ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
Download
1 / 59

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР - PowerPoint PPT Presentation


  • 233 Views
  • Uploaded on

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР. пациентов с абсцедирующей пневмонией и сопутствующими болезнями зависимости (алкоголизм, наркомания). Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР' - uriah


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА

КЛИНИЧЕСКИЙРАЗБОР

пациентов с абсцедирующей пневмонией и сопутствующими болезнями зависимости(алкоголизм, наркомания)

Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.

Научный руководитель к.м.н. Былова Н.А.


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Общая смертность от пневмонии

20 – 30 случаев на 100 тыс. в год *

Общая летальность от пневмонии –

до 5% **

Летальность от пневмонии больных,

страдающих алкоголизмом и наркоманией,

30 – 50% **

* Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.

Русский медицинский журнал,2001

** «Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией» Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.


ГРУППЫ БОЛЬНЫХ, ПОГИБШИХ ОТ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПНЕВМОНИИ (66 УМЕРШИХ)

«Анализ летальности от пневмонии по результатам

микробиологического исследования секционного материала.» Федосов Е. А и соавт, 2007 г.


В 2001 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ -2004 гг. у большинства больных с наркоманией регистрировались множественные абсцессы в легких

Из 55 умерших у 9 больных наркоманией и

4 хроническим алкоголизмом морфологически была подтверждена абсцедирующая пневмония

«Клинико-морфологические особенности вторичных

пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»

Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.


Пациент С., 38 лет ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Находился на лечении

с 23.02.09 по 24.03.09


Жалобы при поступлении ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

  • Боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, усиливающиеся при дыхании

  • Повышение t тела до 400 С

  • Кашель с мокротой желто-коричневого цвета, неприятного запаха. Количество мокроты около 100 мл

  • Слабость, недомогание, вялость, потливость, ломоту в мышцах, суставах, головную боль


Госпитализация ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Обращение в

поликлинику

Изменение

мокроты

Анамнез заболевания

пациента С., 38 лет

Само-

лечение

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Кашель с мокро-той

39.6 С

Т тела

37.5 С

36.6 С

01.02

20.02

10.02

23.02

23.01

22.02


Анамнез ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ жизни

  • Куритоколо 20 лет по 20 – 30 сигарет в день

  • Несколько раз в неделю принимает алкоголь (водку) по 300 – 500 мл

  • Эпидемиологический анамнез: в течение нескольких лет находился в непосредственном контакте с больными туберкулезом в местах лишения свободы. Каждые 6 месяцев проходил медицинское обследование и с профилактической целью назначались противотуберкулезные препараты

  • Аллергологический анамнез не отягощен


Данные осмотра при поступлении ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

  • Сознание ясное

  • Состояние тяжелое

  • t тела - 39.5 0С

  • Кожные покровы землистого оттенка, влажные. Диффузный цианоз


Правое легкое: ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого

ЧДД – 24 в минуту

Левое легкое:

Дыхание до середины лопатки жесткое. Ниже – ослабление

В области VII ребра по лопаточной линии – амфорическое дыхание.

Там же выслушиваются влажные звучные хрипы

Система органов дыхания

АУСКУЛЬТАЦИЯ


Правое легкое: ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Ясный легочный звук над всей поверхностью легкого

Левое легкое:

Нижесередины лопатки – притупление перкуторного звука

В области VII ребра по лопаточной линии – тимпанический перкуторный звук

Система органов дыхания

ПЕРКУССИЯ


Сердечно-сосудистая система ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

  • Перкуторно границы сердца в не изменены

  • Тоны сердца ясные, ритмичные

  • АД=120/80 мм рт. ст. на обеих руках

  • ЧСС – 120 в минуту

  • Пульс 120 в минуту, ритмичный, частый

    Дефицита пульса нет


Система органов ЖКТ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

  • Живот мягкий, безболезненный

  • Симптомов раздражения брюшины нет

  • Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 5 см. Край печени плотноэластической консистенции, безболезненный

    Размеры по Курлову: 14-12-11 см

  • Селезенка не пальпируется


Система органов мочеотделения ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

  • Мочеиспускание свободное

  • Дизурических явлений нет

  • Почки не пальпируются

  • Симптом поколачивания отрицательный


Рентгенография органов грудной клетки при поступлении


ЭКГ при поступлении клетки при поступлении

  • Синусовая тахикардия

  • ЧСС = 120

  • ЭОС вертикальная




ДИАГНОЗ не проводился

  • Основной:

    Левосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония тяжелого течения

  • Осложнение:

    Абсцесс в нижней доле левого легкого Дыхательная недостаточность II-III степени

  • Фоновое заболевание:

    Хронический бронхит курильщика


Лечение пациента С., 38 лет не проводился

Рентгенография

ОГК

Цефтриаксон

1.0 * 2 р/день в/м

Ципрофлоксацин

100 мл в/в кап

23.02 – 4.03


3 03 09
Рентгенография органов грудной клетки от 3.03.09

По сравнению со снимками от 22.02.09 остается округлая полость в 6 сегменте левого легкого прежних размеров с жидкостью в ней, занимающей ~ ¾ объема полости

Инфильтрация легочной ткани вокруг полости уменьшалась

Сохраняется уплотнение нижнедолевой плевры


Лечение пациента С., 38 лет клетки от 3.03.09

Торакальный

хирург

рентгенография ОГК

ФБС

рентгенография ОГК

5.03

10.03

Цефтриаксон

1.0 * 2 р/день в/м

Ципрофлоксацин

100 мл в/в кап

  • Мукалтин

  • Эритромицин 0.2 г

  • 3 р/день в/в струйно

23.02 – 4.03

5.03 – 14.03


13 03 09
Рентгенография органов грудной клетки от 13.03.09

По сравнению со снимком от 3.03.09 размеры абсцесса в нижней доле уменьшились (диаметр 4 см), однако уровня жидкости в нем не отмечается. Затемнение имеет однородную структуру, контуры ровные.

Заключение:Абсцесс нижней доли левого легкого уменьшается в размерах, но с отсутствует дренажная функция. Остаточные явление левосторонней плевропневмонии


Лечение пациента С., 38 лет клетки от 13.03.09

Торакальный

хирург повторно

Анализ мокроты

рентгенографияОГК

Торакальный

хирург

рентгенография ОГК

рентгенография ОГК

ФБС

22.03

18.03

5.03

10.03

Цефтриаксон

1.0 * 2 р/день в/м

Ципрофлоксацин

100 мл в/в кап

Амикацин 500 мг

2 р/день

Цефотаксим 1.0

2 р/день в/м

  • Мукалтин

  • Эритромицин 0.2 г

  • 3 р/день в/в струйно

23.02 – 4.03

5.03 – 14.03

15.03 – 24.03


22 03 09
Анализ мокроты от 22.03.09 клетки от 13.03.09

  • Цвет – серый

  • Характер – слизисто-гнойная

  • Консистенция – жидкая

  • Микро:

    • эпителий – небольшое количество

    • лейкоциты покрывают все поле зрения

    • эозинофилы: 2 – 3

    • микобактерии не обнаружены

    • кристаллы Шарко-Лейдена – большое количество

  • Мокрота на посев – роста нет


23 03 09
Рентгенография органов грудной клетки от 23.03.09

По сравнению со снимком по 13.03.09 плевральные спайки рассосались. Абсцесс значительно уменьшился в размере

(диаметр до 2.5 см),

в нем появились участки просветления


24.03.09 больной был выписан из стационара за нарушение режима

(прием алкоголя)


Пациент А., 30 лет стационара за нарушение режима

Находился на лечении

с 13.09.09 по 18.09.09


Жалобы при поступлении стационара за нарушение режима

  • Боль в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, изменении положения тела, кашле

  • Кашельс отхождением большого количества зловонной мокроты коричнево-зеленого цвета объемом около 250 мл в сутки

  • Общую слабость, потливость, ознобы

  • Повышение t тела до 39оС


госпитализация стационара за нарушение режима

Анамнез заболевания

пациента А., 30 лет

Инъекция

опиоидов

Боль в

грудной

клетке

Кашель с

мокротой

Эффект от

самолечения

39.4 С

36.6 С

7.09

8.09

9.09

10.09

12.09

13.09

11.09


Анамнез жизни стационара за нарушение режима

пациента А., 30 лет

Тромбофлебит

vena saphena magna

(2003 год)

Хрон вирусный

гепатит С

(2007 год)

Опиоидная

наркомания

Курение по 1.5 – 2 пачки сигарет в день

30 лет

20 лет

25 лет

15 лет


Данные осмотра при поступлении стационара за нарушение режима

  • Сознание ясное

  • Состояние тяжелое

  • Кожные покровы землистого цвета, горячие на ощупь, повышенной влажности. Диффузный цианоз

  • t тела – 39.4оС

  • Язык влажный, обложен белым налетом


Левое легкое стационара за нарушение режима

Ясный легочный звук над всей поверхностью легкого

Правое легкое

Притупление перкуторного звука от середины лопатки

Система органов дыхания

ЧДД = 24 в минуту

ПЕРКУССИЯ


Левое легкое: стационара за нарушение режима

Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого

Хрипов в легких нет

Правое легкое:

Дыхание жесткое до угла лопатки.

