การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาและการเฝ้าระวังเหตุการณ์

1. การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาและการเฝ้าระวังเหตุการณ์การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาและการเฝ้าระวังเหตุการณ์ โดย นายชัยนันต์ บุตรกาล กลุ่มระบาดวิทยาและข่าวกรอง

2. การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา: (Epidemiologicalsurveillance) ดำเนินงานอย่างเป็นระบบ (Systematic) และต่อเนื่อง (ongoing) • การเก็บรวบรวมข้อมูล (Collection) • วิเคราะห์ (Analysis) • แปลผล (Interpretation) • การกระจายข้อมูลข่าวสาร (Dissemination) • เชื่อมโยงนำไปสู่การปฏิบัติ (Link to health practice) (CDC/2001) กระบวนการติดตาม สังเกต พินิจพิจารณา สม่ำเสมอ ต่อเนื่อง ถึงการเกิด การกระจาย Surveillance for action

3. ผลจากการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาผลจากการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา • ควบคุมการระบาดหรือแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า • การทบทวน/ปรับแผนการปฏิบัติงาน • การวางแผนปฏิบัติงาน • การกำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์ หรือทิศทางของงาน • มาตรการการป้องกันโรค

4. ประโยชน์จากการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประโยชน์จากการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา • สามารถคาดประมาณขนาดปัญหาหรือพยากรณ์การระบาดของโรค(Estimate or Forecasting magnitude of the problem) • ทราบลักษณะการกระจายของโรคตามภูมิศาสตร์(Determine geographic distribution of illness) • เห็นธรรมชาติของการเกิดโรค(Portray the natural history of a disease) • สามารถตรวจจับการระบาด/เห็นปัญหา(Detect epidemics/define a problem) • สามารถนำมาสร้างสมมติฐานการวิจัย กระตุ้นให้เกิดการศึกษาวิจัย (Generate hypotheses, stimulate research) • ประเมินมาตรการด้านการควบคุมโรค(Evaluate control measures) • ใช้ในการติดตามการเปลี่ยนแปลงของเชื้อ (Monitor changes in infectious agents) • ใช้ในการตรวจจับความเปลี่ยนแปลงของการปฏิบัติงานด้านสุขภาพ(Detect changes in health practices) • ช่วยในการวางแผน(Facilitate planning) (From: Overview of Public Health Surveillance, Epidemiology Program Office, US CDC)

5. องค์ประกอบของข้อมูลการเฝ้าระวังฯ 1. ข้อมูลการป่วย 2. ข้อมูลการตาย 3. ข้อมูลการชันสูตรโรค 4. ข้อมูลข่าวสารการระบาด 5. ข้อมูลการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย 6. ข้อมูลสอบสวนการระบาด 7. ข้อมูลการสำรวจทางระบาดวิทยา 8. ข้อมูลการศึกษารังโรคในสัตว์และการกระจายของแมลงนำโรค 9. ข้อมูลการใช้วัคซีน ซีรั่ม และยา 10. ข้อมูลประชากรและสิ่งแวดล้อม

6. จะวางระบบการเฝ้าระวังอะไร ต้องคำนึงถึงอะไรบ้าง? • ปัญหาด้านสุขภาพ/โรค มีความสำคัญทางด้านสาธารณสุขมากน้อยแค่ไหน (Public health importance of disease ?) • สามารถดำเนินกิจกรรมด้านสาธารณสุขได้ไหม (Can public health action be taken ?) • ข้อมูลที่เกี่ยวข้องต่างๆสามารถหาได้ง่ายไหม (Are relevant data easily available ?) • คุ้มค่า/มีประโยชน์ที่จะดำเนินการไหม (เงิน/งบประมาน ทรัพยากรด้านบุคคล) (Is it worth the effort (money, human resources) ?) (From : Principles of Disease Surveillance, WHO)

