Cas clinique la guerre des boutons
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Cas clinique « la guerre des boutons ». Service de Réanimation Chirurgicale CHRU Trousseau TOURS. Journées de l’ARCO, Saint- Brieuc juin 2008. Présentation du patient. Mr A., 61 ans, postopératoire thoracotomie pour suspicion de médiastinite avec choc septique

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Cas clinique « la guerre des boutons »

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Presentation Transcript


Cas clinique la guerre des boutons

Cas clinique« la guerre des boutons »

Service de Réanimation Chirurgicale

CHRU Trousseau TOURS

Journées de l’ARCO, Saint- Brieuc juin 2008


Pr sentation du patient

Présentation du patient

  • Mr A., 61 ans, postopératoire thoracotomie pour suspicion de médiastinite avec choc septique

  • ATCD : Diabète type II insulino-requérant ( rétinopathie, AOMI, angor et stent IVA 2005) ; HTA ; dyslipidémie ; sd dépressif

  • Ttt : Metformine, Novonorm ; Amlor, Cardensiel, Triatec, AAP ; Lipanthyl ; Zoloft


Cas clinique la guerre des boutons

HDLM

  • Décembre 2007 Casablanca :

    • Angor effort : coronarographie, lésions tritronculaires

    • Transfert à Tours

  • 10/01/08 : triple pontage aorto- coronaire

  • 19/01/08 : écoulements purulents / sternotomie ; reprise chirurgicale / suspicion de médiastinite


Cas clinique la guerre des boutons

HDLM

  • Perop :

    • Bactério: Staph Epidermidis Méti R

    • Vanco et gent

    • ostéite et médiastinite ant

  • Apparition de paresthésies hémicorps droit et 2 mb sup :

    • IRM : lacune thalamique

    • Neurontin 300mg/ 8H


Cas clinique la guerre des boutons

HDLM

  • Hospitalisé en Mal. Infectieuses :

    • Écoulements / redons ; P. Aeruginosa

    • Tazocilline Vanco et Rifampicine

  • 11/02/08 :

    • Altération de le cs ; COMA

    • Transfert Réa Médicale

    • État de choc

  • 12/02/08 :

    • Bloc chir cardiaque, mini thoracotomie

    • Liq séreux et biopsies osseuses

    • Réa Chir. en postop immédiat


Ex clinique d entr e

Ex clinique d’entrée

  • Sédaté, intubé, ventilé

  • Fébrile 39°C

  • TA 92/ 61 ss drogues vasopressives

  • SpO2 100% FiO2 60%

  • Diurèse conservée

  • Ex cardio-pul normal

  • Éruption maculo-papuleuse diffuse avec desquamation fine


Ex compl mentaires

Ex complémentaires

  • IRA modérée

  • Acidose métabolique modérée

  • Cholestase minime

  • Hyperéosinophilie

  • Cliché thoracique normal

  • ECG : tachycardie sinusale


Attitude th rapeutique initiale

Attitude thérapeutique initiale

  • Sédation et VM

  • Maintien hémodynamique

  • ATB

  • AVIS DERMATOLOGIQUE :

    • Toxidermie médicamenteuse

    • DRESS SYNDROME

    • Arrêt des ttt incriminés : Neurontin et Vancomycine

    • Biopsies cutanées


Volution

Évolution

  • Élimination de causes infectieuses

  • Corticothérapie à fortes doses

  • Sevrage rapide des catécholamines

  • Réveil progressif du patient

  • Prsuite ATB Zivoxid et Rifampicine (6 semaines)

  • Biopsies cutanées fortement évocatrices de DRESS

  • Sortie du patient le 06/03/08


Dress syndrome

DRESS SYNDROME

  • Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, forme sévère de toxidermie médicamenteuse.

  • Atteintes cutanées polymorphes

  • Atteintes viscérales, 6- 10% décès

    • Foie, reins, neuro, pulmonaire, cardiaque, musculaire

  • Hyperéosinophilie ( >500.mm-3), hyperlymphocytose inconstante


Dress syndrome1

DRESS SYNDROME

  • Physiopathologie :

    • Expansion mono/oliclonale de lymphocytes T

    • Tropisme cutané

    • Lymphocytes T CD4 et CD8 sécréteurs de TNFα

    • Réactivation des virus EBV et HHV6


Dress syndrome2

DRESS SYNDROME

  • Évolution :

    • Souvent rapide à l’arrêt du médicament responsable

    • Parfois prolongée sur plusieurs semaines

    • Atteintes viscérales retardées par rapport à l’atteinte cutanée

  • Médicaments :

    • Anti-épileptiques (carbamazépine), sulfamides, minocycline, allopurinol, dapsone, glycopeptides


Dress syndrome3

DRESS SYNDROME

  • Traitement :

    • Arrêt du médicament incriminé

    • Corticothérapie : atteinte viscérale sévère

    • Immunoglobulines intra-veineuses : effet anti-TNFα, effet anti-viral

  • PHRC ; CHRU de Rouen ; efficacité Tégéline dans le DRESS.


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