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中货航安全信息报告宣贯 S afety Information Reporting

中货航安全信息报告宣贯 S afety Information Reporting. 前言 Preface. 3. 3. 3. 1. 2. 4. 5. 目 录 Table of Contents. 质量安全方针 Quality & Safety Guidelines. 质量安全政策（安全信息方面） Quality & Safety Policies （ safety information aspect ）. 报告方式 Report by. 航空不安全事件信息报告程序简表

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中货航安全信息报告宣贯 S afety Information Reporting

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Presentation Transcript

  1. 中货航安全信息报告宣贯 Safety Information Reporting

  2. 前言 Preface 3 3 3 1 2 4 5 目 录 Table of Contents 质量安全方针 Quality & Safety Guidelines 质量安全政策（安全信息方面） Quality & Safety Policies （safety information aspect） 报告方式 Report by 航空不安全事件信息报告程序简表 Aircraft Safety Related Occurrence Reporting Procedure

  3. 前言 为倡导公司“主动报告”的安全文化，建立公司安全信息管理机制，请您将运行过程中发生的不正常情况通过以下任意方式报告公司。感谢您对公司安全管理工作的支持。 Preface To advocate CKK’s safety culture featured in "voluntary report" and establish a safety information management mechanism, please report any abnormalities during operations through one of the following ways. Thank you for your support to company’s safety management.

  4. 质量安全方针 “航空安全第一，立足风险防范；综合治理为本，追求卓越品质。 Quality & Safety Guidelines Aviation Safety Foremost upon Risk Prevention，Integrated Development for being Outstanding.

  5. 质量安全政策（安全信息方面） 公司建立安全信息处理机制，承诺向政府、社会和公司员工及时报告和如实反映生产安全事故；鼓励员工报告安全问题，保证报告的员工不受到报复，并承诺为报告人保密；鼓励员工对公司生产运行和质量安全管理提出建议，对产生积极效果的，给予建议人必要的奖励；承诺对主动报告或自愿报告的员工免除或减轻责任。 Quality & Safety Policies (safety information aspect) The company has established a safety information management mechanism, making a promise to report accident to government, society and staff, encourage staff’s reporting safety issues with no reprisals and ensure its confidentiality, encourage staff’s safety suggestion to operation and management and reward those resultful, and making a promise to diminish or exonerate responsibility of those voluntary reporters.

  6. 报告方式 Report by 质量安全管理网：http://sms.ckair.com Report on line: http://sms.ckair.com 邮箱：ajb@ckair.com E-mail: ajb@ckair.com 传真：021-22365912 Fax: 021-22365912 运控中心值班电话：021-22333329 Operation Control Center Duty Tel: 021-22333329 安监部值班手机：13918117686 Safety＆Quality Supervision Division Duty Phone: 13918117686 安监部录音电话：021-22365999 （周一~周五8:30~17:00） Safety＆Quality Supervision Division Tel Recorder: 021-22365999 (Monday to Friday 8:30 ~ 17:00)

  7. 自愿报告处理原则 1）坚持与倡导“早报告、主动报告、真实报告”的原则。 2）自愿性：员工自愿报告完全是报告人主动的自愿行为，是信息可靠性的保证。 3）保密性：公司承诺对报告中涉及的个人识别信息保密（包括报告者姓名、日期、地点、涉及人员、涉及单位等可能识别出所涉及人员的身份和部门的信息）。 4）本程序所指自愿报告，以不损害报告人、其他相关人员和单位的声誉和利益为工作原则。如果信息数量和质量与保密性发生矛盾，应当服从保密性。 5）严禁任何部门及个人打击报复自愿报告人，对违反者将追究其责任并予以处罚。 6）原则上不接受无联系方式的自愿报告，匿名报告一律视为举报/投诉，按照《航空安全举报投诉处理程序》（CKSMP-5.8）处理。

  8. 自愿报告减免处罚和奖励 1）对于自愿报告的报告人报告自身不安全事件信息，公司按照《航空不安全事件主动报告减免处罚规定》（CKSMP-5.7）拟订减免处罚意见，经安全总监或者安监部部长批准后，对自愿报告报告人进行减免处罚。 2）自愿报告的报告人所提出的安全生产和管理的合理化意见与建议，将根据其价值，给予一定奖励，并且根据报告人的意愿通报表彰。

