slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 59

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР - PowerPoint PPT Presentation


  • 233 Views
  • Uploaded on

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР. пациентов с абсцедирующей пневмонией и сопутствующими болезнями зависимости (алкоголизм, наркомания). Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР' - uriah


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА

КЛИНИЧЕСКИЙРАЗБОР

пациентов с абсцедирующей пневмонией и сопутствующими болезнями зависимости(алкоголизм, наркомания)

Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.

Научный руководитель к.м.н. Былова Н.А.

slide2
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Общая смертность от пневмонии

20 – 30 случаев на 100 тыс. в год *

Общая летальность от пневмонии –

до 5% **

Летальность от пневмонии больных,

страдающих алкоголизмом и наркоманией,

30 – 50% **

* Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.

Русский медицинский журнал,2001

** «Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией» Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.

slide3
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ, ПОГИБШИХ ОТ ПНЕВМОНИИ (66 УМЕРШИХ)

«Анализ летальности от пневмонии по результатам

микробиологического исследования секционного материала.» Федосов Е. А и соавт, 2007 г.

slide4
В 2001-2004 гг. у большинства больных с наркоманией регистрировались множественные абсцессы в легких

Из 55 умерших у 9 больных наркоманией и

4 хроническим алкоголизмом морфологически была подтверждена абсцедирующая пневмония

«Клинико-морфологические особенности вторичных

пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»

Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.

slide5

Пациент С., 38 лет

Находился на лечении

с 23.02.09 по 24.03.09

slide6
Жалобы при поступлении
  • Боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, усиливающиеся при дыхании
  • Повышение t тела до 400 С
  • Кашель с мокротой желто-коричневого цвета, неприятного запаха. Количество мокроты около 100 мл
  • Слабость, недомогание, вялость, потливость, ломоту в мышцах, суставах, головную боль
slide7

Госпитализация

Обращение в

поликлинику

Изменение

мокроты

Анамнез заболевания

пациента С., 38 лет

Само-

лечение

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Кашель с мокро-той

39.6 С

Т тела

37.5 С

36.6 С

01.02

20.02

10.02

23.02

23.01

22.02

slide8
Анамнезжизни
  • Куритоколо 20 лет по 20 – 30 сигарет в день
  • Несколько раз в неделю принимает алкоголь (водку) по 300 – 500 мл
  • Эпидемиологический анамнез: в течение нескольких лет находился в непосредственном контакте с больными туберкулезом в местах лишения свободы. Каждые 6 месяцев проходил медицинское обследование и с профилактической целью назначались противотуберкулезные препараты
  • Аллергологический анамнез не отягощен
slide9
Данные осмотра при поступлении
  • Сознание ясное
  • Состояние тяжелое
  • t тела - 39.5 0С
  • Кожные покровы землистого оттенка, влажные. Диффузный цианоз
slide10
Правое легкое:

Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого

ЧДД – 24 в минуту

Левое легкое:

Дыхание до середины лопатки жесткое. Ниже – ослабление

В области VII ребра по лопаточной линии – амфорическое дыхание.

Там же выслушиваются влажные звучные хрипы

Система органов дыхания

АУСКУЛЬТАЦИЯ

slide11
Правое легкое:

Ясный легочный звук над всей поверхностью легкого

Левое легкое:

Нижесередины лопатки – притупление перкуторного звука

В области VII ребра по лопаточной линии – тимпанический перкуторный звук

Система органов дыхания

ПЕРКУССИЯ

slide12
Сердечно-сосудистая система
  • Перкуторно границы сердца в не изменены
  • Тоны сердца ясные, ритмичные
  • АД=120/80 мм рт. ст. на обеих руках
  • ЧСС – 120 в минуту
  • Пульс 120 в минуту, ритмичный, частый

Дефицита пульса нет

slide13
Система органов ЖКТ
  • Живот мягкий, безболезненный
  • Симптомов раздражения брюшины нет
  • Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 5 см. Край печени плотноэластической консистенции, безболезненный

Размеры по Курлову: 14-12-11 см

  • Селезенка не пальпируется
slide14
Система органов мочеотделения
  • Мочеиспускание свободное
  • Дизурических явлений нет
  • Почки не пальпируются
  • Симптом поколачивания отрицательный
slide15
Рентгенография органов грудной клетки при поступлении
slide17
ЭКГ при поступлении
  • Синусовая тахикардия
  • ЧСС = 120
  • ЭОС вертикальная
slide20
ДИАГНОЗ
  • Основной:

Левосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония тяжелого течения

  • Осложнение:

