Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull
Download
1 / 30

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør - PowerPoint PPT Presentation


  • 126 Views
  • Uploaded on

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør. Fagstab Menneskelige faktorer Sikkerhetsledelse Kvalitet Jus. Administrasjon. Luftfart Kåre Halvorsen Avdelingsdirektør 7 havariinspektører: Tor Nørstegård Edith Irgens Birger A. Bull Jon Sneltvedt

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør' - uriel


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript


Statens Havarikommisjon A. Bull

for Transport (SHT)

William Bertheussen

Direktør

Fagstab

Menneskelige faktorer

Sikkerhetsledelse

Kvalitet

Jus

Administrasjon

Luftfart

Kåre Halvorsen

Avdelingsdirektør

7 havariinspektører:

Tor Nørstegård

Edith Irgens

Birger A. Bull

Jon Sneltvedt

Inge Arnesen

Torbjørg Gåsland

Hans Herdahl

Jernbane

Kurt A. Olsen

Avdelingsdirektør

Vegtrafikk

Rolf Mellum

Avdelingsdirektør

Sjøfart

Dag S. Liseth

Avdelingsdirektør

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Shts lokaler lillestr m kjeller flyplass
SHTs A. Bull lokaler Lillestrøm, Kjeller flyplass

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Historikk
HISTORIKK A. Bull

  • Chicagokonvensjonen fra 1944 (luftfart).

  • Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) etablert med fast ansatte medarbeidere fra 1989. Påtalemyndigheten ble fra da av ikke lenger en del av havarikommisjonen.

  • Statens havarikommisjon for transport (SHT) dekker i dag av følgende transportsektorer:

    • Luftfart

    • Jernbane

    • Veitrafikk

    • Sjøfart

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Styrende dokumenter
STYRENDE DOKUMENTER A. Bull

  • ICAO Annex 13

  • EU-forordning 996/2010

  • Lov om luftfart

  • Forskrift om varsling og rapportering BSL A 1-3

  • Forskrift om undersøkelser BSL A 1-4

  • Instruks og tildelingsbrev gitt av Samferdselsdepartementet (SD)

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Form l
FORMÅL A. Bull

  • § 2 i forskriften: (om offentlige undersøkelser)

    ”Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten.

    Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar.”

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Fullstendige definisjoner og eksempler finnes i BSL A 1-3 A. Bull

Luftfartsulykke: (forenklet fremstilt)

  • Omkomne eller alvorlige personskader

  • Skade som nedsetter strukturens styrke eller fartøyets yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt nødvendiggjør større reparasjon eller utskifting av angjeldende del eller komponent (minus noen unntak)

    Alvorlig luftfartshendelse:

  • En luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det nesten inntrådte en luftfartsulykke

    Luftfartshendelse:

  • Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


(fatale) A. Bull

Luftfartsulykker

SHT

«Gråsone»

Alvorlige luftfartshendelser

«Gråsone»

LT

(ikke alvorlige) Luftfartshendelser

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Altinn A. Bull

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Saksgang ved unders kelser
SAKSGANG VED UNDERSØKELSER A. Bull

  • SHT har H24 telefonvakt på 63 89 63 20(Plikt til å varsle – BSL A 1-3)

  • Luftfartsavdelingen mottar ca. 70 innrapporteringer om ulykker og hendelser i året.

  • Etter en forundersøkelse avgjør SHT klassifisering og om saken blir gjenstand for undersøkelse eller henleggelse.

  • Rykker normalt ut på alle dødsulykker, antatt teknisk årsak(er) og andre ulykker av betydning.

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Saksgang ved unders kelser 2
SAKSGANG VED UNDERSØKELSER (2) A. Bull

  • Innhenter nødvendige opplysninger og foretar undersøkelser (berørte parter gis tilgang til å delta).

  • Skriver et rapportutkast som etter intern kvalitetssikring sendes på høring til berørte parter.

  • Mottatte eksternhøringskommentarer blir gjenstand for eventuelle nødvendige forandringer.

  • Rapporten offentliggjøres (anonymisert).

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Registrerte data
REGISTRERTE DATA A. Bull

  • Lydopptak og radardata lagret hos lufttrafikktjenesten

  • Vindmålere: Retning & styrke

  • Registrerte data i elektroniske komponenter (f.eks. GPS sporlogg, minnemoduler osv.)

  • Overvåkningskameraer

  • Spor på bakken, vrakdeler osv.

  • Taleregistrator / ferdskriver (CVR / FDR)

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Forklaringsplikt taushetsplikt
FORKLARINGSPLIKT A. BullTAUSHETSPLIKT

I henhold til Luftfartslovens § 12 – 16 har enhver på forlangende plikt til å gi undersøkelsesmyndigheter opplysninger (uavhengig av tausehetsplikt).

