1 / 42

15. Điều trị Suy tim 2019

Tu1ea3i u1ee9ng du1ee5ng Updateyhoc u0111u1ec3 xem full bu00e0i giu1ea3ng:<br>https://bom.to/2iAhEgR

unitipi
Download Presentation

15. Điều trị Suy tim 2019

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ĐIÊU TRỊ SUY TIM • PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA • Bộ môn Nội- ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh

  2. Heart failure is common North America Canada USA 1.5% 1.9% EUROPE ~ 1-2% France UK 2.2% 1.3% ASIA China Japan Malaysia Singapore 1,3% ~1% 6.7% 4.5% H H Australasia Australia 0,5% H Latin America No population based estimates Africa No population based estimates Middle East Oman 0,5%

  3. HF is associated with high mortality rates ~50% OF PATIENTS DIE WITHIN 5 YEARS OF DIAGNOSIS1 IN ~1 4 HF PATIENTS DIE WITHIN 1 YEAR OF DIAGNOSIS2 1. Rogeret al. JAMA2004;292:344–50; 2. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402

  4. TIÊN LƯỢNG SUY TIM Nghiên cứu Framingham (1948- 1988) - Tử vong sau 5 năm: 75% (nam), 62% (nữ) - Thời gian sống trung bình sau khi △ △ suy tim 1,7 năm (nam) ➢ 3,2 năm (nữ) ➢

  5. 5

  6. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

  7. Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim Chỉ tác động đến triệu chứng 1750 Tác động đến tiên lượng Digitalis (William Withering, 1785) 1800 1985ACE inhibitors 1850 1900 1995 B –blockers Rice diet (Walter Kempner, 1939) 1950 1999 Angiotension receptor (AT-I) antagonists 2000 Aldosterone antagonists 2007 Ức chế reninế kênh If 2012 ARNI Discovery of diuretic Aldosterone. Sylvia and James Tait 1954 2000

  8. Suy giảm chức năng tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa 3 hệ thống thần kinh-hormone quan trọng Sympathetic nervous system Epinephrine Norepinephrine α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility Natriuretic peptide system HF SYMPTOMS & PROGRESSION NPs NPRs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy Renin angiotensin aldosterone system Ang II AT1R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85 Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor; HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system

  9. ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÏN - Muïc tieâu ñieàu trò - Nguyeân taéc ñieàu trò Ñieàu trò nguyeân nhaân Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy suy tim Ñieàu trò noäi khoa + Duøng thuoác + Khoâng duøng thuoác - Chìa khoùa söï thaønh coâng Kieán thöùc thaày thuoác Thaày thuoác – beänh nhaân. • • • • •

  10. Các Yếu Tố Thúc Đẩy Đợt Suy Tim Cấp • Không tuân thủ tiết thực và thuốc điều trị • Hội chứng mạch vành cấp • THA không kiểm soát • Loạn nhịp tim • Nhồi máu phổi • Thuốc (vd: steroids, TZD, NSAIDs, chẹn Ca, BB) • Nghiện rượu và ma túy • Rối loạn nội tiết (suy giáp, cường giáp ĐTĐ) • Nhiễm trùng, hen/COPD, thiếu máu, suy thận • Rối loạn tim mạch cấp (vd bệnh van tim, viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 6/2013 VNM/CONCO/0617/0028d

  11. ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC – Haïn cheá muoái vaø nöôùc Muoái: trung bình 6 – 10 g sodium/ngaøy • Cheá ñoä aên giaûm ½ löôïng muoái + Khoâng theâm muoái, chaám khi aên + Khoâng duøng thöùc aên naáu saün (baùn) + Khoâng duøng thöïc phaåm ñoùng hoäp • Cheá ñoä aên giaûm coøn ¼ toång löôïng sodium haøng ngaøy + Thöïc teá raát khoù aùp duïng + Nhö treân + Khoâng neâm muoái vaøo thöùc aên khi naáu Nöôùc: Suy tim nheï – trung bình Suy tim naëng : 1500 – 2000 ml : 500 – 1000 ml

  12. - ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC Cheá ñoä sinh hoaït Haïn cheá vaän ñoäng theå löïc tuøy theo möùc suy tim • + Tieáp tuïc ngheà ñang laøm neáu ñöôïc, ñieàu chænh cho thích hôïp khaû naêng cô theå + Khuyeán khích tham gia hoaït ñoäng xaõ hoäi Nghæ ngôi taïi giöôøng : suy tim naëng •

