Verschlechterung motorischer Funktionen bei Zerebralparesen – Differenzialdiagnose
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Verschlechterung motorischer Funktionen bei Zerebralparesen – Differenzialdiagnose Functional deterioration in adults with cerebral palsies – the differential diagnosis. Europäische Fachtagung „Zerebralparesen im Erwachsenenalter“

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Verschlechterung motorischer Funktionen bei Zerebralparesen – DifferenzialdiagnoseFunctional deterioration in adults with cerebral palsies – the differential diagnosis

Europäische Fachtagung „Zerebralparesen im Erwachsenenalter“

European Conference on Cerebral Palsies in Adolescence and Adulthood

Potsdam 21. und 22. September 2007

P. Martin

Séguin-Klinik

Epilepsiezentrum Kork


Cerebralparesen l.jpg
Cerebralparesen – Differenzialdiagnose

Definition:

  • anhaltende Störung der Entwicklung von Bewegung und Haltung

  • mit der Folge einer Aktivitätseinschränkung

  • klar charakterisierbar ist als Spastik, Dyskinesie oder Ataxie

  • Entstehung während der fetalen oder frühen postnatalen Gehirnentwicklung

  • fehlende Progredienz des zugrundeliegenden Prozesses

  • aber in der Gestalt nicht unveränderliche motorische Störung

  • häufig assoziierte zusätzliche Störungen wie Lernbehinderung, geistige Behinderung, Sehstörung oder Epilepsie

    Rosenbaum P et al (2007) Dev Med Child Neurol 49 (Suppl 109):8-11; Cans C et al (2007) Dev Med Child Neurol 49 (Suppl 109):35-38; Krägeloh-Mann I, Klassifikation, Epidemiologie, Pathogenese und Klinik. In: Heinen F, Bartens W (Hrsg). Das Kind und die Spastik 2001;37-48


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spastisch – Differenzialdiagnose

Tetraparese

bilaterale

Formen

spastisch

Hemiparese

spastisch

Diparese


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dyskinetische – Differenzialdiagnose

Cerebralparese

dyston -

athetotisch


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Cerebralparesen (CP) – Differenzialdiagnose

Ursachen

  • bilateral spastische CP

    • bei Reifgeborenen

      • 15% Gehirnentwicklungsstörungen, „genetische Formen“

      • 40% frühes 3. Trimenon; periventrkuläre Leukomalazien - d.h. intrauterin entstandene Schädigung

      • 30% spätes 3. Trimenon; subkortikale Leukomalazien - d.h. peri-/neonatal entstandene Schädigung (Schock, Asphyxie)

    • bei Frühgeborenen

      • > 90% periventrikuläre Leukomalazien

        Krägeloh-Mann I, Klassifikation, Epidemiologie, Pathogenese und Klinik. In: Heinen F, Bartens W (Hrsg). Das Kind und die Spastik 2001;37-48


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periventrikuläre Leukomalazien – Beginn 3. Trimenon – Differenzialdiagnose

subkortikale Leukomalazien und

Ulegyrien – Ende 3. Trimenon


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Cerebralparesen (CP) – Differenzialdiagnose

Ursachen

  • spastische Hemiparese

    • bei Reifgeborenen

      • ca. 30% Gehirnentwicklungsstörungen, „genetische Formen“ (z.B. unilaterale Polymikrogyrien, Hemimegalencephalie)

      • ca. 30% Infarkt im Stromgebiet der A.cerebri media (intrauterin, perinatal)

      • ca. 30% periventrikuläre Leukomalazien (intrauterin)

    • bei Frühgeborenen

      • > 90% periventrikuläre Leukomalazien (unilateral / asymmetrisch) - (perinatal)

        Krägeloh-Mann I, Klassifikation, Epidemiologie, Pathogenese und Klinik. In: Heinen F, Bartens W (Hrsg). Das Kind und die Spastik 2001;37-48


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perinatal entstandener Mediainfarkt – Differenzialdiagnose


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Cerebralparesen (CP) – Differenzialdiagnose

Ursachen

  • dyskinetische CP

    • überwiegend peri- / neonatal; übertragene Neugeborene

      • hypoxisch- ischämisch (Status marmoratus)