Абсцесс в нижней доле левого легкого Дыхательная недостаточность II-III степени

  • Фоновое заболевание:

Хронический бронхит курильщика

slide21

Лечение пациента С., 38 лет

Рентгенография

ОГК

Цефтриаксон

1.0 * 2 р/день в/м

Ципрофлоксацин

100 мл в/в кап

23.02 – 4.03

3 03 09
Рентгенография органов грудной клетки от 3.03.09

По сравнению со снимками от 22.02.09 остается округлая полость в 6 сегменте левого легкого прежних размеров с жидкостью в ней, занимающей ~ ¾ объема полости

Инфильтрация легочной ткани вокруг полости уменьшалась

Сохраняется уплотнение нижнедолевой плевры

slide24

Лечение пациента С., 38 лет

Торакальный

хирург

рентгенография ОГК

ФБС

рентгенография ОГК

5.03

10.03

Цефтриаксон

1.0 * 2 р/день в/м

Ципрофлоксацин

100 мл в/в кап

  • Мукалтин
  • Эритромицин 0.2 г
  • 3 р/день в/в струйно

23.02 – 4.03

5.03 – 14.03

13 03 09
Рентгенография органов грудной клетки от 13.03.09

По сравнению со снимком от 3.03.09 размеры абсцесса в нижней доле уменьшились (диаметр 4 см), однако уровня жидкости в нем не отмечается. Затемнение имеет однородную структуру, контуры ровные.

Заключение:Абсцесс нижней доли левого легкого уменьшается в размерах, но с отсутствует дренажная функция. Остаточные явление левосторонней плевропневмонии

slide27

Лечение пациента С., 38 лет

Торакальный

хирург повторно

Анализ мокроты

рентгенографияОГК

Торакальный

хирург

рентгенография ОГК

рентгенография ОГК

ФБС

22.03

18.03

5.03

10.03

Цефтриаксон

1.0 * 2 р/день в/м

Ципрофлоксацин

100 мл в/в кап

Амикацин 500 мг

2 р/день

Цефотаксим 1.0

2 р/день в/м

  • Мукалтин
  • Эритромицин 0.2 г
  • 3 р/день в/в струйно

23.02 – 4.03

5.03 – 14.03

15.03 – 24.03

22 03 09
Анализ мокроты от 22.03.09
  • Цвет – серый
  • Характер – слизисто-гнойная
  • Консистенция – жидкая
  • Микро:
    • эпителий – небольшое количество
    • лейкоциты покрывают все поле зрения
    • эозинофилы: 2 – 3
    • микобактерии не обнаружены
    • кристаллы Шарко-Лейдена – большое количество
  • Мокрота на посев – роста нет
23 03 09
Рентгенография органов грудной клетки от 23.03.09

По сравнению со снимком по 13.03.09 плевральные спайки рассосались. Абсцесс значительно уменьшился в размере

(диаметр до 2.5 см),

в нем появились участки просветления

slide31
24.03.09 больной был выписан из стационара за нарушение режима

(прием алкоголя)

slide32

Пациент А., 30 лет

Находился на лечении

с 13.09.09 по 18.09.09

slide33
Жалобы при поступлении
  • Боль в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, изменении положения тела, кашле
  • Кашельс отхождением большого количества зловонной мокроты коричнево-зеленого цвета объемом около 250 мл в сутки
  • Общую слабость, потливость, ознобы
  • Повышение t тела до 39оС
slide34

госпитализация

Анамнез заболевания

пациента А., 30 лет

Инъекция

опиоидов

Боль в

грудной

клетке

Кашель с

мокротой

Эффект от

самолечения

39.4 С

36.6 С

7.09

8.09

9.09

10.09

12.09

13.09

11.09

slide35

Анамнез жизни

пациента А., 30 лет

Тромбофлебит

vena saphena magna

(2003 год)

Хрон вирусный

гепатит С

(2007 год)

Опиоидная

наркомания

Курение по 1.5 – 2 пачки сигарет в день

30 лет

20 лет

25 лет

15 лет

slide36
Данные осмотра при поступлении
  • Сознание ясное
  • Состояние тяжелое
  • Кожные покровы землистого цвета, горячие на ощупь, повышенной влажности. Диффузный цианоз
  • t тела – 39.4оС
  • Язык влажный, обложен белым налетом
slide37
Левое легкое

Ясный легочный звук над всей поверхностью легкого

Правое легкое

Притупление перкуторного звука от середины лопатки

Система органов дыхания

ЧДД = 24 в минуту

ПЕРКУССИЯ

slide38
Левое легкое:

Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого

Хрипов в легких нет

Правое легкое:

Дыхание жесткое до угла лопатки.