7. จะเฝ้าระวัง เมื่อไร? การจัดลำดับความสำคัญของโรคที่เฝ้าระวังในพื้นที่ (Priority diseases) 1. ผลกระทบต่อสุขภาพที่รุนแรง เช่น ป่วย, ตาย, พิการ 2. มีศักยภาพสูงในการแพร่ระบาด เช่นไข้เลือดออก, อหิวาต์, หัดฯ, คอตีบ 3. เป็นโรคเป้าหมายสำคัญระดับชาติ – นานาชาติ เช่น โรคที่เป็น ภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ(Public Health Emergency of International Concern - PHEIC) ตามที่กำหนดในกฎอนามัยระหว่างประเทศ (IHR) เช่น ฝีดาษ โปลีโอ ซาร์ส ไข้หวัดใหญ่ฯ 4. มีการดำเนินงานต่อเนื่องทันที เช่น ให้ภูมิคุ้มกัน, มาตรการควบคุมโรคโดยส่วนกลาง (Central level), ต้องรายงานระหว่างประเทศฯ

8. ประเภท/ชนิดของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประเภท/ชนิดของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา • เชิงรับ (passive surveillance) • เชิงรุก (active surveillance) • เฉพาะพื้นที่/กลุ่ม (sentinel surveillance) • ในชุมชน (Community surveillance) • กลุ่มอาการ (Syndromic surveillance)

9. ประเภท/ชนิดของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (ต่อ) การเฝ้าระวังเชิงรับโดยกำหนดผู้ให้บริการตามสถานบริการสาธารณสุขเมื่อพบโรคหรือปัญหาที่อยู่ในข่ายการเฝ้าระวัง ให้ทำการบันทึกข้อมูลตามบัตรรายงาน แล้วรวบรวมส่งต่อไปหน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามเครือข่ายการเฝ้าระวัง แบบนี้มักจะได้ข้อมูลไม่ครบถ้วน ผู้รับผิดชอบต้องคอยตรวจสอบคุณภาพของข้อมูลอย่างสม่ำเสมอ เช่น ระบบรายงาน506, 506/1(HIV), 506/2(Envocc) การเฝ้าระวังเชิงรุก โดยผู้ศึกษาหรือผู้รวบรวมข้อมูลเข้าไปติดตามค้นหาโรคหรือปัญหาที่ทำการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา เมื่อพบโรคหรือปัญหาที่ทำการเฝ้าระวัง ก็ทำการบันทึกเก็บข้อมูลทันที การเฝ้าระวังแบบนี้ได้ข้อมูลค่อนข้างครบถ้วนเช่น การเฝ้าระวังการระบาดของอหิวาตกโรคในชุมชน ทำให้ทราบปัญหารวดเร็ว ควบคุมคุณภาพข้อมูลได้ ได้ผลระยะสั้น พื้นที่ไม่กว้าง

10. ประเภท/ชนิดของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (ต่อ) Sentinel Surveillance • การเฝ้าระวังเหตุการณ์ทางสุขภาพ/โรค ที่มีความจำเพาะ • สถานที่ Sites • เหตุการณ์ Events • กลุ่ม Providers • พาหะ/สัตว์ Vectors/animals • เช่น • การสำรวจพฤติกรรมเสี่ยง HIV ในเด็ก ม.2 และ ม.5 • การเฝ้าระวังการบาดเจ็บรุนแรง (IS) • การเฝ้าระวังไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ไข้หวัดนก • เฝ้าระวังเฉพาะพื้นที่ให้รายงานโรคที่กำหนดขึ้น พื้นที่อาจเลือกให้กระจายทุกภาคและ • ประชากรกลุ่มเสี่ยงต่าง ๆ การเลือกไม่จำเป็นต้องสุ่มแต่เลือกตามปัญหาโรคที่กำหนด • ข้อมูลจึงเป็นเฉพาะพื้นที่ เชื้อถือได้ รวดเร็วสูง

11. ประเภท/ชนิดของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (ต่อ) การเฝ้าระวังในชุมชน เป็นการเฝ้าระวังที่บุคคลในชุมชนเป็นผู้ดำเนินการซึ่งการเฝ้าระวังแบบนี้จะมีประโยชน์มากในกรณีของการเกิดระบาด (outbreak)และนิยามผู้ป่วยตามกลุ่มอาการสามารถจะประยุกต์ใช้ได้ในการแจ้ง/รายงานจากเครือข่าย เช่น Event base เช่น อสม. ซึ่งอาจเป็นแบบเชิงรับ (รายงานผู้ป่วย) หรือแบบเชิงรุก (ค้นหาผู้ป่วย) ในชุมชนก็ได้ พบกลุ่มก้อนอุจจาระร่วงแจ้งรพ.สต.

