RAHİM İÇİ ARAÇ

1. RAHİM İÇİ ARAÇ

2. GENEL BİLGİLER • Genellikle plastik ve/yada metalden yapılmış ve uterin kaviteye yerleştirilen küçük, esnek bir araçtır. • Dünyada 1OO milyon kadının kullandığı RİA, tuba ligasyonundan sonra en sık kullanılan 2. etkin yöntemdir. • Ülkemizde RİA kullanma oranı % 20 dır. • Tüm RİA’ lar röntgende görülebilmesi için Baryum sülfatla kaplanmıştır.

3. TARİHÇE • 11. yy. da develerin uterin kavitesine çakıl taşı yerleştirilmiş. • 19. yy. da Asya’da elmasla kaplı platin çubuk denenmiş. • 1909’ da Alman Richter ilk RİA’yı tanımlamış ( ipek böceği barsağından ). • 1928’ de Graefenberg, ipek böceği barsağını alman gümüşüyle kaplamış. • 1934’ de Japon P. Ota altın kaplı RİA üretmiş. • Polietilenin keşfiyle 1962’ de Dr. Jack Lippes, “ Lippes Loop “ ‘u geliştirmiş. • 1974’ de bakırlı RİA’ lar tanımlanmış. • 1976’ da hormonlu RİA’ lar geliştirilmiş.

4. İNTRAUTERİN KONTRASEPSİYON GELİŞİMİ • 1.Kuşak RİA’lar • 2.Kuşak RİA’lar (Bakır içeren ) • 3.Kuşak RİA’lar (CuT380A, TCu220C) • Geliştirilmekte olan RİA’lar (Gynefix)

5. Etki Mekanizması • Sperm; immobilize eder. • Ovum; tüplerden geçişi hızlandırır. • Fertilizasyon; inhibe eder. • İmplantasyon; inhibe eder ( fertilize ovumun dejenerasyonu, mekanik etki, lokal PG artışı ). • Endometrium; östrojen alımını azaltır ( bakırın enzim toxisitesi ), uterus kaslarında kontraksiyonu artırır. • Bakırspermisiddir. • Hormonlu RİA’ lar servikal mukusu kalınlaştırır ve endometriumu atrofiye uğratarak implantasyonu engeller.

6. Etkinlik • Her RİA için değişkendir. • CuT 380A için ( WHO ); 3-5-7-9. kullanım yıllarında gebelik oranları 1-1.4-1.6-1.8’% • 10 yıl korur. • Bakırlı olanlarda gebelik oranı % 0.5-1, progestinlilerde % 0.5-1 ve plastiklerde % 2-3’

7. RİA Uygulama Zamanı ( İNTERVAL ) • İdeal olarak mens bitiminde uygulanır. • Gebelik kuşkusu yoksa, menstrüel siklusun herhangi bir gününde uygulanabilir.

8. RİA Uygulama Zamanı ( POSTKOİTAL ) • 5 gün içinde uygulanır.

9. RİA Uygulama Zamanı ( POSTABORTİF ) • İlk trimestirdeki komplikasyonsuz spontan düşük yada yasal kürtajdan hemen sonra uygulanabilir. • NOT: Aborttan 10 gün sonra konsepsiyon olabilir.

10. RİA Uygulama Zamanı ( DOĞUM SONRASI ) • İlk 10 dk içinde ( C/S’ de hemen ),POSTPLASENTAL • İlk hafta, tercihen ilk 48 saat içinde,POSTPARTUM • SEZERYENDE hemen • Postpartum 6 hafta ( C/S’ de 8 hf ) sonra uygulanabilir.

11. Yan Etki ve Komplikasyonlar • Lekelenme / kanama • Kramp ve ağrılar • Kısmi yada tam atılma • İplik sorunları • Gebelik • Uterus perforasyonu • Enfeksiyon(steril olmayan uygulamalardailk 2-3 hf içinde)

12. Lekelenme / Kanama • % 10-15 yöntemi bırakma nedenidir. • Adetler hem gün, hem miktar olarak artabilir. • İlk 3-4 ay normalden fazla kanama olabilir. • Kanamanın ayırıcı tanısı yapılmalı ve özellikle EU ekarte edilmelidir. • Anemisi varsa demir preparatları verilir. • PG inhibitörleri kanama miktarını 1/2 oranında azaltır, süre aynı kalır.

