu

8. Distributive şok (kan dağılımında sorun) • SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili • SEPSİS • Pankreatit, travma, yanık • Anafilaktik • Nörojenik • Spinal travma • Toksik, farmakolojik • Vazodilatatörler, benzodiyazepinler • Endokrin • Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik

9. SEPSİS-tanımlar • Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir) 1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <36 2-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg 3-Nabız >90/dakika 4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10

10. SEPSİS-tanımlar • Sepsis • SIRS+infeksiyon • Ciddi sepsis • Sepsis+organ yetersizliği • Septik Şok • Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg) • Refrakter septik şok • Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)

11. SEPSİS-düşündüren bulgular • Genel • Ateş/hipotermi • taşikardi • Takipne • Açlıklanamayan hiperglisemi • Bilinç bozulması • İnflamasyon • lökositoz • lökopeni • CRP artışı • Prokalsitonin artışı • Perfüzyon bozukluğu • Laktik asit artışı • Deri perfüzyonunun bozulması • Organ bozukluğu • Hipotansiyon • Açıklanamayan hipoksemi • Akut oligüri • Koagülasyon bozukluğu • İleus • Hiperbilirübinemi • trombositopeni The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:256-263

12. Hipotansif hastaya yaklaşım • 1-Kalp debisi azalmış mı? • 2-Volüm yüklenmesi var mı? • 3-Uyumsuz bulgu var mı?

13. Hipotansif hastaya yaklaşım • 1-Kalp debisi azalmış mı? *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe *Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni -infeksiyon odağı -immünsupresyon -hepatik sorun *TANI

14. Hipotansif hastaya yaklaşım • 1-Kalp debisi azalmış mı? *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe *Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni -infeksiyon odağı -immünsupresyon -hepatik sorun *TANISEPTİK ŞOK

15. Hipotansif hastaya yaklaşım • 2- Volüm yüklenmesi var mı? *Başvuru -dispne, angina -kanama -dehidratasyon *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza -S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede kan *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓ -Eko -BUN/kreatinin↑ TANI

16. Hipotansif hastaya yaklaşım • 2- Volüm yüklenmesi var mı? *Başvuru -dispne, angina -kanama -dehidratasyon *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza -S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede kan *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓ -Eko -BUN/kreatinin↑ TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK ŞOK ŞOK

17. Hipotansif hastaya yaklaşım • 3-Uyumsuz bulgu var mı? -Kalp tamponadı -Akut pulmoner emboli -Sağ ventrikül infarktüsü -Anafilaksi -Spinal şok -Adrenal yetersizlik -Multipl etyoloji

18. Sepsisi taklit eden durumlar

19. İnfeksiyon odağının araştırılması

20. Şokta acil tedavi 1- Volüm tedavisi 2- Vazoaktif ilaç tedavisi 3- Nedene yönelik tedavi P=Q X R (Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)

21. Sıvı tedavisi-amaç Ortalama arter basıncını 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak

22. Sıvı tedavisi Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı 30 dakikada 30 mL/kg

23. Sıvı tedavisi KRİSTALLOİD • %0.9 NaCI ya da laktatlı ringer • 6-10 L/24 saat • %25’i damar içinde kalır. • Etki süresi 1-4 saat KOLLOİD • Albümin • 2-4 L/24 saat • 100 mL %25 albümin ile intravasküler volüm 1 saat sonra 500 mL artar. • Etki süresi 24 saat

24. Sıvı tedavisi SAFE (Saline versus Albümin Fluid Evaluation) study, N Eng J Med 2004:350;2247-2256.

25. KATAKOLAMİNLERİN ETKİLERİ

26. KATAKOLAMİNLERİN KAN BASINCI VE AKIMINA ETKİLERİ

27. Vazoaktif ilaçlar KARDİYAK PERİFERİK VASKÜLER Am Respir Crit Care Med 2011

28. Vazopressin • Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır. • Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.