12. การรายงานผู้ป่วยตามกลุ่มอาการSyndromic report * ประเภท/ชนิดของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (ต่อ) • การเฝ้าระวังที่มีการกำหนดนิยามผู้ที่ต้องเฝ้าระวังตามกลุ่มอาการไม่ใช่ตามชนิดของโรคในสถานพยาบาล เช่น - การเฝ้าระวังกลุ่มอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (ILI) - การเฝ้าระวังกลุ่มอาการกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก เฉียบพลัน (AFP)

13. โรคและกลุ่มอาการที่มีความสำคัญสูง ปี 2555 • ต้องแจ้งจังหวัด สคร. ภายใน 24 ชั่วโมง รวมถึงออกสอบสวนและควบคุมโรค โดยไม่ต้องรอผลทางห้องปฏิบัติการ 1. อหิวาตกโรค 9. บาดทะยักในเด็กแรกเกิด 2. โบทูลิซึม 10.ไข้กาฬหลังแอ่น 3. การระบาดของอาหารเป็นพิษ 11.ไข้สมองอักเสบและ JE 4. พิษสุนัขบ้า 12.ปอดอักเสบเฉียบพลันรุนแรง 5. ไข้เลือดออก 13.AEFIs 6. หัด 14.เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุจากการ 7. คอตีบ สงสัยโรคติดต่อร้ายแรง 8. AFP 15.เหตุการณ์ระบาดเป็นกลุ่มก้อน

14. หลักการทั่วไปของระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาหลักการทั่วไปของระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา Health Care System Public Health Authority การรายงาน เหตุการณ์ด้านสุขภาพ/โรค ข้อมูล (Data) วิเคราะห์และแปลผล (Analysis & Interpretation) ผลกระทบ Impact การตัดสินใจDecision (ป้อนกลับFeedback) การแทรกแซง/ดำเนินกิจกรรม Intervention ข่าวสาร (Information)

15. ตัวอย่างขั้นตอนการเฝ้าระวัง 506 1. การรวบรวมข้อมูล (Collection of data) 2. การเรียบเรียงข้อมูล (Consolidation of data) 3. การวิเคราะห์และแปลผล (Analysis and interpretation of data) 4. การกระจายข้อมูลข่าวสาร (Dissemination of information) ต้องดำเนินการให้ครบทุกขั้นตอน

16. การใช้บัตร รง.506ผู้ป่วยรวบรวมข้อมูล • ใช้รายงานผู้ป่วยหรือผู้ป่วยสงสัยด้วยโรคในข่ายเฝ้าระวัง (59 รหัสโรค) • บัตรรายงานผู้ป่วย 1 ใบ รายงาน 1 คน 1 โรค แต่มีบางกรณี ดังนี้ 1) ผู้ป่วย 1 คน ป่วย 2 โรค เช่น Diphtheria c R/O Malaria ให้เขียนโรค Diphtheria 1 ใบ และ Malaria อีก 1 ใบ 2) โรคหัดถ้ามีโรคอื่นร่วมด้วยให้รายงานเป็นโรคหัดที่มีโรคแทรก เช่น ให้เขียนโรค Measles c Complication (ระบุ) Diarrhea 1 ใบ 3) ในรายที่แพทย์เขียนการวินิจฉัยว่า R/O (Ruled out) 3.1)ถ้าโรคแรกต้องรายงานให้รายงานโรคแรกก่อนตามอาการที่เด่นกว่า เช่น Dx. DHF R/O Malaria ให้รายงาน DHF 1 ใบ ถ้า Lab.รพ.ยืนยันพบเชื้อมาลาเรีย เปลี่ยนรายงานเป็น Malaria พร้อมทั้งแก้ทะเบียนรับแจ้ง/แก้รายงาน506เป็นรายงาน507 3.2) ถ้าโรคแรกไม่ใช่โรคที่รายงานและโรคหลังต้องการรายงาน ต้องรายงานโรคหลัง เช่น URI R/O Pneumonia ให้รายงาน Pneumonia