  13. ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC Ngöng thuoác laù • Giaûm caân neáu thöøa caân • Taäp theå duïc – reøn luyeän theå duïc: ñi boä • Ngöøa thai • Röôïu • Chung ngua cum •

  14. Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) /

  15. Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

  16. THUOÁC LÔÏI TIEÅU - Taêng ñaøo thaûi muoái vaø nöôùc → giaûm tieàn taûi - Chæ ñònh: suy tim coù trieäu chöùng öù ñoïng - Tuøy theo möùc ñoä öù ñoïng vaø chöùc naêng thaän choïn caùc loaïi lôïi tieåu thiazide, lôïi tieåu quai, lôïi tieåu tieát kieäm kali.

  17. THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN - ÖÙc cheá hoaït ñoäng heä RAA vaø heä giao caûm - Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø tyû leä töû vong - Chæ ñònh: moïi giai ñoaïn cuûa suy tim - Lieàu thuoác: Duøng khôûi ñaàu lieàu thaáp vaø taêng daàn ñeán lieàu ñích hay gaàn lieáu ñích nhaát maø beänh nhaân dung naïp ñöôïc.

  18. Lôïi ích cuûa thuoác öùc cheá men chuyeån ñoái vôùi beänh nhaân suy tim taâm thu maïn

  19. Caùc TNLS ñaùnh giaù lôïi ích cuûa thuoác cheïn thuï theå AT trong suy tim taâm thu maïn TNLS Val-HeFT Ñoái töôïng 5010 BN ≥ 18 tuoåi, EF < 40%, NYHA II-IV So saùnh Valsartan vs placebo Keát quaû Valsartan giaûm 13.2% (p = 0,009) caùc bieán coá laâm saøng 3152 beänh nhaân ≥ 60 tuoåi, EF ≤ 40%, NYHA II-IV 2028 beänh nhaân khoâng dung naïp ÖCMC, EF ≤ 40% ELITE II Losartan vs captopril Candesartan vs placebo Losartan giaûm töû vong töông ñöông captopril Candesartan giaûm 30% (p < 0,0001) cheát do NN tim maïch / NV vì suy tim  Candesartan giaûm 15% (p = 0,011) cheát do NN tim maïch / NV vì suy tim  CHARM Alternative CHARM Added 2548 beänh nhaân ñang duøng ÖCMC, EF ≤ 40% Candesartan vs placebo

  20. Evidence-based doses of ACE Inhibitors and ARBs in HFrEF INDIVIDUALIZE /

  21. THUOÁC ÖÙC CHEÁ BEÂTA - ÖÙc cheá hoaït hoùa thuï theå  adrenergic: öùc cheá taùc ñoäng coù haïi cuûa kích thích giao caûm keùo daøi - Thuoác laøm giaûm tæ leä töû vong vaø trieäu chöùng - Chæ ñònh: duøng cho beänh nhaân suy tim ñoä II – IV (thöôøng ñöôïc duøng chung lôïi tieåu vaø ÖCMC)

  22. Lieäu phaùp cheïn   trong suy tim: Töû vong do moïi nguyeân nhaân US Carvedilol Program Survival % 1.0 Survival % COPERNICUS 100 Carvedilol 0.9 90 N=1094 Carvedilol Placebo N=2289 0.8 80 0.7 Risk reduction=65% p<0.001 70 Risk reduction=35% Placebo p=0.00014 60 0.6 50 0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 days 0 4 8 12 16 20 24 28 months . Survival % Mortality % 20 1.0 CIBIS-II MERIT-HF Placebo N=3991 Bisoprolol N=2647 15 0.8 Metoprolol CR/XL 10 Placebo Risk reduction=34% Risk reduction=34% 0.6 5 p<0.0001 p=0.0062 0 0 0 200 400 600 800 days 0 3 6 9 12 15 18 21 months

  23. Evidence-based doses of Betablockers in HFrEF Double dose every 2 weeks, if tolerated watch heart rate, INDIVIDUALIZE /

  24. ESC 2018 What do the Guidelines say? Ponikowski, Voors. et al. Eur J Heart Fail 2016 University Medical Center Groningen

