1 / 85

1. Điều trị Bệnh thận mạn 2019-2020.Y6

Link cu00e0i u1ee9ng du1ee5ng u0111u1ecdc full tu00e0i liu1ec7u<br>https://teraapp.net/public/downloadapp?companyId=45725

unitipi
Download Presentation

1. Điều trị Bệnh thận mạn 2019-2020.Y6

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Đốitượng: sinh viên Y6 PGS TS BS Trầnthị Bích Hương Bộ Môn Nội, ĐạiHọc Y Dược Tp Hồ Chí Minh

  2. 1. Chẩnđoánbệnhthậnmạn? có khác với suy thậnmạn? 2. Phân biệt Suy thậncấp/suy thậnmạn? Suy thậncấp trên nền suy thậnmạn? 3. Chẩnđoán giai đoạncủabệnhthậnmạn? 4. Chẩnđoán nguyên nhân củabệnhthậnmạn? 5. Nhưthế nào là điềutrị BTM theo giai đoạn? 6. Khi nào bn cầnđiềutrị thay thếthận? 7. Bn có thểtử vong do nguyên nhân gì?

  3. Bn nam 30 tuổi, chưatừngbiếtbệnhthận. Khám sứckhỏeđịnhkỳhằngnăm bình thường, (không xét nghiệmnướctiểu và CN thận), siêu âm bụng bình thường, Không TC phù. Lần này khám sứckhỏetại công ty Cân nặng 50Kg, chiều cao 1,6m, HA 130/80mmHg Xét nghiệmvềthận ghi nhận 1- BUN 35mg/dL 2- Creatinine huyết thanh 1,6mg/dL eGFR (CKD-EPI): 44ml/ph/1,73 m2 (BT 120-140ml/ph/1,73) 3- TPTNT: Protein 50mg/dL, Blood (-), Leukocyte (-)

  4. 1. Có phải bn đã suy thận không? 2. Tại sao bn bịbệnhthận mà không có triệuchứng? 3. Suy thận này có hồiphục không? 4. eGFR 50ml/ph? Có phải bn đãmất 1 thận? 5. Có cách nào chữakhỏibệnhthận này không? 6. Liệu bn có phảichạy TNT không? khi nào?

  5. CAÙC CHÖÙC NAÊNG CHÍNH CUÛA THAÄN

  6. Chån đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau 1- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3 tháng * Bất thường bệnh học mô thận ( sinh thiết thận) * Dấu chứng tổn thương thận - Bất thường nước tiểu kéo dài ( tiểu protein, tiếu máu) - Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong HC ống thận ) - Bất thường hình ảnh học ( siêu âm) 2- Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm tổn thương thận KDIGO 2003: bổ sung bn ghép thận cũng thuộc nhóm CKD (ký hiệu thêm là T (Transplantation) K-DODI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome

  7. Kidney Disease Improving Global Outcome 2012 Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của bn Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA Nguyên nhân (Cause) Độ lọc cầu thận (GFR) Albumine niệu (Albuminuria) Ví dụ: C(ĐTĐ) G3a A2

  8. 1. Chẩnđoánbệnhthậnmạn? có khác với suy thậnmạn? 2. Phân biệt Suy thậncấp/suy thậnmạn? Suy thậncấp trên nền suy thậnmạn? 3. Chẩnđoán giai đoạncủabệnhthậnmạn? 4. Chẩnđoán nguyên nhân củabệnhthậnmạn? 5. Nhưthế nào là điềutrị BTM theo giai đoạn? 6. Khi nào bn cầnđiềutrị thay thếthận? 7. Bn có thểtử vong do nguyên nhân gì?

  9. Có thểchẩnđoánlầm CKD 4-5 với AKI /CKD? 1/SCreatinine Scre nền Baseline kidney function Scre nền Naêm Nguyên nhân gây tổnthươngthậncấp 1- Trướcthận: mấtnước,máu, suy tim, choáng, thuốcnhư NSAIDs, ACEI, ARB 2- Tạithận: Thuốccản quang, kháng sinh độcthận, Cyclosporine. 3- Tác nghẽnđườngdẫntiểu

  10. SUY THAÄN MAÏN Coù SUY THAÄN CAÁP Khoâng TC beänh thaän, THA, ÑTÑ, vieâm caàu thaän… Kích thöôùc 2 thaän nhoû Truï roäng/nöôùc tieåu Hoài phuïc chöùc naêng thaän veà bình thöôøng Taêng kali maùu,toan chuyeån hoaù, thieáu maùu Taêng phosphate maùu HC ureù maùu cao Coù Coù Khoâng Khoâng Coù Khoâng Coù Coù

