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腦部監測於神經外科的應用

腦部監測於神經外科的應用. 奇美醫學中心 神經外科 主治醫師 王哲川. 內容大綱. 為何要作腦部監測 監測何物 監視器 a. 侵入性 - 腦壓, 腦溫, 腦氧濃度, 微透析 b. 非侵入性 - 經顱超音波, 腦波 - NIRS (近紅外線光譜儀） 4. Take home message. 醫療糾紛判賠 3 千萬 引爆醫界不滿 開始聲援.

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腦部監測於神經外科的應用

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Presentation Transcript

  1. 腦部監測於神經外科的應用 奇美醫學中心 神經外科 主治醫師 王哲川

  2. 內容大綱 • 為何要作腦部監測 • 監測何物 • 監視器 • a. 侵入性 • - 腦壓, 腦溫, 腦氧濃度, 微透析 • b. 非侵入性 • - 經顱超音波, 腦波 • - NIRS (近紅外線光譜儀） 4.Take home message

  3. 醫療糾紛判賠3千萬引爆醫界不滿開始聲援 台中市民陳xx七年前發生車禍頭部受重創，經醫師手術後全身癱瘓、雙眼全盲，家屬請求損害賠償，一審判決童綜合醫院及三名醫師賠償2800餘萬，兩造不服均提起上訴，二審查出醫師未在手術後放置腦壓監測器，致陳全身癱瘓，判決醫院及三名醫師賠償3200多萬元。 李醫師出庭時表示，陳xx手術前昏迷指數四分，“如果把醫師當成肇事者處理，以後醫師該怎麼辦？” 4

  4. 沒有監視器

  5. 腦壓

  6. CPP = MAP – ICP（腦灌流壓）（平均動脈壓）（顱內壓）

  7. 台灣版嚴重頭部外傷治療準則 -- 腦灌流壓之原則 • 宜維持大腦灌流壓力 (CPP) 至少 60 -70mmHg (Level Ⅱ) • 大腦灌流壓力 (CPP) 小於 60mmHg 可能有害 (Level Ⅲ) • 在沒有證明腦缺血的狀態下，刻意提昇血壓使大腦灌流壓力 (CPP) 大於 70mmHg 引起成人呼吸窘迫症候群 (ARDS) 的機會增高 (Level Ⅱ) 11

  8. 顱內壓監視器(ICP Monitor) • 沒有 ICP monitor 處理IICP, 就如同沒有BP monitor 處理 shock 一般 • GCS ≦ 8 （嚴重頭部外傷）

  9. 台灣版嚴重頭部外傷治療準則 -- 顱內壓監測 • 嚴重頭部外傷 (GCS score 3-8 分 ) 腦部電腦斷層檢查異常，如 hematomas 、 contusions 、 edema 、 compressed basal cisterns • 嚴重頭部外傷 (GCS score 3-8 分 ) 腦部電腦斷層檢查正常，但有下列二條件以上，得使用顱內壓監測： • 40 歲以上。 • 肢體動作異常，如單側或雙側肢體動作異常 (unilateral or bilateral motor posturing) ，如去大腦強直、去皮質強直、偏癱等。 • 收縮壓 90mmHg 以下。 • 輕度頭部外傷（ GCS score 13~15 分）與中度頭部外傷（ GCS score 9~12 分），不建議例行使用顱內壓監測，但可依病情需要個別考慮使用。 13

  10. Post-op

  11. 腦溫

  12. 自費26000

  13. Time course of mean temperature in intracranial temperature (ICT), superficial temporal artery temperature lesion (Tt lesion) and non-lesion (Tt non) side, and core temperature (Tc) J Clin Neurosci. 2011 Aug;18(8):1059-63

  14. Gradient between intracranial temperature and rectal temperature in survival and non-survival patients when rectal temperature exceeds intracranial temperature Tr > T ICT J Clin Neurosci. 2011 Aug;18(8):1059-63

  15. ICP/CPP/ICT PbtO2

  16. PbtO2 腦組織氧分壓監測器 2005年美國腦神經外科醫師發表「腦組織氧分壓」概念，主張腦傷手術時也要監測失血區域，避免週遭腦細胞因缺氧死亡

  17. PbtO2 • 嚴重腦創傷患者建議PbtO2＜20 mmHg時，需給予積極的處置如提高呼吸器氧分壓（FiO2）、降低顱內壓（ICP）或提高顱內灌流壓（CPP）等。

  18. Microdialysis 微透析測組織間液成份

  19. 經顱杜卜勒超音波(TCD)

  20. EEG

  21. NIRS (Near infrared spectroscopy) • 1930s, Karl Matthes => use transmission of red and infrared light through the human ear to assess oxygenation • 1942 : American researcher Glen Milliken=> Oximeter • 1972 : Takuo Aoyagi => Pulse oximetry => use is anesthesia and critical care=> until now 29 32

  22. 30 30

  23. 31 31

  24. NIRS利用不同的紅外線短波（如選用640nm和830nm的近紅外光），測量腦內的氧化血紅素（oxy-Hb）、去氧化血紅素（deoxy-Hb）及總血紅素（total-Hb）等數據，來建構腦部活動的狀況NIRS利用不同的紅外線短波（如選用640nm和830nm的近紅外光），測量腦內的氧化血紅素（oxy-Hb）、去氧化血紅素（deoxy-Hb）及總血紅素（total-Hb）等數據，來建構腦部活動的狀況 33

  25. Take Home Message • 各種監測系統目的在早期偵測腦部問題,避免二度傷害 • 監測系統比神經學檢查及GCS早4-6 小時 • 目前趨勢偏向多重監測 • 以非侵襲性,有效,便宜及可移動性為主要方向

  26. Thanks for your attention

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