      • Kernikterus

  • ataktische CP

    • sehr heterogen

    • Bildgebung in > 50% unauffällig

    • 30 - 40 % Kleinhirnhypoplasie - mit der klinischen Schwere nicht korrelierend

    • selten läsionell

    • genetische / familiäre Formen in 25%

      Krägeloh-Mann I, Klassifikation, Epidemiologie, Pathogenese und Klinik. In: Heinen F, Bartens W (Hrsg). Das Kind und die Spastik 2001;37-48


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Status marmoratus – Differenzialdiagnose

Kernikterus


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Cerebralparesen – – DifferenzialdiagnoseVerschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Ursachen der Verschlechterung:

  • in unmittelbarem Zusammenhang mit der Cerebralparese

    • Ermüdung

    • Schmerzen

    • mangelnde Übung

    • Verlaufscharakteristik der Cerebralparese (late onset dystonia, zunehmende Spastik)

  • sekundäre neuroorthopädische Probleme

    • Skoliose

    • degenerative Veränderungen von Hüft- und Kniegelenken

    • Fußdeformitäten


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Cerebralparesen – – DifferenzialdiagnoseVerschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Ursachen der Verschlechterung:

  • sekundäre Erkrankungen in Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden (syndromalen) Ursache (z.B. kardiovaskuläre Fehlbildung)

  • Folgen von komorbid auftretenden Störungen/Erkrankungen und deren Therapie (z.B. Epilepsie)

  • nicht erkannte neurodegenerative/neurometabolische Erkrankungen als eigentliche Ursache der „Cerebralparese“

  • unabhängige neurologische Erkrankungen


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Ursachen der Verschlechterung:

topologisch

  • Myopathie

  • Neuropathie

  • spinale Läsion / Myelopathie

  • zerebelläre Läsion/Degeneration

  • Läsion/Degeneration im Bereich von Hirnstamm und Basalganglien; Läsionen der corticospinalen Bahnen

  • Hydrocephalus

  • Großhirn (weiße Substanz)

  • Großhirn (Rinde - corticale Läsion/Degeneration)


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Diagnostische Schritte:

Anamnese

  • stimmt die Diagnose einer Cerebralparese?

    • typische prä-/perinatale Risikofaktoren (pro)

    • Familienanamnese (contra)

    • Entwicklung der motorischen Funktionen im Gesamtverlauf (Knick?)

      • Anamnese

      • Fotos

      • Filme

    • gehirnstrukturelle Befunde

  • zusätzliche Erkrankungen (z.B. Epilepsie; Stürze, Frakturen, Depression)

  • Medikamente

  • Gewichtzunahme

  • äußere Faktoren (z.B. Wohnungswechsel, Begleitpersonen)

  • Schmerzen


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Diagnostische Schritte:

Untersuchung:

  • klinisch

    • auf der Grundlage von Vorbefunden

    • orthopädisch

    • neurologisch – Besonderheiten bei Cerebralparesen (und geistiger Behinderung)

      • fehlende charakteristische Reflexbefunde aufgrund von Kontrakturen/Fehlstellungen (z.B. Pseudo-A-/ Hyporeflexie bei Kontrakturen oder fehlendes Babinski Zeichen; „Pseudobabinski“ bei Basalganglienstörungen)

      • Muskelatrophien bei z.B. atropher Muskulatur i.R. einer schweren Tetraspastik schwer zu erfassen (>gezielt nach einer Veränderung fragen!)

      • sensible Funktionen oft schwer zu erfassen (Reaktionen früher?)

      • Koordinationsprüfung überwiegend auf der Grundlage der Beobachtung von Spontanbewegungen

      • fehlende typische zerebelläre Okulomotorik bei vorbestehendem Strabismus / Nystagmus (bei hochgradiger Sehbehinderung)

      • auf trophische Störungen achten!


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Diagnostische Schritte:

Untersuchung:

  • klinisch

    • ophthalmologisch

      • Cornea (Kayser-Fleischer Ring)

      • Iris (z.B. Lisch-Knötchen)

      • Augenhintergrund (z.B. kirschroter Fleck, Retinitis pigmentosa, Hamartome/Astrozytome; Opticusatrophie)

    • dermatologisch (>neurokutane Syndrome)

    • internistisch (>Herzvitien, Gefässerkrankungen, Hepatosplenomegalie, Coeliakie, Nierenveränderungen)


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Untersuchung:

  • Zusatzuntersuchungen

    • MRI

    • EEG

    • EMG

    • NLG

    • (VEP, SSEP)

    • Liquor

    • Biochemie

    • Molekulargenetik


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

MRI

  • typische Befunde von periventrikulären / subcorticalen Leukomalazien ?