  11. Chẩnđoán và điềutrịtổnthươngthậncấp ở bn bệnhthậnmạn 1- Giaûm theå tích maùu löu thoâng 2- Söû duïng thuoác caûn quang 3-Duøng khaùng sinh ñoäc cho thaän (aminoglycoside,amphotericine B…) 4- NSAIDS, ngay caû COX2 5- Cyclosporine, tacrolimus 6- Taéc ngheõn ñöôøng daãn tieåu HT Naêm AKI là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thậntiếntrỉên Bn AKI trên nền suy thậnmạn có thểmấtvĩnhviềnchứcnăngthận trong đợt AKI

  12. STC là yếu tố nguy cơ thúc đẩy BTM tiến triển Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

  13. Bn nam 30 tuổi, chưatừngbiếtbệnhthận. Khám sứckhỏeđịnhkỳhằngnăm bình thường, không xét nghiệmnướctiểu và CN thận, siêu âm bụng bình thường, Không TC phù. Lần này khám sứckhỏetại công ty Cân nặng 50Kg, chiều cao 1,6m, HA 130/80mmHg Xét nghiệmvềthận ghi nhận 1- BUN 35mg/dL 2- Creatinine huyết thanh 1,6mg/dL eGFR (CKD-EPI): 44ml/ph/1,73 m2 (BT 120-140ml/ph/1,73) 3- TPTNT: Protein 50mg/dL, Blood (-), Leukocyte (-)

  14. Kiểm tra sức khỏe 35 1.6 3 ngày sau 1 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng BUN 28 1.58 26 1.56 26 1.54 25 1.54 25 1.54 Creatinine HT (mg/dL) eGFR (ml/ph/1.73) 43 44 45 45.7 45.7 45.7 Bn có AKI/nền BTM Baseline kidney function (CN thậnnền) Creatinine HT 1,54mg/dL eGFR (CKD-EPI) 45.7ml/ph/1,73 m2 Protein niệu 80mg/dL

  15. ÑTL creatinine uoc doan (ml/ph) = ( 140 -tuoåi)x Caân naëng (Kg) 72 x creHT( mg%) Neáu laø nöõ, nhaân vôùi 0,85 DTD= (caân naëng x chieàu cao/3600)1/2 ÑTLcreùatinine (ml/ph/1,73m2 da) uoc doan = ÑTLcreùatinine x 1,73 DTD ĐTL creatinine ướcđoán (Cockcroft Gault) • Dùng đểướcđoánđộ thanh lọc creatinine 24h. • Giá trịsẽlớnhơn eGFR vì creatinine được bài tiết thêm tạiốngthận KDOQI 2002

  16.  Theo công thứcMDRD(Modification of Diet in Renal Disease) eGFR (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x x(Tuổi) -0,203 x (0,742 nữ) x x(1,210 người da đen) Với creatinine HT (mg/dL) Điểmcầnlưu ý khi dùng eGFR (MDRD)  Kếtquảdựa vào so sánh vớichuẩn là Clearance của 123Iod- Iothalamate  Áp dụng trong dân số bn có GFR <60ml/ph/1,73 m2  Ở đốitương có GFR>60ml/ph/1,73m2, chỉđược báo cáo kếtquả là >60ml/ph/1,73 m2, vì sai sốlớn  Công thức cho kếtquả theo 1,73 m2, không cầnhiệuchỉnh diện tích da KDOQI 2002

  17.  eGFR (CKD-EPI) = 141 × min(Scr/κ, 1)α× max(Scr/κ, 1)- 1.209× 0.993Age× 1.018 [nếunữ] × 1.159 [nếu da đen] Trong đó: Scr :serum creatinine ( mg/dL) κ : 0.7 vớinữ, 0.9 với nam, α : -0.329 vớinữ, và -0.411 với nam, min : Tốithiểucủa Scr/κ so với 1 max : Tốiđacủa Scr/κ so với 1  Điểmcầnlưu ý với eGFR ( CKD-EPI) - Không cầnhiệuchỉnh theo cân nặng - Kếtquả áp dụng cho mọi GFR (kểcả > 60ml/ph/1,73 m2 nên kếtquảđược phép công bố giá trịthực khi GFR> 60

  18. 1. Chẩnđoánbệnhthậnmạn? có khác với suy thậnmạn? 2. Phân biệt Suy thậncấp/suy thậnmạn? Suy thậncấp trên nền suy thậnmạn? 3. Chẩnđoán giai đoạncủabệnhthậnmạn? 4. Chẩnđoán nguyên nhân củabệnhthậnmạn? 5. Nhưthế nào là điềutrị BTM theo giai đoạn? 6. Khi nào bn cầnđiềutrị thay thếthận? 7. Bn có thểtử vong do nguyên nhân gì?