Ниже угла лопатки дыхание не поводится

Система органов дыхания

АУСКУЛЬТАЦИЯ


Сердечно-сосудистая система стационара за нарушение режима

ГРАНИЦЫСЕРДЦА:

  • Правая – на 1 смвправо от правого края грудины

  • Левая – по левой среднеключичной линии

  • Верхняя – на уровне III ребра


Сердечно-сосудистая система стационара за нарушение режима

АУСКУЛЬТАЦИЯ

  • Ритм правильный

  • Ослабление I тона на верхушке

  • Шумов в сердце нет

  • АД = 120/70 мм рт. ст. на обеих руках

  • ЧСС – 110 в минуту

  • Пульс – 110 в минуту, хорошего наполнения Дефицита пульса нет

  • Отмечается пульсация яремных вен


Желудочно-кишечный тракт стационара за нарушение режима

  • Живот мягкий, безболезненный

  • Симптомов раздражения брюшины нет

  • Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Край печени плотноэластической консистенции, безболезненный

  • Селезенка не пальпируется


Система органов мочевыведения стационара за нарушение режима

  • Мочеиспускание свободное, учащенное, безболезненное

  • Почки не пальпируются

  • Симптом поколачивания отрицательный


Рентгенография органов грудной клетки при поступлении

Нижняя доля правого легкого деформирована плотными образованиями округлой формы, нижнедолевой бронх сужен; просвет верхнедолевого бронха в норме. Правый корень малоструктурен, тяжист. Синусы и диафрагма четкие. Тень средостенья и аорты не изменена.

Заключение:

Дифференциальный диагноз между:

  • Абсцедирующая пневмония

  • Туберкулез, сформированная каверна


13 09 09
ЭКГ от 13.09.09 клетки при поступлении

  • Синусовая тахикардия

  • ЭОС нормальная

  • ЧСС – 108 в минуту


13 09 091
ЭХО-КГ от 13.09.09 клетки при поступлении

Заключение: диастолическая дисфункция


Общий анализ крови клетки при поступлении


Биохимический анализ крови клетки при поступлении


13 09 092
Общий анализ мочи от 13.09.09 клетки при поступлении


14 09 09
Общий анализ мокроты от 14.09.09 клетки при поступлении

  • Мокрота кровянистая, слизисто-гнойного характера, полужидкой консистенции

  • Эпителий – небольшое количество

  • Лейкоциты – покрывают все поле зрения

  • Эритроциты – 30-40 в поле зрения

  • Грибы – 300 в поле зрения


Бактериологическое исследование мокроты и результаты чувствительности к антибиотикам

  • Высеяно: streptococcus Pneumonia

  • Чувствителен к Пефлоксацину, Цефтазидиму

  • Устойчив к Амикацину, Гентамицину, Амоксиклаву


ДИАГНОЗ исследование мокроты и результаты чувствительности к антибиотикам

  • Основной:

    Внебольничная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония тяжелого течения

  • Осложнения:

    Абсцесс в нижней доле правого легкого

    Дыхательная недостаточность II степени

  • Сопутствующее заболевание:

    Хронический вирусный гепатит С

    Опиоидная наркомания


Лечение исследование мокроты и результаты чувствительности к антибиотикам

пациента А., 30 лет

Рентгенография

ОГК

Офлоксацин по 100 мл 2 р/день в/в

Бромгексин 20 мг

по 2 табл. 3 р/день

Sol. Glucosae 5% - 200 мл в/в капельно

Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 200 мл в/в капельно

Диклофенак 3 мл в/м

17.09

18.09

13.09

14.09

15.09

16.09


Температурная кривая исследование мокроты и результаты чувствительности к антибиотикам


17 09 09
Рентгенография органов грудной клетки от 17.09.09

  • По сравнению со снимком от 13.09.09 сформировалась округлая полость в нижней доле правого легкого больших размеров (~ 8–10 см) с толстыми стенками. Четкого горизонтального уровня в ней не определяется (опорожнившийся абсцесс?)

  • Заключение:

    Рентген-картина абсцесса нижней доли правого легкого с удовлетворительной дренажной функцией


18 09 09
УЗИ клетки от 17.09.09органов брюшной полости от 18.09.09

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  • Гепатоспленомегалия

    Печень: правая доля – 13.4 см

    левая доля 9.8 см

    Селезенка: 12.8*7.2 см

  • Плевральный выпот справа

    (незначительное количество в правой плевральной полости)


18.09.09 пациент был выписан из стационара по собственному желанию

20.09.09 пациент скончался дома


Одной из важных причин тяжелого течения и летальных исходов пневмонии у пациентов с зависимостью следует считать позднюю госпитализацию, а так же продолжающийся прием алкоголя и наркотиков

«Клинико-морфологические особенности вторичных

пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»

Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.


Спасибо течения и летальных исходов пневмонии у пациентов с зависимостью следует считать позднюю госпитализацию, за внимание!


Вопросы: течения и летальных исходов пневмонии у пациентов с зависимостью следует считать позднюю госпитализацию,

Какова современная тактика лечения пневмонии?

Какова современная тактика ведения пациентов с абсцедирующей пневмонией?

Оцените терапию, назначенную пациентам


ad