I henhold til Luftfartslovens § 12 – 19 er undersøkelsesmyndigheten pålagt taushetsplikt.

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Roller og motiver i forbindelse med en ulykke A. Bull

Havarikommisjonen

”Ren” (uavhengig og helhetlig) sikkerhets- undersøkelse

Tilsynsmyndighet/

Direktorat

Umiddelbare

reaksjoner/pålegg

Ansvarlige virksomheter og produsenter

Intern gransking og/eller umiddelbare reaksjoner

Media

Sensasjon, salg

og utpeke

”syndebukk”

og/eller ”helt”

Overlevende og pårørende/etterlatte

Årsak, ansvar/skyld

og straff

Forsikringsselskaper

Erstatningsoppgjør

Påtalemyndighet/politi

Strafferettslig ansvar/skyld

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Internasjonale forbindelser
INTERNASJONALE FORBINDELSER A. Bull

  • En ulykke/hendelse skal undersøkes av ”State ofOccurrence”. Det vil si at SHT undersøker luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser som skjer i Norge uansett nasjonalitet på luftfartøyet, operatør eller personell.

  • Havarikommisjonen arbeider ofte i nært sammen med utenlandske kommisjoner, luftfartsmyndigheter og produsenter av flymateriell.

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Sikkerhetstilr dinger
SIKKERHETSTILRÅDINGER A. Bull

  • SHTs eneste formelle virkemiddel er avgivelse av sikkerhetstilrådinger. Disse gis formelt via Samferdselsdepartementet (SD) og adresseres til aktuell aktør.

  • SD videresender tilrådingene til Luftfartstilsynet (LT) for tilsyn med at nødvendige tiltakblir vurdert iverksatt og at det gis tilbakemelding på status.

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Gjennomf re hovedunders kelse

Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid A. Bull

Gjennomføre hovedundersøkelse

Analyse-

metodikk:

STEP-analyse

Barriere- /årsaksanalyse

Beskrive

hendelses-

forløp

Identifisere

sikkerhets-

problemer

Kartlegge og beskrive

årsakskjeder/”root causes”

(Identifisere årsaksfaktorer)

Konkludere

årsaksfaktorer

Utforme

sikkerhets-

tilrådinger som

antas å gi størst

sikkerhetsgevinst

Prosess:

Rapport-

inndeling:

Faktiske

opplysninger

Kommisjonens analyse/vurderinger

Konklusjon

Sikkerhets-

tilrådinger

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Rapportinndeling
Rapportinndeling A. Bull

  • Hendelsesforløp (Hva skjedde?)

  • Analyse (Hvorfor skjedde ulykken og hva skal til for å hindre gjentakelse?)

  • Konklusjoner

  • Sikkerhetstilrådinger (for å hindre gjentakelse)

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull




Statistikk utarbeidet av LT A. Bull

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Statistikk utarbeidet av LT A. Bull

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Statistikk utarbeidet av LT A. Bull

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


S A. Bulltatistikk 2012 utarbeidet av LT

Jan: LN-LTP, Vans RV-4, Spikkestad 2012/03

Jun: LN-GDD, Duo Discuss, nord av Starmoen 2012/12

Jun: LN-BDG, Cessna 180 sjø, Brønnøysund 2012/11

Aug: D-EIYL, Cessna 172RG, Bjugn 2013/16

Aug: LN-LFL, Piper Archer, Trysil 2012/16

Aug: LN-GHO, GrobAstir, Starmoen 2013/21

Aug: LN-LJD, Piper Super Cub, Lier 2013/23

Sep: LN-TFM, Cessna 210, Rakkestad Pågående

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Ga ulykker 2013
GA-ulykker 2013 A. Bull

Apr: LN-BIN, Cessna 172, Nome 2013/15

Jun: LN-GCR, ASH26, Namsos Pågående

Jul: LN-HGN, AerodyneSearay, Klanten Pågående

Jul: LN-GPI, Pipistrel Sinus, Raufoss 2013/19

Aug: LN-RME, Evans EV, Geiteryggen Pågående

Sep: LN-ACL, Piper Cub, Skarnes Pågående

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


F atal 1x ulykke tynset 2010 med spitfire se bin
F A. Bullatal (1x) ulykkeTynset 2010 med Spitfire SE-BIN

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Fatal (3x) A. Bullulykke Bjugn august 2012 med C-172RG D-EIYL

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


Takk for oppmerksomheten
Takk for oppmerksomheten! A. Bull

Birger A. Bull [email protected] 63 89 63 22 www.aibn.no

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull


ad