    • vorhanden => Diagnose CP wahrscheinlich richtig

    • nicht vorhanden => Diagnose CP anzuzweifeln

  • Atrophie?

    • supratentoriell / kortikal

    • zerebellär

  • Hydrocephalus?

    wichtig: Vergleich mit Voruntersuchungen!

  • Leukodystrophie?

  • Läsionen / Strukturauffälligkeiten der Basalganglien

  • spinale / medulläre Läsionen

  • Muskulatur


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Liquor:

  • ZNS-Proteine im Liquor

    Proteine, die aus Zellen des Hirnparenchyms (Neuronen, Gliazellen) stammen und vorwiegend in den ventrikulären Liquor freigesetzt werden:

    • Tau-Protein

    • S 100

    • NSE

  • biochemische Marker

  • Entzündungsparameter

    Tumani H, Brettschneider J, 2005


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Verschlechterung im „Spontanverlauf“ der Cerebralparese:

Verlust der (unabhängigen) Gehfähigkeit oder freien Sitzfähigkeit

  • Ursachen

    • Erschöpfbarkeit

    • Schmerzen

    • mangelnde Übung (Angst zu Stürzen – nach Anfällen /Frakturen)

  • Häufigkeit

    • ca. 40%

  • Zeitraum / Alter:

    • 15 -35 J

      Jahnsen R. Med Menschen Geist Mehrf Behind 2006; 8-20; Andersson und Mattsson, 2001; Ando und Ueda. Clin Rehabil 2000; 14: 300-306


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Verschlechterung aufgrund von neuroorthopädischen Ursachen

  • Skoliosen

  • Hüftgelenks(sub-) luxationen / Arthrosen

  • Fußdeformitäten

    auf Druckstellen achten!


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Syndrom assoziierte internistische Störungen / Erkrankungen, die

zu neurologischen Symptomen führen - Beispiele:

  • Herzvitien > Thromboembolien, Gehirninfarkte

  • Zöliakie (Trisomie 21) > Myopathie, Neuropathie, Ataxie

  • Moya-Moya Erkrankung (Trisomie 21) > Beeinträchtigung der cerebralen Blutversorgung

  • degenerative HWS-Veränderungen (dyston-dyskinetische Cerebralparese; Trisomie 21)

  • Schilddrüsendysfunktion >Myopathien

    Uibo et al. World J Gastroenterol 2006; 12: 1430-1434; Cohen WI. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006; 142: 141-148; Jea A et al. Pediatrics 2005;116:e694-701; Pajkrt et al. Prenat Diagnos 2004; 24:1104-1115;; Hernandez Lund GreenPH; Cur Gastroenterol Rep 2006; 8:383-389; Wong et al. Ann Rheum Dis 2002;61:87-88


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Trisomie 21 - Abnormitäten der Halswirbelsäule

  • atlantoaxiale Instabilität 10 - 20 (-60)%

    (atlantoaxiale Subluxation, hypoplastischer C1 Wirbelbogen)

  • cervicale Spondylose - 40%

    • Spinalkanalstenose

    • cervicale Myelopathie

      Frost M et al.. Clin Neuropathol 1999; 18:250-259

      Ali FE et al.. Int Orthop 2006; 7


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Trisomie 21 - Abnormitäten der Halswirbelsäule

atlantoaxiale Instabilität (AI)

  • in 1-2% der Fälle symptomatisch

  • u.U. nach leichten / minimalen Traumen

  • schwere Tetraparesen

  • tödliche Verläufe (Ateminsuffizienz)

  • bei Gangstörungen immer an AI denken!!

  • frühe Diagnose kann Morbidität und Mortalität reduzieren

  • evtl. Routinediagnostik bei Trisomie 21

    Briggs RG et al.. S D J Med 1992; 45:279-282

    Pueschel SM. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:119-122

    Briem D et al.. Unfallchirurg 2001; 104:687-691


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Dandy-Walker Malformation im Erwachsenenalter


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Medikamentös bedingte neurologische Störungen:

  • Antikonvulsiva:

    • funktionelle Ataxie (Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin, Levetiracetam etc.)

