Sudden Cardiac Death

1. Sudden Cardiac Death Suhail Allaqaband, MD University of Wisconsin-Milwaukee Clinical Campus Sinai Samaritan Medical center

2. Внезапная смерть • ЧАСТОТА -- 400,000 - 500,000 ежегодных случаев в США. • Только 2 % - 15 % достигает больницы • 50% умирает до начала лечения • Высокий риск рецидива

3. Причина ВСС Перв. ФЖ 8% Torsades de Pointes 13% Брадикардия 17% ЖТ 62%

4. АРИТМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ • приблизительно в 80% случаев ЖТ предшествует увеличение частоты желудочковой эктопии • В 30% случаев, тахиаритмия началась с ЖЭС (R на T) • Асистолия – 10% • Приблизительно 75-80% пациентов не имеют никаких изменений ЭКГ или ферментов некроза после возвращения к жизни

5. Внесердечные причины Синдром внезапной смерти младенцев Утопление Синдром Пиквика ТЭЛА Индукция препаратами Обструкция дых. путей Неморфологические болезни сердца – электротравма, commotio cordis, “Brugada”s syndrome” Ишемия миокарда ИБС с ИМ Эмболия КА Коронариит Спазм КА Неишемическое заболевание сердца КМП ППС ВПС Синдром удлинённого QT Синдром WPW Полная АВ-блокада АДПЖ Миокардит Тампонада Разрыв миокарда Причины ВСС

6. Зависимость ВСС от пола и возраста Во время Фремингемского исследования ежегодный риск ВСС увеличился с возрастом (причём у мужчин гораздо выше, чем у женщин). (Am Heart J 1998; 136:205)

7. Клинические субстраты, связанные с ФЖ • Миокардиальная ишемия и инфаркт • Застойная сердечная недостаточность • Гипертрофия ЛЖ • Первичная электрическая болезнь • Синдром Бругада • Commotio cordis • Семейный анамнез • Хромосомная патология

8. ЗСН – предиктор риска ВС и общей смертности Во время 38 летнего Фрэмингемского исследования, наличие ХСН значительно повышало риск внезапной смерти и общую смертность и у мужчин и у женщин. *P < 0.001.

9. Risk of Sudden Death: Data from GISSI-2 Trial 1.00 1.00 0.98 0.98 p log-rank 0.002 0.96 0.96 0.94 0.94 Survival Survival 0.92 0.92 p log-rank 0.0001 0.90 0.90 0.88 0.88 Patients withoutLV Dysfunction A B 0.86 0.86 0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180 Days Days Patients withLV Dysfunction No PVBs1-10 PVBs/h> 10 PVBs/h

10. РЕЗУЛЬТАТ РЕАНИМАЦИИ • Если первоначальна асистолия, вероятность успешной реанимации низка, а если она возникла вне больницы - меньше 10% остаются в живых • Результат - намного лучше, если начальный ритм - устойчивая ЖТ (выживаемость от 65 до 70 %) • Приблизительно 25% пациентов с ФЖ остается в живых ; в большинства этих пациентов основной механизм - острый ИМ

11. СЛР, начатая первым свидетелемулучшает результат

12. Причины внутригоспитальной летальности • Причина смерти в больнице наиболее часто несердечна, обычно - аноксическая энцефалопатия или респираторные осложнения от длительной ИВЛ • Только 10% пациентов умирает от рецидивирующей аритмии, в то время как приблизительно 30% умирает от низкого сердечного выброса или кардиогенного шока

13. В дополнение к более позднему началу СЛР, имеется множество других факторов, которые связаны с плохим результатом СЛР Рак или болезнь Альцгеймера Более 2 хронических болезней в анамнезе Сердечная патология в анамнезе ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С РЕЗУЛЬТАТОМ РЕАНИМАЦИИ • Отсутствие любых признаков жизни • Сепсис • Начальный ритм - асистолия • Длительность СЛР > 5 минут • ОНМК с серьезным неврологическим дефицитом

14. ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС • Единственное эффективное мероприятие для завершения ФЖ - дефибрилляция, используя энергию от 200 до 400 J, осуществляемая трансторакально несинхронизированным разрядом • Начальный успех дефибрилляции зависит от продолжительности аритмии и быстроты дефибрилляции • Если ФЖ существовала в течение секунд или нескольких минут, вероятность успеха высока

15. ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС Внутривенный амиодарон • В исследовании ARREST (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias)рандомизированны 504 пациента с остановкой сердца вследствии ФЖ или ЖТ, у которых после трёх неэффективных шоков дефибрилляции прибегли к внутривенному введению амиодарона (300 mg) или placebo • Выживаемость к концу госпитализации было большим в группе амиодарона (44% против 35%) • Время начала лекарственной терапии стало независимым предиктором выживания в больнице • Более 50% выживших пациентов не имели неврологических осложнений

16. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Электролитные беспорядки • Любые обратимый метаболический дисбалланс должен быть идентифицирован и исправлен, особенно гипоК-емия и гипоMg-емия, которая может предрасполагать к желудочковым тахиаритмиям Антиаритмические препараты • Всякий раз, когда возможно, антиаритмические препараты должны быть отменены до любого диагностического исследования Использование наркотических препаратов (производных кокаина) может непосредственно вызывать аритмии или приводить к коронарному вазоспазму или ишемии Синдром удлинённого QT, который может быть приобретённым (реакция на препарат или электролитный дисбаланс) или унаследованным

17. ОЦЕНКА СЕРДЦА • Необходимо, чтобы пациент был подвергнут детальной экспертизе, чтобы установить природу и степень основной сердечной патологии • Функция ЛЖ и анатомия коронарного русла должна быть оценена, используя физикальную экспертизу, ЭХОКГ, зондирование и, если необходимо, миокардиальную биопсию • Так как глобальная дисфункция ЛЖ из-за миокардиального станнинга может присутствовать в результате остановки сердца, оценка функции ЛЖ должна быть выполнена по крайней мере через 48 часов после реанимации

18. ОЦЕНКА АРИТМИИ Консервативный подход • Предусматривает полную оценку аритмии, чтобы установить в основной тип, частоту и воспроизводимость спонтанной желудочковой эктопии и индуцируемость желудочковой тахиаритмии • Это требует использование ХМ в течение 48 часов, нагрузочного теста и инвазивного ЭФИ • У пациентов, которые перенесли ВС, вызванную мономорфной ЖТ, использование антиаритмических агентов может предотвратить индукцию устойчивой ЖТ. Данный подход может быть адекватным и эффективным • Для тех пациентов, которые имеют рецидивирующую аритмию, ICD могут рассматриваться как дополнительная или альтернативная терапия

19. ОЦЕНКА АРИТМИИ Агрессивный подход • Предусматривает ICD во всех случаях ВС, у которых возможность повторения на фоне терапии не может быть точно предсказана • Для любого риска (высокого, среднего или низкого) - один результат, так как повторение ФЖ смертельно • При использовании этого подхода диагностические тесты должны найти условия, которые не требуют имплантации ICD (например, эпизоды синусового ареста, быстрая АВУРТ, ФП при синдроме WPW, инфранодальная болезнь, вызывающая неустойчивую ПАВБ) • Эти и некоторые другие виды аритмии нужно лечить ЭКС, радиочастотной аблацией или другой терапией

20. АМИОДАРОН • Рандомизированные клинические испытания • CHF-STATNYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон не улучшал выживаемость • GESICANYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП - амиодарон снижал симертность

21. IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR • ICD известен как высокоэффективная терапия для пациентов, перенесших ВСС • Это устройство не предотвращает аритмию, но в то же время автоматически быстро её детектирует и устраняет • У пациентов с ICD отмечено уменьшение ожидаемой смертности от 1% к 5% в год • Однако, имеется все ещё существенная сердечная смертность (приблизительно 5-10% в год) в результате прогрессирующей ХСН

22. The Cardiac Arrest Survival in Hamburg (CASH trial ) • Немецкое проспективное рандомизированное исследование : ICD против антиаритмических препаратов • Пациенты были рандомизированы на группы с ICD или ААТ : метопролол, пропафенон, амиодарон • При 2-годичном анализе, частота ВСС была более низкой с ИКД, чем при приёме амиодарона или метопролола (0% против 8%) • Однако не имелось никакого различия в общей смертности при использовании ИКД, метопролола или амиодарона (12%)

23. The Canadian ICD Study (CIDS) • 659 пациентов с ЖТ, ФЖ или вторичными синкопэ были рандомизированы : амиодарон или ICD • После пятилетнего наблюдения общая смертность с ICD была меньше по сравнению с амиодароном (25% против 30%, p = 0.072)

24. AICD • Рандомизированное клиническое испытание • AVIDАмиодарон против ИКД. Показано снижение смертности в группе ИКД • Автоматические ICD показаны больным , перенесшим ФЖ или внезапную смерть • ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов

25. The Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator (AVID) trial • Включены пациенты, перенесшие ЖТ, ФЖ или вторичные синкопэ • Улучшение выживаемости отмечено у 507 пациентов с ICD по сравнению с 509 пациентами, получающими соталол или амиодарон • Неклассифицируемое выживание при ICD и при приёме препаратов были 89% против 82% в год, 82% против 75% в два года и 75% против 65% в три года • Общая стоимость лечения для ICD была 27 500 $, больше чем для медикаментозной терапии, стоимость дополнительного года выживания = 127.000 $