Yoğun Bakım Ünitesi (ICU)

1. POSTOPERATİF HASTA BAKIMI-YOĞUN BAKIM-(Intensive Care Unit)Prof. Dr. Cavit ÇÖLGenel Cerrahi Anabilimdalı

2. Yoğun Bakım Ünitesi (ICU) • Normal servis bakımına göre daha invaziv monitorizasyon ve girişim yapılan özel eğitimli ve donanımlı personelin görev yaptığı bölüm. • Mekanik ventilatörler, daha fazla sayıda sağlık personeli, gelişmiş teknik altyapı vb. • Açık yoğunbakım • Kapalı yoğunbakım

3. Yoğun bakım endikasyonları • Mekanik ventilasyon ihtiyacı • Bilinci kapalı hastalar • Ciddi solunumsal problem • Kardiyak sorunlu hastalar • Multisistem yaralanmalar • Reoperasyon ve acil girişim riski yüksek olgular • Sık sık yara debritmanı ve pansuman gereken hastalar • Kangazı ve sıvı elektrolit bozukluğu • Hepatik veya renal yetmezlikli hastalar • Ciddi metabolik bozukluklar • Enfeksiyon riski yüksek ve ciddi enfeksiyonlu hastalar

4. Yoğun bakımda izlem • Monitorizasyon • Kardiyak monitorizasyon • TA, KTA sayısı, EKG monitorizasyonu • CVP ve intrakardiyak monitorizasyon • Kan gazları ve gerektiğinde pulmoner wedge basınç monitorizasyonu • Üriner katater ve saatlik diürez izlemi • Yara bakımı, pansuman ve debritmanlar • Sıvı-elektrolit replasmanı • Kan gazları ve asit-baz dengesi • Arteriyel kataterizasyon ve sürekli arteriyel basınç monitorizasyonu • Beslenme (Oral, enteral, parenteral) • Mobilizasyon, yürütme, yatakta pasif egzersiz • Akciğer bakımı, temizlik

5. Yoğunbakımda komplikasyonlar • Üriner sistem enfeksiyonları • Akciğer enfeksiyonları, atelektazi ve pnömoniler • Derin ven trombozu (DVT) • Pulmoner embolizasyon • Yara enfeksiyonları (SSI) • Yara ayrılması (Evisserasyon, Evantrasyon) • Paralitik ileus

6. Üriner Sistem Enfeksiyonları • En sık görülen postoperatif enfeksiyondur • Üriner kataterizasyon temel nedendir • Kadınlarda ve yaşlı hastalarda risk daha fazladır • Yüksek ateş ve dizüri saptanır • Lökositoz ve idrar kültüründe bakteri izolasyonu ile kesin tanı konur • Bol hidrasyon, sondanın çıkartılması ve antibiyotik uygulaması ile kolayca tedavi edilir.

7. Akciğer enfeksiyonu, atelektazi ve pnömoni • Postoperatif dönemde akciğerlerde öncelikle atelektazi ve izleyen günlerde enfeksiyon meydana gelmesinin temel nedeni anestezi sırasında akciğerlerin yeterli ventile edilmemesi veya bazı kısımlarının tam havalandırılmamış olmasıdır. • Sigara alışkanlığı, yaşlılık, KOAH, malnütrisyon vb hastaya ait faktörlerde sözkonusudur. • Atelektazi ve enfeksiyon erken tanı konup tedavi edilmez ise pnömoni tablosu ortaya çıkar.

8. Pnömoni • Yüksek ateş • Dispne, takipne • Lökositoz • Göğüs ağrısı • Akciğer seslerinde azalma, kaybolma • Ral ve ronkusler • Akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyon

9. İleri yaş Malnütrisyon Malignite Obezite Kortikosteroid kullanımı Sigara-alkol kullanımı Postoperatif immobilizasyon Torakal veya üst abdominal girişimler Mekanik ventilasyon Entübe veya trakeostomili hasta Yoğun bakımda bir haftadan uzun süre kalma Uzun süre antibiyotik kullanmış olmak Narkotik analjezik ve sedatif kullanımı Pnömoni riskli hastalar