    • Kleinhirnatrophie (wahrscheinlich Phenytoin)

    • allgemeine motorische Verlangsamung (z.B. Phenobarbital, Primidon, Valproat, Cabamazepin, Topiramat)

    • Dyskinesien / Dystonien (Phenytoin, Lamotrigin, Gabapentin, Valproat)

      Schneble H. Vademecum Antiepilepticum 2005/2006; Martin P und Guth C. Z Epileptologie 2007; 20 Im Druck; Armon C et al. Neurology 1996; 47:626-635


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Medikamentös bedingte neurologische Störungen:

  • Antikonvulsiva:

    • Parkinson Syndrom (chronische Valproat-Encephalopathie)

    • Tremor (v.a. Valproat, (und) Lamotrigin)

    • zunehmende Spastik (Lamotrigin?)

    • periphere Polyneuropathie (Phenytoin, Phenobarbital, Levetriacetam, Gabapentin)

    • Myopathie ( Benzodiazepine,Phenytoin, Gabapentin, Valproinsäure)

      Armon C et al. Neurology 1996; 47:626-635; Bono A et al. Epilepsia 1993;34:323-331; Gould HJ. Pain; 74:341-343;Toth C und Kotecha SA. J Peripher Nev Syst 2004; 9:198-199. Kapoor et al. Elektromyogr Clin Neurophysiol 2005; 45:15-17; Finsterer J. Nervenarzt 2006; 77:682-693.


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Immer zu berücksichtigen, ob unter Medikation oder „spontan“:

Vitamin D-Mangel →Myopathien, muskuloskeletale Schmerzen

Glerup H et al. Calcif Tissue Int 2000;66:419-424


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Medikamentös bedingte neurologische Störungen:

  • Neuroleptica:

    • medikamentös induziertes Parkinson Syndrom

    • Tremor

    • Myoklonien

    • Frühdyskinesien

    • tardive Dyskinesie/Dystonie

    • Pisa-Syndrom


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Cerebralparesen, die keine sind im Erwachsenenalter– Hinweise aufeine progrediente/prozesshafte Erkrankung

  • fehlende Hinweise auf:

    • prä-/perinatale hypoxisch-/ischämische Gehirnschädigung

    • prä-/perinatale intracerebrale Blutung

    • Gehirnfehlbildung

    • entzündliche Erkrankung

  • familiäre Häufung von „CP“

  • Hinweise auf Funktionsstörungen/Schädigungen mehrerer Organsysteme

  • Verschlechterung der motorischen Funktionen im Zusammenhang mit akuten (fieberhaften) Erkrankungen

  • zusätzliche progressive Störung der kognitiv-mnestischen- und/oder der Sinnesfunktionen

  • neu aufgetretene oder deutlich zunehmende Muskelatrophien, Paresen, Dystonien, Ataxien oder Sensibilitätsstörungen

  • Hautveränderungen, die auf des Vorliegen einer neurokutanen Erkrankung Hinweisen

  • körperliche Befunde eines sog Dysmorphie-/Retardierungssyndromes

  • familiäre Häufung eines sog Dysmorphie-/Retardeirungssyndromes


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Cerebralparesen, die keine sind

Differentialdiagnosen:

  • bei Muskelschwäche

    • Duchenne Muskeldystrophie

    • mitochondriale Zytopathie

  • bei ausgeprägter Dystonie / Dyskinese

    • Dopa responsive Dystonie

    • primäre Dystonie (DYT1; 9q32-34)

    • Glutarazidurie Typ I

    • juvenile neuronale Ceroidlipofuszinose

    • Pelizaeus-Merzbacher Erkrankung

    • Pyruvatdehydrogenase-Mangel

    • andere mitochondriale Zytopathien

    • Morbus Wilson

    • Neurodegeneration mit Eisenakkumulation im Gehirn

      Uc EY, Rodnitzky RL. Seminars Ped Neurology 2003; 10: 52-61. Hoffmann GF und Grau AJ (Hrsg). Stoffwechselerkrankungen in der Neurologie. Thieme 2004. Lin J-J et al. Pediatr Neurol 2006; 35: 284-286; Hickman SJ et al. Acta Neurol Scand 2001; 103: 201-203; Jan MMS. Pediatr Neurol 2004;31:298-303 Schiller A et al. Neurology 2004;63:1524-1526; Bandmann O und Wood NW. Neuropediatrics 2002;33:1-5


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Cerebralparesen, die keine sind - Differentialdiagnosen:

  • bei ausgeprägter Ataxie:

    • GM1 Gangliosidose

    • mitochondriale Zytopathien

    • Morbus Niemann-Pick

    • autosomal rezessive zerebelläre Ataxien

    • X chromosomale spinozerebelläre Ataxien

    • Morbus Krabbe

    • Morbus Pelizaeus-Merzbacher

      Uc EY, Rodnitzky RL. Seminars Ped Neurology 2003; 10: 52-61; Hoffmann GF und Grau AJ (Hrsg). Stoffwechselerkrankungen in der Neurologie. Thieme 2004; Klockgether T. Nervenarzt 2005; 1275-1283



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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Cerebralparesen, die keine sind - Differentialdiagnosen:

  • bei im Vordergrund stehender Diplegie (Tetraplegie):

    • Adrenoleukodystrophy/Adrenomyeloneuropathie

    • Arginasemangel

    • Holocarboxylase Synthetase Defekt

    • hereditäre spastische Paraparese (komplizierte Form)

    • metachromatische Leukodystrophie

    • Dopa responsive Dystonie

    • Metachromatische Leukodystrophie

    • Rett-Syndrom bzw. MECP2-Mutation

      Uc EY, Rodnitzky RL. Seminars Ped Neurology 2003; 10: 52-61; Jan MMS. Pediatr Neurol 2004;31:298-303 Schiller A et al. Neurology 2004;63:1524-1526; Bandmann O und Wood NW. Neuropediatrics 2002;33:1-5; Hoffmann GF und Grau AJ (Hrsg). Stoffwechselerkrankungen in der Neurologie. Thieme 2004


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Morbus Wilson (MW)

  • therapierbare Erkrankung!

  • Prävalenz 1:30000

  • autosomal rezessiv; Mutation des ATP7B (Adenosintriphosphat)-Gens; Chromosom 13 (13q14-q21)

  • Störung des Kupfermetabolismus

    • verminderte Bindung von Kupfer an Coeruloplasmin (wird vermehrt metabolisiert)

    • verminderte biliäre Kupferausscheidung

    • Ablagerung von Kupfer in verschiedenen Organen (Leber, Gehirn, Nieren, Augen, Knochen Muskeln)

      Merle U et al. Gut 2007; 56: 115-120; ElYoussef M. Mayo Clinic Proc 2003; 78: 1126-1136


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Morbus Wilson (MW)

  • neuropathologische Veränderungen:

    • Striatum (Schwerpunkt)

    • Thalamus

    • Hirnstamm

    • Kleinhirn

    • Großhirnrinde

  • neurologische Störungen:

    • Dystonien

    • Dysarthrie / Dysphagie

    • Tremor

    • Rigor

    • Spastik

    • Ataxien

    • epileptische Anfälle

      Merle U et al. Gut 2007; 56: 115-120; ElYoussef M. Mayo Clin Proc 2003; 78:1126-1136


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Morbus Wilson (MW)

  • psychische Störungen:

    • Verhaltens- / Persönlichkeitsstörungen

    • Demenzen

    • affektive Störungen

    • schizophrenieartige Psychosen

  • als Differenzialdiagnose der Cerebralparese

    • in der Regel manisfestiert sich die Erkrankung nicht vor dem Alter von vier Jahren

    • meist gehen bei frühem Krankheitsbeginn hepatische Störungen der Neuropsychiatrischen voraus

    • Fälle mit in der Kindheit einsetzender Bewegungsstörung, insbesondere Dystonie und kognitiver Beeinträchtigung sind durchaus denkbar und in der Literatur beschrieben

      Lin J-J et al. Pediatr Neurol 2006; 35: 284-286 ; Merle U et al. Gut 2007; 56: 115-120; ElYoussef M. Mayo Clin Proc 2003; 78:1126-1136


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Morbus Wilson (MW)

  • Diagnostik (keine der aufgeführten diagnostische Methode ist für sich allein genügend spezifisch):

    • MRI: symmetrische Hyperintensität der Putamina oder gemischte Intensität (hyperintenser ring um das Putamen) in T2-gewichteten Sequenzen (auch Globus pallidus, Nucleus caudatus und Thalamus)

    • Spaltlampenuntersuchung: Kayser-Fleischer Ring in 85-98% bei neurologischer Symptomatik

    • Kupfer im Serum – beim MW erhöht

    • Coeruloplasmin im Serum – beim MW erniedrigt aber: Akutphaseprotein)