  9. 航空不安全事件信息报告程序简表Aircraft Safety Related Occurrence Reporting Procedure

  10. 强制报告案例分析

  11. 据统计，2012年以来，共发生21起超过规定时限要求迟报事件。详见下表：

  12. 案例1： 2012年5月31，公司B757/B2808飞机执行CK6624航班（杭州-深圳），在杭州起飞过程中，机组发现左发推力减小，出现琥珀色的“REV”闪亮，并伴有异常的声响，此时飞机速度已超过V1，机组执行中断起飞程序。

  13. 事件调查： 事发当日02:31中断起飞后，杭州塔台询问机组中断起飞的速度，副驾驶向机长进行了询问，机长回答报120-130，随后向塔台报告中断速度为120-130； 02：34副驾驶受机长委托通过电话向运控中心签派值班员报告：“CK6624/B2808飞机在杭州起飞突发故障，接近V1时中断起飞”； 下午14:47，机组成员共同编写此事件书面报告，并通过邮件报安监部：“5月31日,CK6624航班在杭州起飞滑跑过程中,左发反推非指令打开,并有琥珀色REV指示闪亮,左发推力明显下降,左发声音异常,飞机急剧左偏,保持方向困难,机组执行中断起飞,退出跑道后检查有“L ENG PRI CONT”信息。”

  14. 分析： 此案例中机组在报告的时限上完全满足公司规程要求，但在事件描述方面，机组在给杭州塔台、运控中心、安监部的报告中，隐瞒甚至谎报当时的真实中断速度。导致公司对此事件的性质判断上产生偏差，认为只是一起可能由于机械原因导致的其他不安全事件（中断速度未超过V1）。也对后续的调查带来被动。 根据东航严重差错标准5.1.2 （1）由于人为失误，造成飞机返航、备降或中断起飞（速度80海里以上）。此事件构成一起飞行严重差错（B类）。 根据公司的《质量安全事故、差错标准》5.27.15.4.8，机组谎报中断起飞的真实速度，构成一起公司综合质量管理严重差错，对责任人进行追加处罚。

  15. 案例2： 2012年6月22日B-2179飞机执行CK296（曼谷-浦东）航班，机组报告当飞行约1h33m时，飞行高度33000英尺，怀疑遭雷击。

  16. 事件调查： 6月22日晚9点，飞机着陆浦东，地面维修人员根据机组反映情况，按AMM05-53-01完成雷击初步检查，未见明显雷击点；同时发现右外侧升降舵有一放电刷弯曲。 6月23日6点18分维修人员根据AMM05-53-01，再次对飞机进行详细检查，未发现飞机外表面有雷击点，结果正常。根据AMM23-60-02更换弯曲放电刷，测试正常。 6月23日7点30分，MCC向运控报告，B-2179飞机机身下表面发现雷击点，雷击检查正常。 6月23日7点40分，运控中心通过质量安全管理网向安监部报告：0730MCC报告B2179飞机落地后检查，机身下表面有雷击点。经检查飞机正常。

  17. 分析： 此案例中MCC在对运控中心信息报送时，报告内容中包含“B-2179飞机机身下表面发现雷击点，雷击检查正常”，该信息与实际情况不一致，信息报送不准确。

  18. 案例3： 2012年6月29日MD11/B2177飞机执行CK248（大阪至浦东）航班，回港后检查发现右侧最内侧襟翼发现有多处雷击损伤。

  19. 事件调查： 6月29日3点39分，运控中心通过质量安全管理网向安监部报告：6月29日B2177飞机执行CK248（KIX-PVG）航班回港后检查发现右侧最内侧襟翼发现有雷击损伤，损伤处较多，比较严重的为一处铆钉脱落，量得深度32MM。2处表面击伤面积分别为长13MM宽10MM深2.5MM 和长7MM宽5MM深2.5MM 6月29日6点51分，运控中心利用手机平台向各单位通报事件信息：29日凌晨，B2177执行（大阪-浦东）CK248航班，回港后检查发现右侧最内侧襟翼发现有雷击损伤，损伤处较多，比较严重的为一处铆钉脱落，量得深度32MM，2处表面击伤面积分别为长13MM宽10MM深2.5MM 和长7MM宽5MM深2.5MM，目前32mm深的损伤处现确定为铆钉脱落，但金工无法完成在翼安装铆钉；另两处的损伤，机务本部已有维修方案，目前飞机损伤仍超标，现飞机已停场待修。

  20. 分析： 此案例中运控中心在传递雷击损伤情况信息时，发生信息传递错误，轻易的写成了损伤已超标（构成事故征候），与实际情况不一致，信息报送不准确，从而导致公司对此事件的等级上产生判断错误。

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