10. Akciğer enfeksiyonu profilaksisi nasıl yapılmalı? • Ameliyattan önce sigaranın bıraktırılması • Her 2 saatte bir pozisyon değişikliği • Yeterli analjezi sağlanması • Postural drenaj ve öksürtme • Erken mobilizasyon • Solunum egzersizleri ve Triflo (Three ball)

11. Preoperatif devrede saptanan akciğer enfeksiyonu varsa tedavi edilmeli • Aspirasyon pnömonisi için gerekli önlemlerin alınmalı (NGS, anti-emetik, pozisyon vb) • Mekanik ventilatörler uygun süre, uygun basınçta ve uygun mod’da kullanılmalı

12. Pnömoni tedavisi • Balgam kültürü ve kan kültürüne göre uygun antibiyotik • Oksijen desteği • Sıvı-elektrolit ve kan gazı dengesinin sağlanması • Mukolitik, bronkodilatatör ve ekspektoran • Postural drenaj ve akciğer fizyoterapisi • Mobilizasyon ve fizik egzersizler

13. Derin Ven Trombozu (DVT)Deep Venous Thrombosis • DVT ve bunun sonucu gelişebilen pulmoner emboli çok ciddi bir komplikasyondur • Postoperatif 7.-14. günler arasında ortaya çıkar • DVT için 3 koşul vardır (Wirchow triadı) • Hiperkoagulabilite • Venöz staz-immobilizasyon • Venöz duvar hasarı

14. DVT için risk faktörleri • Kalça ve alt ekstremite operasyonları • TUR yapılan yaşlı hastalar • Obezite • İleri yaş • Malign hastalıklar • Anamnezde DVT öyküsü olan hastalar • Enfeksiyon varlığı • Dehidratasyonlu hastalar • İmmobilizasyona neden olan diğer durumlar

15. DVT • Baldırda kramp tarzında ağrı • Baldırda şişlik, ödem • Lokal ısı artışı • Yüksek ateş • Hiperemi • Homans testi (+)

16. DVT tedavi • Heparin, Streptokinaz vb trombolitikler (Clexane, fraxiparin vb DDAH ler) • Ekstremite elevasyonu ve istirahat • Antibiyotik ve antiinflamatuarlar • Yüksek riskli olgularda V.Cava Inferiora filtre uygulaması

17. DVT profilaksisi • Dehidratasyonun önlenmesi • Erken mobilizasyon • Yatakta bacak hareketleri • Alt ekstremitelerin yükseltilmesi • Varis çorabı vb kompresyon bandajları • Clexan, Fraxiparin vb. düşük molekül ağırlıklı heparinler • Aspirin, cumadin vb. anti koagülanlar

18. Pulmoner emboli • Ani ve şiddetli göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, aritmi, hemoptizi, huzursuzluk hissi • Tedavide intravenöz heparin ve trombolitik ajanlar verilir. Analjeziklerle ağrı giderilir, oksijen inhale ettirilir ve gerekiyorsa acil pulmoner embolektomi yapılır.

19. Yara Enfeksiyonları (Cerrahi alan enfeksiyonları) • Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE): Cerrahi girişimin yapıldığı alanda ve diğer bölgelerde postoperatif dönemde meydana gelen enfeksiyonlardır. • CAE’ları 3 tipe ayrılır. • Tip I • Tip II • Tip III • CAE’larının 2/3’ü birinci alan olan cilt insizyonu bölgesinde meydana gelir. Geri kalan 1/3 kısmı ise 2. ve 3. alanda ortaya çıkar.

20. Yara Enfeksiyonu • Postoperatif 5-6. günlerde ortaya çıkar • Hastanın yaşı, beslenme durumu, sigara alışkanlığı, diyabet, immün yetmezlik, anemi, malignite, obezite, hipoproteinemi vb. faktörler yara enfeksiyonu riskini arttırır. • Cerrahi alanda yapılan cilt temizliği, asepsi, antisepsi kurallarına uyulma durumu ve kullanılan tıbbi alet ve malzemelerin sterilizasyon durumu enfeksiyon gelişmesinde etkilidir.