    • Kupferausscheidung im 24 Stdunden-Urin – beim MW erhöht

    • Bestimmung der Kupferkonzentration im Lebergewebe – beim MW erhöht

      Osborn, 2004; Merle U et al. Gut 2007; 56: 115-120; ElYoussef M. Mayo Clin Proc 2003; 78:1126-1136


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Neurodegeneration mit Eisenakkumulation im Gehirn

  • Gruppe von Erkrankungen bei denen es zu im MRI nachweisbaren Eisenablagerungen im den Basalganglien (Globus pallidus / Substantia nigra) kommt

  • In vielen Fällen Störung der mitochondrialen Pantothenat-Kinase (PANK2) –für die Coenzym A-Biosynthese essenziell

  • PANK2-Gen Mutationen auf dem Chromosom 20 (20p12.3-13)

    Gregory A und Hayflick SJ. Folia Neuropathol 2005; 43: 286-296; Hartig MB et al. Ann Neurol 2006; 59: 248-256


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Neurodegeneration mit Eisenakkumulation im Gehirn

  • Einteilung nach dem Erkrankungsbeginn:

    • Kindeslater (häufiger)

    • Jugendalter

    • Erwachsenenalter

      Erkrankungsalter korreliert mit der Restaktivität der PANK2

  • neuropsychiatrische Symptomatik

    • Dystonien / Choreaathetosen (bei frühem Erkrankungsbeginn)

    • Rigor, Tremor (bei spätem Erkrankungsbeginn)

    • Pyramidenbahnzeichen / Spastik

    • epileptische Anfälle

    • statomotorische und psychointellektuelle Entwicklungsretardierung

  • Augensymptome

    • Retinitis pigmentosa

    • Optikusatrophie

      Hartig MB et al. Ann Neurol 2006; 59: 248-256; Thomas M et al. Mov Disord 2004; 19: 36-42 Hickman SJ et al. Acta Neurol Scand 2001; 103: 201-203


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Neurodegeneration mit Eisenakkumulation im Gehirn

  • Verläufe mit früh einsetzender Symptomatik und verzögerter motorischer und sprachlich-kognitiver Entwicklung im Verlauf des ersten Lebensjahres, anschließender langsamer Progression neuropsychiatrischer Symptomatik bzw. längerer Plateauphase, der eine Verschlechterung folgt sind möglich und in Einzelfällen beschrieben

  • wahrscheinlich liegt solchen Fällen keine PANK2-Mutation zugrunde

    Hickman SJ et al. Acta Neurol Scand 2001; 103: 201-203; Hayflick, persönliche Mitteilung


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

Neurodegeneration mit Eisenakkumulation im Gehirn

Diagnostik

  • MRI:

    • in T2-gewichteten Sequenzen Hypointensität und zentrale Hyperintensität des Globus pallidus (Tigeraugenphänomen) – vermutlich häufiger bei PANK2Mutation

    • Hypointensität der substantia nigra (T2)

    • Kleinhirn- und Großhirnatrophie (bei Fällen ohne PANK2-Mutation)

  • Ophthalmoskopie: Retinitis pigmentosa häufig

    Hayflick SJ et al. AJNR 2006; 27: 1230-1233


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Patientenbeispiel: R.S. * 28.05.1973 im Erwachsenenalter

Krankheitsentwicklung:

  • Schwangerschaft, Geburt und Entwicklung im 1. LJ unauffällig (anamnestisch)

  • hochfieberhafter Infekt im 13 Monat (Mittelohrentzündung); erstmalig Anfälle („BNS-Anfälle“)

  • sehr aktive Epilepsie mit tonischen- gen. tonisch-klonischen und komplex-partiellen Anfällen

  • leichte, beinbetonte Tetraspastik nicht progredient

  • mittelschwere Intelligenzminderung


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Patientenbeispiel: R.S. * 28.05.197 im Erwachsenenalter

Krankheitsentwicklung:

  • seit ca. 20.LJ zunehmende Steigerung des Muskeltonus / Verlangsamung der Bewegungsabläufe;

  • gehunfähig mit 30 Jahren

  • Verschlechterung des Gedächtnisses; spricht weniger


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Patientenbeispiel: R.S. * 28.05.1973 im Erwachsenenalter

Befunde:

  • klinisch:

    • Hypomimie, Salbengesicht, OOR erschöpflich

    • Rigor der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur bei zusätzlicher Tetraspastik

  • MRI:

    • vermindertes Gehirnvolumen, erweiterter Subarachnoidalraum über den Grosshirnhemisphären, ausgeprägte Signalverminderung der Substantia nigra.