29. Levosimendan • + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır) • Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar) • Antiiskemik

30. Doku perfüzyonunu bozan durumlar • Asidoz • Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı) • Anemi (Hgb>10g/dL olmalı) • Aritmi • Hipotermi, Hipertermi • Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg) • Bazı ilaçlar

31. Santral venöz kateter • Geniş vasküler yol sağlanması • Basınçların ölçülmesi • Parenteral beslenme • Bazı medikasyonların verilmesi • Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi

32. Kateterlerin takılması -Mutlak kontrendikasyon yok -Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur. -Trombosit> 50000/mL -PT ve PTT < laboratuvar normal değer aralığının orta değerinin 2 katı

33. Kateter yeri seçimi • Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. • Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.

34. Pulmoner arter kateteri • PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg) • Kalp debisini ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2) • Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75)

35. Santral venöz basınç ile ilgili kısıtlılıklar • Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir. • Pulmoner hipertansiyon • Sağ ventrikül yetersizliği • Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.

36. Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları • Amaca yönelik erken tedavi • Düşük doz steroid kullanımı • Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü • Düşük tidal volüm • Aktive protein C

37. O2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Kristalloid < 8mm Hg Santral ven basıncı Kolloid 8-12 mm Hg

38. O2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Kristalloid < 8mm Hg Santral ven basıncı Kolloid 8-12 mm Hg < 65 mm Hg Ortalama arter basıncı Vazoaktif ilaç >90 mm Hg 65-90 mm Hg

39. O2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Kristalloid < 8mm Hg Santral ven basıncı Kolloid 8-12 mm Hg < 65 mm Hg Ortalama arter basıncı Vazoaktif ilaç >90 mm Hg 65-90 mm Hg ≥%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar Mikst venöz O2 satürasyonu <%70 ≥%70

40. SEPSİS-sıvıtedavisi-transfüzyon • Hg 8-10 g/dL. • Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar • hemodinamisi stabil olmayanlar • aşırı taşikardi, • kalp yetmezliği, • altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları, • ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü, • laktik asidozun düzelmemesi

41. O2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Kristalloid < 8mm Hg Santral ven basıncı Kolloid 8-12 mm Hg < 65 mm Hg Ortalama arter basıncı Vazoaktif ilaç >90 mm Hg 65-90 mm Hg ≥%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar Mikst venöz O2 satürasyonu <%70 <%70 ≥%70 İnotrop

42. SEPSİS-sıvı tedavisi-vazopresör • Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır. • Doz arttırılması: maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır. • Doz azaltılması: ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.

43. O2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Kristalloid < 8mm Hg Santral ven basıncı Kolloid 8-12 mm Hg < 65 mm Hg Ortalama arter basıncı Vazoaktif ilaç >90 mm Hg 65-90 mm Hg ≥%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar Mikst venöz O2 satürasyonu <%70 <%70 ≥%70 İnotrop Amaca ulaşılması HAYIR

44. Plasma kortizol düzeyleri

45. SEPSİS-steroid • Refrakter septik şokta • 7 gün 300 mg hidrokortizon/ eşdeğeri(=60 mg metil prednisolon)

46. SEPSİS-mortalite N Eng J Med 2002;347:966-967

47. Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları • Amaca yönelik erken tedavi %16 • Düşük doz steroid kullanımı %10 • Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4 • Düşük tidal volüm %9 • Aktive protein C %6.1

48. Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları • Amaca yönelik erken tedavi %16 • Düşük doz steroid kullanımı %10 • Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4 • Düşük tidal volüm %9 • Aktive protein C %6.1

49. Şokta monitörizasyon • Arteryel kan basıncı monitörizasyonu • Santral venöz basıncın monitörizasyonu • PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu • İdrar miktarının monitörizasyonu • Pulse oksimetre

50. Sepsis-antibiyotik seçimi -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g) VE -Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg) VE/YA DA -Vankomisin (2x1g)