13. Kramp ve Ağrılar • % 10-15 yöntemi bırakma nedenidir. • Özellikle ilk aylarda olabilir. • EU mutlaka ekarte edilmelidir. • RİA’ ya bağlı ise PG inhibitörleri verilir.

14. Kısmi yada Tam Atılma • % 2-20 oranındadır. • Genellikle ilk birkaç ayda ve mens sırasında olur. • Belirtileri: vajinal akıntı, ağrı, lekelenme, Postkoital kanama-ağrı, peniste laserasyon, RİA iplerinin uzaması yada aracın görülmemesi. • Tanı muayene yada USG ile konur. • RİA kısmen atılmışsa çıkarılmalıdır. Gebelik yoksa yeni RİA uygulanabilir.

15. İplik Sorunları • İpler gözükmüyorsa; kaviteye kıvrılmış olabilir, araç kavitede rotasyona uğramış olabilir, ipler kopmuş olabilir, araç abdominalkavitede (1/1000’ den az) olabilir. • USG en uygun kontrol yöntemidir. • RİA disloke olmuşsa koruyuculuğu azalır. Araç çıkarılmalı ve gebelik ekarte edilmelidir. • İpler yoksa alligatör forsepsle çıkarılır.

16. Gebelik • Gebelik % 0.4-2.8 oranındadır. • Bu gebeliklerin %4ü EU dur;EU riski progesteronlu rialarda 6 kat artar • Gebeliklerin 1/3’ ü kısmi yada tam atılmaya bağlıdır. • Gebeliğin devamı isteniyor ve ipler varsa, araç nazik bir traksiyonla çıkarılır ( % 25 abortus ); çıkmıyor yada ipler yoksa araç yerinde bırakılır ( % 50 abortus ). • RİA ve gebelikte prematürite şansı % 19’ dur, ancak malformasyon riski artmaz. • RİA ve gebelikte gripal semptomlar bazen sepsis belirtisidir.

17. Uterus Perforasyonu • 1/1000-1/2000 oranındadır. • Servikal Perforasyon: Klinik bulgu vermeyebilir.Takılma hatasına yada kontraksiyonlara bağlıdır. Araç, kaviteye geriitildikten sonra çıkarılır. • Fundal Perforasyon: En sık PP uygulamalarda ve/yada takılma sırasında olur. Sıklıkla bulgu yoktur. • Bakırlı RİA’ lar enfeksiyon ve adezyon riskini artırdığından hemen çıkarılmalıdır. • Plastik RİA’ lar ( L.Loop ) çıkarılmayabilir.

18. PID • RİA kullananlarda PID riski artmaz. ( Dalcon Schild’de piyasadan kaldırıldı multiflaman iplik PİD ve aktinomikoz Riski çok yüksek ). • Salpenjit insidansı ilk 2 haftada en yüksektir, sonra giderek azalır. • RİA uygulamada aseptik teknik birinci kuraldır. • RİA uygulama sonrası profilaktik Ab gerekmez. .

19. RİA’ nın Çıkarılması • Mümkünse mens sırasında çıkarın. • Antiseptik solüsyonla cervixi silin. • İplerin kopmamasına dikkat ederek yavaş ve sürekli biçimde çekerek çıkarın. • İpler görülmüyorsa, alligatör forseps kullanın.

20. ALLİGATÖR FORSEPS

21. RİA Sonrası Fertilite • Bakırlı RİA’ larda araç çıkarılınca koruma biter ve gebe kalınabilir. • Miadında yada prematüre doğum, ölü doğum, spontan abortus ve ektopik gebelik insidansı normal sınırlardadır.