  19. Dựa vào: 1- Độ thanh lọc créatinine ước đóan hoặc GFR ước đóan 2- albumine niệu/créatinine niệu Biểu hiện LS và CLS Stage GFR Ướcđóan <15 US prevalence % Suy thận mạn 0.1 5 4 3 2 1 Giảm nặng GFR 15-29 0.2 Gỉam GFR trung bình 30-59 4.3 60-89 3.0 Tiểu albumine và giảm nhẹ GFR Tiểu albumine và GFR bình thường hoặc tăng >90 3.3

  20. Nguy cơ tử vong do tim mạch ở bn bệnh thận mạn theo eGFR và ACR Chronic Kidney Prognosis Consortium Metaanalysis, general population, N= 105.872 Matsushita K et al,Lancet 2010:375:2073-2081

  21. Xét nghiệm Phân loại albumine niệu A 1 Bình thường hoặctăngnhẹ <30 A 2 A 3 Tăng trung bình 30-300 Tăngnặng Xác định chẩnđoán AER (mg/24h) PER (mg/24h) ACR (mg/g) PCR (mg/g) Giấy nhúng >300 <150 150-500 >500 Tầm soát albumine niệu <30 <150 Neg- Vết 30-300 150-300 Vếtđến + >300 >300 + hoặc +++ AER: Albumine Excretion Rate ACR: Albumine Creatinine Ratio PER: Protein Excretion Rate PCR: Protein Creatinine Ratio KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

  22. Kiểm tra sức khỏe 35 1.6 3 ngày sau 1 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng BUN 28 1.58 26 1.56 26 1.54 25 1.54 25 1.54 Creatinine HT (mg/dL) eGFR (ml/ph/1.73) 43 44 45 45.7 45.7 45.7 Bn có AKI/nền BTM Baseline kidney function (CN thậnnền) Creatinine HT 1,54mg/dL eGFR (CKD-EPI) 45.7ml/ph/1,73 m2 Protein niệu 80mg/dL

  23. Nguyên nhân Bệnhthận nguyên phát Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng… Bệnh thận thứ phát sau bệnh tòan thân Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn Bệnh cầu thận Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu Viêm mạch máu do ANCA, lọan dưỡng xơ cơ Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc, đa u tủy Bệnh mạch máu thận Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol Bệnhthậnđa nang, hội chứng Alport Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012 KDIGO 2012

  24. 1. Đánh giá tính mạn tính của bệnh (XN cũ, Tiền căn) 2. Đánh giá nguyên nhân (C) bệnh thận ( nguyên phát, thứ phát, cầu thận, ống thận mô kẽ, mạch máu, bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh) 3. Đánh giá eGFR (G) (từ creatinine HT theo Công thức Cockcroft Gault, Công thức MDRD) Cystatin C ở bn đặc biệt ( lớn tuổi, teo cơ) 4. Đánh giá albumine niệu (A)

  25. N=1,120,295, follow up 2.84y, 1996-2000 Go AS et al N Engl J Med 2004;351:1296- 305

  26. 1- Điềutrịbệnhthậncăn nguyên 2- Điềutrị các yếutố làm giảmĐLCT cấp tính có thểhồi phụcđược 3- Điềutrị làm chậmtiếntriểncủa BTM đến STM giai đọancuối. 4- Điềutrị các biếnchứngcủa BTM, củahộichứng uré huyết cao 5- Chuẩnbịđiềutrị thay thếthận khi suy thậnnặng

  27. GÑGFR ml/ph/ 1.73 1 >90 Bieåu hieän LS Thaùi ñoä xöû trí Toån thöông thaän, HCTH, Vieâm caàu thaän, HC OÂT, Roái loïan ñi tieåu, baát thöôøng XN hình aûnh Bieán chöùng nheï Chaån ñoùan, ñìeàu trò beänh Ñeàiu trò beänh ñi keøm, laøm chaäm tieán trieån, Gæam nguy cô tim maïch ÖÙoc ñoùan toác ñoä tieán trieån 2 60-89 3 30-59 Bieán chöùng trung bình Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò bieán chöùng Chuaån bò ñìều trò thay theá thaän 4 15-29 Bieán chöùng naëng 5 <15 Hoäi chöùng ureù maùu cao Beänh tim maïch Ñieàu trò thay theá thaän ( neáu coù hc ureù maùu cao) Giai đọan sau tiếp tục làm viêc của giai đọan trước