17. การใช้บัตร รง.506ผู้ป่วยรวบรวมข้อมูล(ต่อ) • สถานบริการในพื้นที่ไหนพบผู้ป่วยโรคที่ต้องเฝ้าระวังสถานบริการนั้นจะต้องเป็นผู้รายงาน506 ตัวอย่าง นายคำ ศรีสุข อายุ 40ปี อาชีพครูในจังหวัดอุดรธานี ทัศนศึกษาเดินทางออกจากอุดรธานีกับนักเรียนเที่ยงคืนวันที่10 ธันวาคม 2556 ถึงโรงแรมในสระบุรี เช้าวันที่ 11 ธันวาคม 2556 จากนั้นไปเที่ยวที่อำเภอพระพุทธบาทและจ.ลพบุรี พักคืนวันที่ 12ธันวาคม 2556 ที่ลพบุรี แล้วเดินทางต่อจังหวัดกาญจนบุรีวันที่ 13 ธันวาคม 2556 ต่อมาในวันที่ 14 ธันวาคม 2556 นายคำ ศรีสุข เริ่มมีอาการถ่าย เป็นน้ำหลายครั้ง อาเจียน มีไข้ต่ำๆ ปวดศีรษะ เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา จ.กาญจนบุรีแพทย์ Dx Diarrhea ใครรายงาน???

18. บัตรเปลี่ยนแปลงรายงานผู้ป่วย (รง.507) • รง.507 เป็นบัตรการเปลี่ยนแปลงและหรือเพิ่มเติมข้อมูลต่าง ๆ หลังจากรับรง.506 แล้ว แก้ไขในโปรแกรม506 ในกรณีต่าง ๆ ดังนี้ 1. ผู้ป่วยที่รง.506 เสียชีวิต เปลี่ยนสถานภาพผู้ป่วยเป็นเสียชีวิต 2. ผู้ป่วยที่รง.506 วินิจฉัยโรคผิดหรือวินิจฉัยสุดท้าย เปลี่ยนวินิจฉัย 3. ผู้ป่วยที่รง.506 มีผลชันสูตร เพิ่มเติมข้อมูลผลชันสูตร 4. ผู้ป่วยที่รง.506 มีการแก้ไขข้อมูลในตัวแปรใด ๆ เช่น เพศ อายุ อาชีพ ต้องเปลี่ยนแปลงให้ถูกต้องตามที่ตรวจสอบยืนยันแล้ว

19. การรายงานการเฝ้าระวัง รง.506 • ระเบียนผู้ป่วยเฉพาะโรค (E.1) ทราบข้อมูลการเกิดโรคต่าง ๆ เป็นรายโรค • บันทึกผู้ป่วยประจำวัน (Daily record) เฝ้าระวังรายวันจำแนกตามสถานที่ในแต่ละเดือน ใช้ตรวจจับการระบาด • ระเบียนผู้ป่วยและเสียชีวิตจำแนกตามสถานที่รายเดือน เฉพาะโรค (E.2) ทราบข้อมูลลักษณะการกระจายของโรคตามพื้นที่ • ระเบียนผู้ป่วยและเสียชีวิตจำแนกเพศและกลุ่มอายุ เฉพาะโรค (E.3) ข้อมูลเป็นผลรวม(ม.ค – ธ.ค.) ทราบข้อมูลลักษณะการกระจายตามบุคคล

20. ขั้นตอนการเฝ้าระวังฯ E. 1 DR E. 2 E. 3 ตาราง กราฟ แผนภูมิ คำนวณ เปรียบเทียบ สรุป รายงาน รง.506 รง.507 1. รวบรวม 2. เรียบเรียง & นำเสนอ 3. วิเคราะห์/ 4. กระจายข้อมูล/ ข้อมูล แปลผล ใช้ประโยชน์ เฝ้าระวังฯ รายงานทันที สถิติ / ฐานข้อมูล แก้ไข/เพิ่มเติม