22. ÜLKEMİZDEKİ KONTRASEPTİF YÖNTEMLERRAHİM İÇİ ARAÇLAR

23. CUT 380A • Özellikle tüm kamu kuruluşlarında uygulanan en yaygın kullanılan RİA Cu T 380 A’dır. USA’de FDA’nın onayladığı tek bakır içeren RİA olup 380 mm2 bakır alanı vardır. • Kontraseptif etkinliği 10 yıldır. RİA ile gebelik oranları 2,4,6 ve 8. yıllarda sırasıyla; %1, %1.4, %1.6, %1.8’dir. • Bu gebeliklerin sadece %4’ü ektopik gebelik olacaktır. • Dislokasyon (aşağı kayma-atılma) oranları; interval ve postabortif uygulamalarda%1-4, postplasental %5-15, postpartum ilk 48 saat içinde; %15-25, sezaryende %4-8 civarındadır.

24. Enfeksiyon sadece steril olmayan uygulamalarda ilk 2-3 haftadagörülür. • Servikal ektopi, uterin kaviteyi distorsiyona uğratmayan myomlar engel değildir. • Vajende kokulu akıntı yapan anaerob kolonizasyon hijyen kurallarına uymayanlarda daha sık görülür. Ornidazol ve türevleriyle rahatlıkla tedavi edilebilir. • Yöntem devamını etkileyen temel yan etkiler %15 kanama düzensizliği, %10 ağrı • Prostoglandin inhibitörleri, ağrı dışında toplam kanamamiktarını %50 azaltır. • RİA ile birlikte gebelik olduğunda çocuk istenmiyorsa, RİA • gebelik kesesinin altında ise nazik bir traksiyonla çıkartılmalı abortus riski %25’dir. • Çıkartılamıyorsa abortus riski %50’dir. • Fetal malformasyon riski RİA kalsa bile artmayacaktır.

25. Ülkemiz Özel Sektörde Kullanılan Diğer Bakırlı RİA’lar:Multiload: • 250-375 mm2 bakır içeren normal ve mini modelleri mevcuttur. • 250 mm2 bakır içeren modeli 3 yıl, 375 mm2 bakır içeren modeli 5 yıl gebelikten korur. • İnce itme çubuğuyla uygulaması kolaydır. • Bizim çalışmalarımızda; kanama, ağrı yakınmaları az, dislokasyonlar CuT380A’ya göre biraz fazla gözlenmiştir.

26. NovaT: • 200 mm2 bakır etrafındaki gümüş sarmal bakırın salınımını yavaşlatarak gebelikten koruyuculuğu 5 yıla çıkarmıştır.

27. Tüm rahim içi araçlarda bakır bitince koruyuculuk azalacak, gebelik riski %1’den %14’e çıkacaktır. • Süresi biter bitmez RİA’lar değiştirilmelidir. • RİA’dan sonra uterusun dinlendirilmesi diye bir kavram yoktur.

28. Ülkemizde progesteron (Levonorgestrel 20 µg/günde) içeren tek RİA (Mirena) vardır • Koruyuculuk süresi 5 yıldır. • Endometriumda progesteron etkisiyle kanama ve ağrı yakınması daha azdır. • Gebelik oranları düşüktür (%0.2). • Endometrium kanserinden koruyucudur. • En sık görülen yan etkiler amenore ve spotting şeklinde ara kanamalardır.

29. DSÖ 2003 KONTRASEPTİF UYGUNLUK KRİTERLERİ veRİA

30. Rahim İçi Araçlar CYBH veya PID Tedavisi Süresince Çıkartılmayabilir • Tedavi başarı ile sonuçlandığı sürece RİA’nın çıkarılması veya yerinde kalması süreci etkilememektedir (Kategori 2) • Ayrıca sifiliz ve herpes gibi ülseratif hastalıklar da dahil CYBH’larda RİA kullanımına başlanabilir (Kategori 2) • Sadece klamidya ve gonore veya pürülan servisitte RİA kullanımına başlanamaz (Kategori 4)

31. RİA Kullanım Kriterleriyle İlgili Diğer Durumlar • Uterin kaviteyi distorsiyona uğratmayan myomlar RİA kullanımına engel değildir (Kategori 2) • BU KRİTERLER HORMON İÇEREN RİA’LAR İÇİN DE GEÇERLİDİR.