  28. Bệnh lý Lọai chính Bệnhthậndo ĐTĐ - Ổnđịnhđườnghuyết - Điềutrị các biếnchứngcủaĐTĐ •Bệnhcầuthận nguyên phát: ứcchếmiễndịch •Bệnhcầuthậnthứ phát: điềutrịbệnhcăn nguyên •Bệnhmạch máu (THA, bệnhmạch máu lớn, vi mạch: hạ áp, điềutrị nguyên nhân, ỨcChếmiễndịch •Bệnhốngthận mô kẽ - Nhiễm trùng tiểu: kháng sinh điềutrị và phòng ngừa NTT tái phát - Sõi niệu: điềutrịnội và ngọai khoa - Bệnhthậntắcnghẽn: giảiquyếttắcnghẽn •Bệnh nang thận ( thậnđa nang) Bệnh thận không do ĐTĐ

  29. Tốc độ giảm GFR/năm 0-12,6 mL/ph 1,4-9,5 mL/ph 1,4 mL/ph 3,2 mL/ph 9,5 mL/ph 2-10 mL/ph 2-5mL/ph 3,8- 5,4 mL/ph Loạibệnhthận ĐTĐ2 Bệnh thận •IgA •Bệnh cầu thận màng •Viêm CT mạn THA Bệnh OTMK Thận đa nang KDOQI KDOQI 2002

  30. 1- Mục tiêu: là kiểm soát tốcđộtiếntriển BTM 2- Điềutrịcầnđạthiệuquả: cầnđạtmục tiêu tốiưu Bệnhđái tháo đường:Ổnđịnh glycemie, HbA 1C <7% Bệnhtănghuyết áp: Huyết áp 130/80mmHg Bệnhcầuthận : giảmđạmniệu <0,5g/24h 3-Điều trịcăn nguyên theo giai đoạn • BTM giai đoạn 1, 3: Quan trọngnhấtđểkiểm soát tiếntriển BTM • BTM giai đoạn 4,5: Ít quan trọnghơn, Thuốc UCMD ít hiệuquả, tăng nguy cơnhiễm trùng

  31. 1- Điều trị bệnh thận căn nguyên 2- Điều trị các yếu tố làm giảm ĐLCT cấp tính có thể hồi phục được 3- Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến STM giai đọan cuối 4- Điều trị các biến chứng của BTM, của hội chứng uré huyết cao 5- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi suy thận nặng

  32. KDOQI 2002 KDIGO 2012

  33. 1- Điều trị bệnh thận căn nguyên 2- Điều trị các yếu tố làm giảm ĐLCT cấp tính có thể hồi phục được 3- Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến STM giai đọan cuối 4- Điều trị các biến chứng của BTM, của hội chứng uré huyết cao 5- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi suy thận nặng

  34. Diễntiếncủabệnhthận: giảmchậm GFR không hồiphục Jones R.H.,Lancet, 26:1105-1106,1979 Mitch W.E.,Lancet, 18:1326-1328,1976

  35. Cầuthận và ốngthận bình thường Ốngthận, mô kẽ bình thường Cầu thận bình thường

  36. Cầuthận và ốngthậndiễntiếnxơdầnđến ESRD Cầuthậntăng sinh tế bào Ốngthận teo, mô kẽxơ hóa 1 phần Cầuthậnxơ hóa Ốngthận teo, mô kẽxơ hóa

  37. Brenner BM, the kidney, 9th ed

  38. Brenner BM, the kidney, 9th ed

  39. Mất CN thận“nhanh”: Mất≥5ml/ph/năm Mục tiêu điềutrị: làm chậmtốcđộmất GFR/năm A C B D Kidney failure to t1 t2 The risks of developing kidney failure depends on 1- Level of Kidney function at the CKD discovery time 2- The rate of decline kidney function KDIGO 2012

  40. 1- Bệnh căn nguyên ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận> Tăng HA bệnh ống thận mô kẽ 3- Yếu tố không thay đổi được  Nam Ngừơi da đen Lớn tuổi ĐLCT cơ bản thấp 2- Yếu tố có thể thay đổi được Tiểu đạm Tăng huyết áp Tăng đường huyết Giảm albumine máu Hút thuốc lá Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận -Điều trị bệnh căn nguyên -Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận KDOQI