  25. Mineralocorticoid Receptor Antagonists in HF EMPHASIS (Mild HFrEF) RALES EPHESUS (Post-MI) (Severe HFrEF) Pitt NEJM 1999 Pitt NEJM 2003 Zannad NEJM 2011 22% Risk Reduction 30% Risk Reduction 15% Risk Reduction 1.00 1.00 1.00 Epleronone 0.90 0.90 Epleronone 0.90 Probability of Survival 0.80 0.80 0.80 Spironolactone Placebo Placebo 0.70 0.70 0.70 0.60 0.60 0.60 Placebo 0.50 0.50 RR = 0.78 P = 0.014 RR = 0.85 P < 0.008 0.50 RR = 0.70 P < 0.001 0.40 0.40 0.40 0 12 24 36 0 12 24 36 0 12 24 36 Months Months Months Reviews of Mechanisms : Pitt Heart Fail Rev 2012. Kamalov, JCV Pharm 2013. Cardiovascular Division

  26. Evidence-based doses of Aldosterone- Antagonists in HFrEF Increase dose in 2 weeks, if tolerated INDIVIDUALIZE Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

  27. Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

  28. Ivabradine Blocks If channel Slows heart rate Few if any other CV effects SHIFT Trial > 6500 HF patients (NYHA II-IV) LVEF < 35% Resting HR > 70 BPM Primary endpoint: composite of CV death/HF hospitalization On maximally tolerated beta-blocker

  29. Lôïi ích cuûa ivabradine trong suy tim taâm thu maïn Nghieân cöùu SHIFT 6558 BN suy tim coù trieäu chöùng, EF ≤ 35%, nhòp xoang & TST ≥ 70/min CV death or hospital admission for worsening HF 40 HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Placebo 18% 30 Ivabradine 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Months Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

  30. Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

  31. Evolution of pharmacologic approaches in HF: Neprilysin inhibition as a new therapeutic strategy in patients with HF1 SNS β-blockers Epinephrine Norepinephrine α1, β1, β2 receptors Neprilysin inhibitors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility NP system HF SYMPTOMS & PROGRESSION NPs NPRs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy RAAS inhibitors (ACEI, ARB, MRA) RAAS Ang II AT1R INACTIVE FRAGMENTS Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis ▪ NEP inhibitors: natriuretic and other vasoactive peptides enhancement ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang=angiotensin; ARB=angiotensin receptor blocker; AT1 = angiotensin II type 1; HF=heart failure; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist; NEP=neprilysin; NP=natriuretic peptide; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=renin- angiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85

  32. Nghieân cöùu PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure) • Muïc tieâu: Ñaùnh giaù lieäu LCZ696 coù hieäu quaû cao hôn enalapril trong giaûm töû vong do nguyeân nhaân tim maïch/nhaäp vieän vì suy tim ôû beänh nhaân suy tim taâm thu maïn hay khoâng.

  33. • Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu quả cao hơn enalapril trong giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch/nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không. N Engl J Med 2014;371:993-1004.

  34. TÓM TẮT • Ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, thuốc ƯCMC (chẹn thụ thể angiotensin), thuốc chẹn  và thuốc kháng aldosterone vẫn là nền tảng của điều trị nội khoa bằng thuốc. • + ivabradine: Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang và TST ≥ 70/phút. • + lợi tiểu nếu có biểu hiện sung huyết (phổi hoặc hệ thống). • Sacubitril/valsartan thay thế ƯCMC nếu bệnh nhân dung nạp ƯCMC và vẫn còn triệu chứng dù đã dùng ƯCMC đủ liều.

  35. THUOÁC TRÔÏ TIM Digitalis (digoxin) - ÖÙc cheá hoaït ñoäng men Na–K/ATPase → öù sodium → keùo theo calcium vaøo noäi baøo - Söû duïng ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng uoáng - Chæ ñònh +Suy tim taâm thu vôùi rung nhó ñaùp öùng thaát +Suy tim taâm thu nhòp xoang - Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø soá laán nhaäp vieän nhöng khoâng aûnh höôûng leân tyû leä töû vong nhanh

  36. - Ñieàu trò phaãu thuaät : van tim, beänh maïch vaønh - Ñaët maùy taïo nhòp - Caáy maùy phaù rung - Dụng cụ hỗ trợ thất - Gheùp tim

  37. 1

More Related