    • verwaschene Rinden-Mark-Granze temporopolar bds.. Hippocampussklerose li.

  • Liquor:

    • ZZ, Eiw. unauffällig.

    • Tau-Protein deutlich erhöht


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Patientenbeispiel: R.S. * 28.05.1973 im Erwachsenenalter

Diagnose:

vermutlich Neurodegeneration mit Eisenakkumulation - ohne PANK-2-Mutation


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

L-Dopa responsive Dystonie (DRD)

  • heterogene Gruppe von Bewegungsstörungen, die letztlich auf eine gestörte Dopamin-Synthese zurückgeht

  • Mutation des Guanosin-Triphosphat (GTP)-Cyclohydrolase-Gens auf dem Chromosom 14 (14q22.1-22.2); autosomal dominant – am häufigsten / Segawa Syndrom

    Schrittmacherenzym in der Biosynthese von Tetrahydrobiopterin (aus GTP) = Cofaktor der Thyrosin-Hydroxylase (TH) = Schrittmacherenzym der Dopamin-Synthese

  • TH-Defekt; autosomal rezessiv

  • DYT14-Gen-Mutation auf dem Chromosom 14 (14q13)

    Bandmann O und Wood NW. Neuropediatrics 2002;33:1-5; Mink JW. Curr Treatment Opin Neurology 2003;5:279-282; Furukawa Y et al. Neurology 2001; 56: 260-263


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

L-Dopa responsive Dystonie (DRD)

klassisches klinisches Bild (Segawa Syndrom):

  • Symptombeginn im Kindesalter

  • Dystonie der unteren Extremitäten > Ausbreitung auf den gesamten Körper

  • Verschlechterung der Symptomatik bei Belastung / in der 2. Tageshälfte

  • rasches und anhaltendes Ansprechen auf geringe Mengen von L-Dopa ohne motorische Nebenwirkungen, wie sie unter L-Dopa beim Morbus Parkinson auftreten

    Bandmann O und Wood NW. Neuropediatrics 2002;33:1-5; Mink JW. Curr Treatment Opon Neurology 2003;5:279-282


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

L-Dopa responsive Dystonie (DRD)

starke Variabilität des klinischen Phänotyps

  • keines der klassischen Kriterien ist „obligatorisch“

  • Dystonien der oberen Extremitäten; fokale Dystonien; myoklonische Dystonie

  • Rigor

  • Tremor

  • zerebelläre Zeichen

  • Hypersalivation

  • Ptosis

  • Beeinträchtigungen durch die Bewegungsstörung können eine Intelligenzminderung vortäuschen

  • vor allem bei durch TH-Defekt:

    • Bild einer diparetischen Cerebralparese (hereditären spastischen Paraperese)

    • gesteigerte Eigenreflexe; bewegungsinduzeirte Dorsalextension der Großzehe - „striatale Großzehe“(<-> Babinski Zeichen)

      Jan MMS. Pediatr Neurol 2004;31:298-303 Schiller A et al. Neurology 2004;63:1524-1526; Bandmann O und Wood NW. Neuropediatrics 2002;33:1-5


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Cerebralparesen – Verschlechterung motorischer Funktionen im Erwachsenenalter

L-Dopa responsive Dystonie (DRD)

Diagnostik

  • Verabreichung von L-Dopa (initial ca 1mg/kg KG) – bei fehlendem Effekt unter ≥ 600 mg/d über 1-4 Wochen hinweg ist die Diagnose unwahrscheinlich

  • Phenylalanin-Belastungstest

  • Bestimmung von Biopterin und Neopterin und/oder 5-Hydroxy-Indolessigsäure im Liquor – bei DRD erniedrigt

  • Bestimmung der Neopterin-Konzentration in Lymphozyten – bei DRD erniedrigt

  • Molekulargenetik: GCH1-, TH- (DYT14) Gen

    Goertz M. Der Phenylalanin-Belastungstest in der Differenzialdiagnose verschiedener Dystonie-Formen; Dissertation Marburg, 2003; Bandmann O und Wood NW. Neuropediatrics 2002;33:1-5; Furukawa Y et al. Neurology 2001; 56: 260-263


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