Prise en charge de l tat de mal convulsif dans les 24 premi res heures
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Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures. Cécile VARVAT DESC réanimation médicale 04-déc-2006. Définitions.

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Prise en charge de l tat de mal convulsif dans les 24 premi res heures

Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures

Cécile VARVAT

DESC réanimation médicale

04-déc-2006


D finitions
Définitions premières heures

  • état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable OMS 1973

  • 5 à 10 minutes de manifestations motrices continues ou une succession de trois crises sans reprise de conscience

  • Syndrome de menace=Crises convulsives en série

    conférence de consensus 1995

    Lowenstein It’s time to revise the definition of status epileticus Epileptia 1999


Fr quence et gravit
Fréquence et gravité premières heures

  • 20-40/ 100000 par an, TM globale 20%

  • Conséquences systémiques précoces

    Hyperglycémie, HTA, hypoxémie,acidose métabolique, arythmie

  • Conséquences systémiques tardives

    Collapsus, hyperthermie, hypoglycémie

  • Conséquences cérébrales

    Perte de l’autorégulation, excitotoxicité des AA excitateurs et activation de leur récepteurs  mort neuronale


Etiologies
Etiologies premières heures

  • Compliquant une épilepsie préexistante 35%

  • <1/2 cas

  • Sous dosage du ttt, ivresse ou sevrage OH, mdcts proconvulsivants, privation de sommeil, infection

  • Rechercher AVC, TC, tb métabolique

  • EME inauguraux 65 % TTT spécifiques urgents

    affections systémiquesmédicaments, sevrage, éclampsie, porphyrie, post anoxiques, métaboliques

    affections cérébrales focalisées AVC 40%, tumeurs, TC, méningo-encéphalites : importance de l’imagerie

  • Idiopathiques 15-20 %

B Clair Réanimation médicale MASSON

Outin les essentiels sfar 2006


Classification
Classification premières heures

  • EME Convulsif Généralisé

  • Tonicocloniques # syncope ECG #décérébration #pseudoEME

  • EME larvé EEG+++ « subtle status epilepticus »

  • EME myocloniques EEG+++

  • EME Non Convulsif EEG+++ état confusionnel +/- intense

B Clair Réanimation médicale MASSON

Outin les essentiels sfar 2006


Bases du traitement
Bases du traitement premières heures

  • Objectifs

     arrêt rapide des convulsions

    + prévention des récidives

    + mesures générales

  • minimum d’effets indésirables

  • éviter de trop temporiser / ou escalade ttt

  • recherche et ttt cause ou FF


Bases du traitement1
Bases du traitement premières heures

AE idéal

  • Activité AE rapide, spécifique et confirmée

  • Voie I.V. relais oral

  • Linéarité de sa cinétique

  • Pas d'action sédative

  • Pas d’effet secondaire important

  • Ne s’accumule pas

  • Pas d’interaction


  • BZD premières heuresrapidité d’action, bonne tolérance, risque d’apnée, tachyphylaxie, action brève,

  • CLONAZEPAM, DIAZEPAM, lorazépam, midazolam

  • PHENYTOINE action prolongée pas de dépression neuro et respi, hypoTA et arythmies (propylène glycol), administration lente

  • FOSFOPHENYTOINE hydrosoluble

  • PHENOBARBITAL rapide et prolongé, effet cardiovasc, respi

  • et neuro+++ (posologies élevées)

  • AUTRES acide valproique (pas AMM) Holle Ann Pharma-cother 1995

  • lidocaine

en première intention

15° conférence de consensus SRLF 1995


  • AE de première ligne (BZD, PHT/ FOS, PB) évalués premières heures

    -Treiman comparison of four treatment for generalized convulsive status epilepticus NEJM 1998

    -Brian Comparison between of lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out hospital status epilepticus NEJM 2001

    - Prasad anticonvulsivant therapy for status epilepticus Cochrane Database Sys Rev 2005

     Pas de modification des recommandations disponibles


Eme r fractaires 10 15
EME réfractaires 10-15% premières heures

EME> 50 à 70mn ttt bien conduit

  • Facteurs pérennisant

  • Anesthésiques barbituriques

    THIOPENTALréférence EME réfractaire, tolérance hémodynamique mauvaise, sédation profonde et prolongée

  • Autres anesthésiques

    PROPOFOL/ MIDAZOLAM

  • Intérêt du TOPIRAMATE/Epitomax Towne Neurology 2003

    Aucune étude comparative

Lowenstein status epilepticus NEJM 1998

conf de consensus en réanimation et médecine d’urgence 1995


Prise en charge
Prise en charge premières heures

  • Traitement symptomatique

  • Traitement antiépileptique

  • Traitement de la cause


Mesures g n rales
Mesures générales premières heures

  • LVA + oxygénation

  • Intubation non systématique

  • Recherche et ttt hypoglycémie

  • 2 VVP

  • ttt hyperthermie, acidose métabolique, collapsus

  • Rhabdomyolyse, lésions traumatiques

  • Vitamine B1 chez tout sujet supposé carencé

conférence de consensus en réa et médecine d’urgence 1995

Treatment of convulsive status epilepticus Recommandation of the epilepty

foundation of America’s Working Group JAMA 1993


Sch ma th rapeutique 1
Schéma thérapeutique(1) premières heures

conférence de consensus en réa et médecine d’urgence 1995


Sch ma th rapeutique 2
Schéma thérapeutique(2) premières heures

  • Mal codifié pour EME réfractaire pb définition rareté des essais comparatifs, étiologie+++

  • EEG+/- urgent critères d’efficacités ambigus De Lorenzo Epilepsia 1998


Particularit s
Particularités premières heures

  • Crises itératives sérielles: BZD/ PHENYTOINE ou PHENOBARBITAL

  • EME convulsifs localisés: idem (risque de séquelles déficitaires et de généralisation)

  • EME non convulsif: BZD IV, test diagnostique

  • EME partiels complexes: PHENYTOINE


Pronostic
Pronostic premières heures

  • Risque de récidive élevée: Acide Valproique (25mg/kg/jr) monothérapie

  • Mortalité 14-17% adulte jeune, 30 % si >65 ans

    +++ pathologie aigue évolutive

    +++ anoxie AVC

    liés à OH ou arrêt AE: évolution favorable

  • Sexe masculin age élevée

  • Durée

  • Déficit, détérioration mentale, apparition aggravation épilepsie : Fqce mal connue

    De Lorenzo Epidemiology of status epilepticus J Clin Neurophysiol 1995

    Logroscino Epilepsia 1997


Conclusion
Conclusion premières heures

  • Pec active + étiologie curable= bon pronostic

  • EME CG réfractaire : stratégie optimale non déterminée

Daniel status epilepticus NEJM 1998

Walker status epilepticus an evidence base guide BMJ 2006


If I had status epilepticus... premières heures

…I would want it to be recognized rapidly and aggressive treatment initiated immediatly... furthermore if I developed an episode where I became a little confused or midly lethargic, I would hope non convulsive status epilepticus would be considered... Once diagnosed of SE made and the ABC measures addressed I would want to be treated with lorazepam and I would want success to be confirmed by EEG unless I clearly recover... I would like to be given fosphenytoin and my blood pressure and cardiogram to be monitored during the infusion. If SE persisted I would want IV general anesthesia and an expert to manage my case BUT with no delay in treatment while awaiting the expert. I would want the treating epileptologist to use whichever IV general anesthetic agent he is the most confident in using... I would like the rate of infusion decreased after 24h of free discharges EEG with close EEG monitoring to increase infusion rate if discharges reappeared. I would ask my physician not give up...

TREIMAN 2000


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