Ниже угла лопатки дыхание не поводится

Система органов дыхания

АУСКУЛЬТАЦИЯ

slide39
Сердечно-сосудистая система

ГРАНИЦЫСЕРДЦА:

  • Правая – на 1 смвправо от правого края грудины
  • Левая – по левой среднеключичной линии
  • Верхняя – на уровне III ребра
slide40
Сердечно-сосудистая система

АУСКУЛЬТАЦИЯ

  • Ритм правильный
  • Ослабление I тона на верхушке
  • Шумов в сердце нет
  • АД = 120/70 мм рт. ст. на обеих руках
  • ЧСС – 110 в минуту
  • Пульс – 110 в минуту, хорошего наполнения Дефицита пульса нет
  • Отмечается пульсация яремных вен
slide41
Желудочно-кишечный тракт
  • Живот мягкий, безболезненный
  • Симптомов раздражения брюшины нет
  • Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Край печени плотноэластической консистенции, безболезненный
  • Селезенка не пальпируется
slide42
Система органов мочевыведения
  • Мочеиспускание свободное, учащенное, безболезненное
  • Почки не пальпируются
  • Симптом поколачивания отрицательный
slide43
Рентгенография органов грудной клетки при поступлении

Нижняя доля правого легкого деформирована плотными образованиями округлой формы, нижнедолевой бронх сужен; просвет верхнедолевого бронха в норме. Правый корень малоструктурен, тяжист. Синусы и диафрагма четкие. Тень средостенья и аорты не изменена.

Заключение:

Дифференциальный диагноз между:

  • Абсцедирующая пневмония
  • Туберкулез, сформированная каверна
13 09 09
ЭКГ от 13.09.09
  • Синусовая тахикардия
  • ЭОС нормальная
  • ЧСС – 108 в минуту
13 09 091
ЭХО-КГ от 13.09.09

Заключение: диастолическая дисфункция

14 09 09
Общий анализ мокроты от 14.09.09
  • Мокрота кровянистая, слизисто-гнойного характера, полужидкой консистенции
  • Эпителий – небольшое количество
  • Лейкоциты – покрывают все поле зрения
  • Эритроциты – 30-40 в поле зрения
  • Грибы – 300 в поле зрения
slide50
Бактериологическое исследование мокроты и результаты чувствительности к антибиотикам
  • Высеяно: streptococcus Pneumonia
  • Чувствителен к Пефлоксацину, Цефтазидиму
  • Устойчив к Амикацину, Гентамицину, Амоксиклаву
slide51
ДИАГНОЗ
  • Основной:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония тяжелого течения

  • Осложнения:

Абсцесс в нижней доле правого легкого

Дыхательная недостаточность II степени

  • Сопутствующее заболевание:

Хронический вирусный гепатит С

Опиоидная наркомания

slide52

Лечение

пациента А., 30 лет

Рентгенография

ОГК

Офлоксацин по 100 мл 2 р/день в/в

Бромгексин 20 мг

по 2 табл. 3 р/день

Sol. Glucosae 5% - 200 мл в/в капельно

Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 200 мл в/в капельно

Диклофенак 3 мл в/м

17.09

18.09

13.09

14.09

15.09

16.09

17 09 09
Рентгенография органов грудной клетки от 17.09.09
  • По сравнению со снимком от 13.09.09 сформировалась округлая полость в нижней доле правого легкого больших размеров (~ 8–10 см) с толстыми стенками. Четкого горизонтального уровня в ней не определяется (опорожнившийся абсцесс?)
  • Заключение:

Рентген-картина абсцесса нижней доли правого легкого с удовлетворительной дренажной функцией

18 09 09
УЗИорганов брюшной полости от 18.09.09

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  • Гепатоспленомегалия

Печень: правая доля – 13.4 см

левая доля 9.8 см

Селезенка: 12.8*7.2 см

  • Плевральный выпот справа

(незначительное количество в правой плевральной полости)

slide56
18.09.09 пациент был выписан из стационара по собственному желанию

20.09.09 пациент скончался дома

slide57
Одной из важных причин тяжелого течения и летальных исходов пневмонии у пациентов с зависимостью следует считать позднюю госпитализацию, а так же продолжающийся прием алкоголя и наркотиков

«Клинико-морфологические особенности вторичных

пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»

Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.

slide59
Вопросы:

Какова современная тактика лечения пневмонии?

Какова современная тактика ведения пациентов с абсцедирующей пневмонией?

Оцените терапию, назначенную пациентам