21. Zero report * • The reporting of ‘zero case’when no cases have been detected by the reporting unit. ” • ตัวอย่าง Zero report รง.506 • รายงานจาก รพ./รพ.สต. • รายงานทุกวันจันทร์,พุธ,ศุกร์ • ถ้าไม่มีผู้ป่วยก็ต้องรายงาน

22. การปรับปรุงCodeในโปรแกรมข้อมูล 506

23. การปรับปรุงCodeในโปรแกรมข้อมูล 506(ต่อ)

24. การปรับปรุงCodeในโปรแกรมข้อมูล 506(ต่อ)

25. การปรับปรุงCodeในโปรแกรมข้อมูล 506(ต่อ)

26. รายงานสถานการณ์การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยารายงานสถานการณ์การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา รายงานสถานการณ์เฝ้าระวังทางระบาดวิทยา • รายงานวิชาการทางระบาดวิทยาที่แสดงสถานการณ์และแนวโน้มของโรคที่เฝ้าระวังฯ รวมถึงอธิบายลักษณะทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนาที่จำเป็น • เป็นรายงานที่ • แสดงความปกติและผิดปกติของการเกิดโรคที่เฝ้าระวังฯ • แสดงรายละเอียดทางระบาดวิทยาของการเกิดโรค (บุคคล สถานที่ เวลา) • เสนอแนะมาตรการ /วิธีการแก้ไขปัญหา

27. รายงานสถานการณ์การเฝ้าระวังฯรายงานสถานการณ์การเฝ้าระวังฯ • รายงานสถานการณ์ฯ ประจำสัปดาห์(เช่น รง.โรคไข้เลือดออกประจำสัปดาห์) • รายงานสถานการณ์ฯ ประจำเดือน(เช่น รง.ประจำเดือน ของอำเภอ, จังหวัด, สำนักงานป้องกันควบคุมโรค) • รายงานสถานการณ์ฯ ประจำปี • รายงานเฉพาะกิจ (เมื่อมีการระบาดของโรค เช่น คอตีบ) • ข่าวสถานการณ์โรคสำหรับประชาชน กลุ่มเป้าหมาย ?

28. รายละเอียดทางระบาดวิทยาในรายงานรายละเอียดทางระบาดวิทยาในรายงาน • จัดอันดับ • เน้นความสำคัญ • แนวโน้ม • พื้นที่เสี่ยง • กลุ่มเสี่ยง • การป้องกันควบคุม • ขนาด • ความรุนแรง • เวลา • สถานที่ • บุคคล • อื่น ๆ • เชื้อ • แหล่งโรค ฯ

29. การนำเสนอข้อมูลในรายงานแต่ละประเภทการนำเสนอข้อมูลในรายงานแต่ละประเภท

30. การกระจายข้อมูลข่าวสาร(การเผยแพร่รายงานเฝ้าระวังฯประจำเดือน)การกระจายข้อมูลข่าวสาร(การเผยแพร่รายงานเฝ้าระวังฯประจำเดือน) 1. ในการประชุมประจำเดือนของหน่วยงานสาธารณสุขทุกแห่ง 2. ส่งให้กับหัวหน้าหน่วยงานสาธารณสุขทุกระดับ/ทุกแห่ง/ อปท. 3. ทาง Website 4. ทางประชาสัมพันธ์ / สื่อมวลชน

31. การเฝ้าระวังเหตุการณ์(Event-based surveillance) การเฝ้าระวังเหตุการณ์ หมายถึง การรับแจ้งเหตุการณ์ผิดปกติอย่างรวดเร็วโดยมีการจัดการที่เป็นระบบจากแหล่งข่าวหรือเครือข่ายต่างๆ เพื่อให้ได้ข่าวสารข้อมูลการเกิดโรคและภัยสุขภาพ จากแหล่งข่าวชนิดต่างๆ ทั้งที่เป็นทางการ และไม่เป็นทางการ และมีการตอบสนองที่รวดเร็ว ระบบเฝ้าระวังนี้ จะช่วยเสริมประสิทธิภาพการเฝ้าระวังโรคในระบบปกติ (Case-based หรือ Indicator-based surveillance) เช่น รง. 506 ซึ่งเป็นระบบมาตรฐานและรับข้อมูลจากสถานพยาบาลและหน่วยงานต่างๆอย่างเป็นทางการ