21. Yara Enfeksiyonu • Ameliyatın uzun sürmesi, antibiyotik profilaksisi yapılma durumu, yarada yabancı cisim olması, protez-greft vb kullanılmış olması, vücudun başka bir yerinde enfeksiyon kaynağı olması, yetersiz hemostaz ve hematom varlığı, hastanın yoğun bakımda veya hastanede uzun süre yatıyor olması gibi faktörler de yara enfeksiyonu gelişmesinde önemli etkenlerdir.

22. Yara Enfeksiyonu • Postop dönemde (5.-6. gün) yaradan seropürülan akıntı, kızarıklık, lokal ve sistemik enfeksiyon belirtileri ortaya çıkar. • Tedavisi pürülan materyalin drenajı, nekrotik ve enfekte dokuların debritmanı, sık yara bakımı, antibiyotik uygulaması ve diğer sistemik etkenlerin ve etkili faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla yapılır

23. Yara Enfeksiyonu Riski Yara çeşitlerine göre CAE ortaya çıkma oranları • Temiz yaralarda: %1-3 • Temiz-kontamine yaralarda: %3-7 • Kontamine yaralarda: %7-16 • Kirli yaralarda: %16-29

24. Yara Ayrılması (Wound dehiscense)(Evisserasyon-Evantrasyon) • Postoperatif dönemde aniden bol miktarda açık pembe renkli sero-hemorajik sıvı gelen insizyon hattından kısa bir süre sonra karın içi organlar dışarı çıkar. • Midline insizyonlarda sık görülür ve genellikle postoperatif 6.-7. günlerde ortaya çıkar.

25. Yara ayrılmasında etkili faktörler: • Yara enfeksiyonu • Karın içi basınç yüksekliği • Cerrahi teknik • İleri yaş • Obezite • Malignite • DM • Beslenme bozukluğu • Diğer

26. Yara ayrılmasından korunma • Önlemler • Yara enfeksiyonu önlenmeli • Dikkatli cerrahi teknik • Distansiyondan kaçınılmalı • Beslenme bozukluğu düzeltilmeli • Sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı • Öksürük, ıkınma vb. yaranın zorlandığı durumlarda yaranın el ile desteklenmesi hastaya öğretilmeli

27. Evisserasyon-Evantrasyon’da Tedavi • Yaradan çıkan barsakların üstü hemen steril-ıslak kompresler ile örtülerek pansuman yenilenir. • Hasta sakinleştirilerek dizleri hafif bükülmüş vaziyette sırtüstü semi-fowler pozisyonda yatak istirahatine alınır • En kısa süre içinde ameliyata alınarak GAA karın uygun yöntemlerle kapatılır (Primer onarım, Retansiyon sütürleri, Bogota bag vb)

28. Paralitik ileus • Genel anestezi yapılan her hastada postoperatif 1.gün içinde paralitik ileus olması doğaldır • Laparotomi yapılan hastalarda bu durum daha sık ve daha uzun süreli olabilir. • Ameliyat sırasında barsakların aşırı örselenmesi, intraabdominal enfeksiyon varlığı ve sıvı-elektrolit dengesizliği gibi faktörler paralitik ileusun uzamasına ve ciddi bir tabloya dönüşmesine neden olabilir.

29. Paralitik ileus • Barsak sesleri alınamamakta veya çok seyrek • Karında distansiyon, bulantı ve kusma • Gaz-gaita çıkaramama • Künt ve yaygın karın ağrısı • Tuşe rektal – ampulla boş • Hipotansiyon, taşikardi, huzursuzluk • Elektrolit dengesinde bozukluk!

30. SonuçICU ‘den beklentiler • Solunum ve dolaşım fonksiyonlarını izlemek (Akciğer enfeksiyonu, atelektazi ve pnömoni gelişmesini önlemek) • Sıvı-elektrolit dengesini sağlamak • Renal fonksiyonlarını düzenlemek • Beslenmeyi düzenlemek • Enfeksiyon gelişmesini önlemek • Mevcut enfeksiyonu tedavi etmek • Hastayı mobilize etmek ( Derin ven trombozu (DVT) ve Pulmoner emboli gelişmesini önlemek)