  41. SBP DBP Rate of ESRD per 100,000 persons-y 4.0 (3.6-5.8) 9.3 (7.5-11.5) 12.9 (10.3-16.0) 19.5(15.8-24.1) 31.7 (24.6-41.0) 34.5 (24.7-48.0) 43.7 (26.9-71.1) RR of ESRD <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 >=210 <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110-119 >=120 1.00 1.62 1.98 2.59 3.86 3.88 4.25 N=316,675,No CKD, Kayser. NorthCA, 1964-1985 Hsu C, Arch. Intern. Med.. 2005; 165 :923-928

  42. NGUY CÔ TIEÁN TRIEÅN BEÄNH THAÄN TUØY THUOÄC VAØO HUYEÁT AÙP VAØ TIEÅU ÑAÏM Ñaïm nieäu   1g/24h Ñaïm nieäu <1g/24h J- Curve ACEI In Progressive Renal Disease meta-analysis AIPRD study group, Ann Intern.Med,139,244-252,2003

  43. KDOQI 2002 KDIGO 2012 < 125/75, proteinuria >1g/24h < 130/80, :proteinuria <1g/ 24h - Ưu tiên: UCMC, UCTT, nhất là ở bn có tiểu protein HA mục tiêu trong điềutrị hạ áp ≤140/90, AER < 30mg/24h ≤ 130/80, AER > 30mg/24h Cá thể hóa huyết áp mục tiêu, tránh hạ huyết áp - Ưu tiên: UCMC, UCTT nhất là ở bn tiểu albumine HbA 1C   7% HbA 1C > 7%, ở bn có nguy cơhạđườnghuyết cao Không dung metformin khi GFR<60 ml/ph/1,73. Kiểm soát chặtchẽđường huyết HbA 1C ≤ 7% Kiểm soát đường huyết

  44. Giảm đạm niệu làm giảm tiến triển bệnh thận Ramipril Efficacy In Nephropathy study: REIN Ramipril 1,5-5mg/d Ramipril có hiệu quả làm chậm tiến triển suy giảm ĐLCT trên bn bệnh thận không do đái tháo đường Ruggenent P et al, The Lancet, 1998, 352:1252-56

  45.  Áp dụng cho mọi bn THA có BTM  Mục tiêu; giảm HA, giảm nguy cơ tim mạch  Nội dung: Tiết chế: chế độ ăn DASH, giảm mỡ bão hòa, và cholesterol, chế độ ăn giảm carbohydrate trên bn ĐTĐ, giảm đạm trên bn BTM gd4-5, giảm Kali trên bn BTM gđ 4-5. Giảm cân về cân nặng lý tưởng Họat động thể lực ( 20phút/ngày) Bỏ hút thuốc lá Giảm uống rượu

  46. CHỂ ĐỘ ĂN DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet 1- Giảm muối NaCl <6g/ngày 2- Tăng muối Kali >4g/ngày 3- Tăng phosphate 1,7g/ngày 4- Nhiều rau, củ, trái cây, tăng chất xơ 5- Giảm Calci 6- Giảm thịt đỏ, tăng cá, tăng protein thực vật 7- Giảm béo, không transfat KHÔNG DÙNG cho CKD 4-5 ( GFR < 30ml/ph/1,73) Sack FM et al, N Engl. J Med, 2001, 344 (1),3-10

  47. Mức độ Ví dụ Nhẹ Vận động nhẹ, không gây đổ mồ hôi: Đi bộ chậm, làm việc nhẹ nhàng, quét nhà, chơi golf Vận dụng cơ bắp, cảm giác nóng ngừoi, thở nhanh: Làm việc nhà nặng (lau nhà, cọ rửa nhà), làm vườn nặng (cuốc), cưa, trộn hồ, làm việc đến mức gây đổ mồ hôi, thở nhanh Vậnđộngnặng gây vã mồ hôi, thở nhanh, dốc: Chơithể thao chạybộ, chơiđá banh, bơilội, tennis, aerobics, leo núi Trung bình Nặng

  48.  Giảmtử vong do mọi nguyên nhân gây bệnh  Giảmbệnh tim mạch: bệnhmạch vành, nhồi máu cơ tim, tai biếnmạch máu não  Giảmhuyết áp  Giảm cân trên bn béo phì  Phòng ngừađái tháo đường type 2 và kiểm sóat tốt đườnghuyết  Phòng ngừa loãng xương  Cảithiệnsựdẻo dai, sứcbền  Nâng cao chấtlượngcuộcsống: tự tin hơn

More Related