32. แล้วเหตุการณ์แบบไหนที่ต้องตรวจสอบข่าว กรองข่าว แยกข่าวมีมูล/ไม่มีมูลก่อนทำการสอบสวนโรค • แล้วใครมีบทบาทที่ต้องตรวจสอบข่าว

33. แนวทางการแจ้งข่าว • กลุ่มอาการผิดปกติของทางเดินอาหาร 1.ผู้ป่วยตั้งแต่2รายจากชุมชน/สถานที่เดียวกัน(เช่นโรงเรียน โรงงาน หมู่บ้าน) ภายใน 1 วัน 2.ผู้ป่วยที่เสียชีวิตหรือช็อค • กลุ่มอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ 1.ผู้ป่วยที่เสียชีวิต 2.ผู้ป่วยที่สงสัยไข้หวัดนกทุกราย 3.ผู้ป่วยที่มาจากชุมชน/สถานที่เดียวกันตั้งแต่2รายใน1สัปดาห์ • ไข้เลือดออก 1.ผู้ป่วยที่เสียชีวิต 2.ผู้ป่วยกลุ่มแรกของชุมชนในระยะเวลา 28วัน

34. แนวทางการแจ้งข่าว(ต่อ)แนวทางการแจ้งข่าว(ต่อ) • ไข้ออกผื่น 1.ผู้ป่วยที่เสียชีวิต 2.มีผู้ป่วยที่มาจากชุมชนเดียวกัน(เช่นโรงเรียน โรงงาน หมู่บ้าน) ตั้งแต่2รายใน2สัปดาห์ • ไข้และการรับรู้ตัวเปลี่ยนแปลง เช่น สับสน ชัก ซึม หมดสติ 1.ผู้ป่วยทุกราย ซึ่งอาจเป็นโรคติดต่อร้ายแรง เช่นไข้กาฬหลังแอ่น • โรคติดต่อระหว่างสัตว์สู่คน 1.ผู้ป่วยที่สงสัยโรคพิษสุนัขบ้าทุกราย 2.ผู้ป่วยที่สงสัยเลปโตสไปโรซีสที่มาจากหมู่บ้านเดียวกันตั้งแต่2 รายใน2สัปดาห์หรือหลังเกิดอุทกภัย

35. แนวทางการแจ้งข่าว(ต่อ)แนวทางการแจ้งข่าว(ต่อ) • อาการป่วยคล้ายๆกันหลายรายหรือเสียชีวิตเฉียบพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ 1.ผู้ที่เสียชีวิตทุกราย 2.ทุกเหตุการณ์ที่มีผู้ป่วยหลายรายมีอาการป่วยคล้ายคลึงกันเป็นจำนวนมากผิดปกติในชุมชน/โรงเรียน/ศูนย์เด็กเล็ก • เหตุการณ์ผิดปกติที่อาจมีผลเสียต่อสุขภาพ 1.ขึ้นกับความรุนแรงของเหตุการณ์ เช่น 1.1.สัตว์ป่วยตายพร้อมกันผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุในชุมชนเดียวกัน 1.2.การทิ้งกากสารเคมีที่เป็นพิษในชุมชน 1.3.โรงน้ำแข็งในชุมชนเกิดการรั่วของแอมโมเนีย

36. เหตุการณ์แรก

37. เหตุการณ์ที่สอง

38. เหตุการณ์ที่สาม

39. เหตุการณ์ที่สี่

40. เหตุการณ์ที่ห้า

41. เหตุการณ์ที่หก

42. หัวใจของความสำเร็จระบบเฝ้าระวังเหตุการณ์หัวใจของความสำเร็จระบบเฝ้าระวังเหตุการณ์ ทุกเหตุการณ์ที่ได้รับแจ้ง มีความหมาย ต้องตอบสนอง