Úloha zobrazovacích metod v diagnostice poruch pasáže u nezralých novorozenců

1. Úloha zobrazovacích metod v diagnostice poruch pasáže u nezralých novorozenců Renata Vondráková Václav Vacek* Jiří Dort ** , Pavel Huml** Radiodiagnostická klinika FN Plzeň * Chirurgická klinika FN Plzeň ** Neonatologické oddělení FN Plzeň

2. Nezralí novorozenci Novorozenecké období: prvých 28 dnů života Časné novorozenecké období: prvých 7 dnů Zralý fyziologický novorozenec – narozený mezi 38.- 42.týdnem těhotenství Nedonošený novorozenec (nezralý) – každý narozený před 38.tg • do 28.tg do 999g - extrémně nezralý novorozenec • do 32.tg od 1000-1499g - velmi nezralý novorozenec • do 34.tg od 1500-1999g - středně nezralý novorozenec • do 38.tg od 2000-2499g - lehce nezralý novorozenec Počet nezralých novorozenců se stále zvyšuje Přes 8300 novorozenců potřebuje každý rok mimořádnou pozornost perinatologického centra. 5 – 6 % novorozenců  2500g 1 – 2 % novorozenců  1500g Nedonošený ( nezralý ) novorozenec je nezralý morfologicky i funkčně zvýšená nemocnost, zvýšená úmrtnost

3. Nezralí novorozenci Nejčastější problémy související s nezralostí • respirační – nezralost plic – RDS, BPD,apnoické pauzy, časté respirační infekty • nezralost mozku – krvácení do komor, hydrocefalus, DMO, LMD • nedostatečná termoregulace - velký povrch kůže s nulovým tukovým polštářem, rychlé změny teploty, ztráty vody • retinopatie • náchylnost k infekcím – nezralý imunitní systém • příjem a snášenlivost stravy – poruchy pasáže, ileus z nezralosti, nebezpečí NEC • GIT se začíná vyvíjet jako samostatné ústrojí ve 2.- 3.trimestru • 14.T – začíná sekrece pankreatu, formování krypt a klků v TS • některé funkční změny začínají již nitroděložně, některé po narození, některé vyzrávají během 1. roku života • absorpční a výživová funkce střeva závisí na maturaci motility – u plodu se motilita objevuje až po 30.tg • peristaltika se objevuje až v důsledku migrace motorických komplexů CC směrem kolem 33.tg • sací a polykací reflexy se objevují u plodu časně, ale vyzrávání je komplexní až po narození, efektivního nutritivního sání je novorozenec až po 34.tg – to úzce souvisí s růstem žaludku, maturací bb. žaludku a rozvojem motility tenkého střeva Tento složitý a postupný anatomický i funkční vývoj GIT má za následek v případě předčasného porodu zvýšené riziko střevních komplikací, které úzce souvisí s nedostatečnou střevní pasáží - nejzávažnější je NEC

4. Využití zobrazovacích metod ! Prostý snímek břicha ! • ve visu - ne vždy je možný vzhledem k nutnosti pobytu v inkubátoru • na L boku horizont. paprskem Skiaskopické metody – sledování pasáže k.l. GIT irrigoskopické vyšetření • neionická vodná kontr. látka – Visipaque, Omnipaque 300 Pasáž GIT

5. Ileus z nezralosti Ileus of premature – IOP = porucha pasáže u novorozence s nízkou porodní hmotností při morfologicky normálním trávicím traktu • ohroženi jsou nezralí novorozenci s porodní hmotností pod 1000g, resp. pod 1500g Typické známky • manifestuje se během prvních dnů života – porucha pasáže smolky se vystupňuje v ileosní stav • nejč. terminální ileum a colon ascendens je obturováno extrémně vazkým mekoniem • životnost střeva je dobrá • ojediněle dochází k perforaci trávicího traktu Typický klinický obraz : • nedostatečné vyprazdňování smolky • vzedmutí břicha s rýsujícími se kličkami pod stěnou • při pokusu o krmení progreduje distenze bříška • celkový stav není příliš alterován

6. Terapie konzervativní - vysoká klysmata pod skia kontrolou, aplikace osmoticky aktivní vodné neoinické kontrastní látky (2-5-10 ml) sondou do žaludku a sledování pasáže Ileus z nezralosti

7. Ileus z nezralosti • chirurgická terapie - při selhání konzervat. terapie a při podezření na perforaci – provedení primární anastomozy end to end, T-drén, Mikuliczova dvouhlavňová ileostomie

8. Nekrotizující enterokolitida - NEC Nekrotizující enterokolitida je jedním z nejzávažnějších onemocnění GIT novorozenců, postihuje hlavně extrémně a velmi nezralé novorozence a ohrožuje je na životě. V 10-20% se může vyskytnout i u zralých novorozenců s rizikovými faktory (VVV srdce) S poklesem úmrtnosti nezralých novorozenců na pneumopatie stoupá výskyt NEC - u dětí s PH pod 1500g se udává incidence 5 -12%. Má rychlý a často fatální průběh, mortalita je vysoká. ETIOLOGIE: • multifaktoriální • ischemie střeva (perinatální asfyxie, pneumopatie, katetrizace UAK,šok, polycytémie aj.) narušení slizniční bariéry vede k nekróze sliznice navazuje infekce (Clostridium difficile, Escher. coli, pseudomonád ) • při nezralosti imunitního systému dochází k rozvoji sepse , šoku • hrozí nebezpečí perforace střeva HISTOLOGIE: • koagulační nekróza, ulcerace, podslizniční plynové bubliny KLINIKA – zvracení, distenze bříška, krev ve stolici, neslyšitelná peristatika ! celkové příznaky ! – poruchy dýchání,apnoe, bradykardie, teplotní nestabilita,porucha prokrvení, změny barvy kůže – při perforaci

9. Nekrotizující enterokolitida – zobrazovací metody Základní metoda - prostý snímek břicha na L boku - rozhodující úloha při stanovení diagnozy a stupně postižení Hledáme zn. nekrozy střevní stěny či perforace trávicí trubice • přítomnost vzduchu ve v. portae a jejích větvích • zn. pneumatosis intestini • pneumoperitoneum Terapie • konzervativní - nic p.o., široká nazogastrická sonda ATB • chirurgická

10. Nekrotizující enterokolitida – z pohledu chirurga

11. Závěr Poruchy pasáže smolky v prvních dnech života nezralého novorozence mohou být první známkou závažného stavu, který ho ohrožuje na životě. Praxe ukazuje, že ZM nejen významně příspívají k diagnóze postižení, ale často se podílí i na konzervativní léčbě. Pokud je úspěšná má novorozenec dobrou prognozu. Chirurgické řešení je pro extrémně nezralé novorozence výrazným imunosupresivním zásahem do organizmu, a proto se k němu přistupuje pouze z vitální indikace. Přes veškeré snahy lékařů a pokrok medicíny zůstává procento mortality extrémně nezralých novorozenců, na kterém se významně podílí nezralost GIT stále vysoké. Ve FN Plzeň za poslední 4 roky : U extrémně nezralých novorozenců se zn. ileu z nezralosti je vždy nutná úzká a rychlá spolupráce neonatologa, dětského chirurga a radiologa.

12. Děkuji za spolupráci lékařům neonatologického oddělení a prim. dětské chirurgie MUDr. Vackovi. Použitá fota – archiv Dr. P. Humla a Dr. V. Vacka