第３３回 日本死の臨床研究会 ワークショップ LCP 日本語版の使用方法 2008 年 11 月 8 日

1. 第３３回　日本死の臨床研究会　　　　　　　　　　　　　　ワークショップLCP日本語版の使用方法2008年11月8日第３３回　日本死の臨床研究会　　　　　　　　　　　　　　ワークショップLCP日本語版の使用方法2008年11月8日 聖隷三方原病院　ホスピス 緩和ケア認定看護師　　福田かおり ホスピス　看護課長　　　清原恵美

2. 事例に沿って実際の使い方を説明します。 なお、事例は仮想事例です。

3. 事例紹介 A氏　６０歳代　女性 疾患　大腸がん　肝転移　腹膜転移 家族背景 両親：他界　　夫：死別　　子供：娘１人（既婚　別世帯　孫2人） 兄妹：兄と妹が近隣に在住　関係良好 キーパーソン：娘 疾病の経過 ２００Ｘ年　大腸がん（横行結腸がん）と診断。 診断時すでに、肝転移・腹膜転移が認められ、Ope適応なし。　化学療法施行後自宅で一人暮らししてきた。 ２００X＋１年　腹痛、ADL低下、食欲低下にて、自宅療養困難となり入院。血液データ上　低アルブミン血症、肝機能　腎機能低下　腫瘍マーカー高値　電解質異常・・・等々　認められた。

4. 入院後の経過 入院後、補液1500ml／日。疼痛緩和目的にてフェンタニルパッチ開始され腹痛は緩和。食事も楽しみ程度の摂取は可能となり、お孫さんの訪問を楽しみに待つ姿が見られた。 入院後２週間が経過。次第に病状進行による変化が見られ始める。 終日傾眠傾向、ADL低下、食欲低下が顕著となった。 意識の低下、終日臥床、経口摂取低下を認める。 チームで予後数日と判断。 LCP開始

5. セクション１　　初期アセスメントの項目に沿って・・（１）セクション１　　初期アセスメントの項目に沿って・・（１） 身体症状 苦痛症状：　フェンタニルパッチ貼付中、苦痛増強なし。 呼吸器症状：　呼吸困難なし。喘鳴なし。痰がらみなし。 消化器症状：　嘔気・嘔吐なし。嚥下困難なし。 意識の状態：　終日傾眠傾向　呼名反応かろうじてあり。 　　　　　　　　　　明瞭な会話困難。家族の認識はできる。 排泄：　便秘なし。便意尿意なく、おむつ内失禁。 その他の症状：　四肢の浮腫あり。 安楽の評価 投薬方法：末梢静脈ルート　貼付剤　一部内服薬あり。 頓用薬の支持：疼痛時・発熱時オーダー　いずれも内服指示 治療・検査のオーダー：定期採血（3日毎） 看護ケアの内容：2時間毎PC　バイタル4時間毎　 シリンジポンプの準備：病棟に常備あり。

6. セクション１　　初期アセスメントの項目に沿って・・（２）セクション１　　初期アセスメントの項目に沿って・・（２） 精神面／病状認識 日本語の理解：本人家族とも問題なし　 病状認識：本人・家族ともに病名告知あり。予後告知なし。 宗教 宗教に関すること：本人・家族、仏教で特別な慣習はない。 家族／関係者とのコミュニケーション 家族他との連絡：何かあれば常時連絡（病院まで車で20分） つながらないときの連絡先は未確認 施設案内：オリエンテーション用紙あり まとめ ケア計画の開示：必要時パンフレットなど用いて

7. セクション２　　患者の問題点の各項目に沿って・・・セクション２　　患者の問題点の各項目に沿って・・・ ＊初期アセスメント：身体症状の項目は前述を参考にチェック 口腔ケア 　　　経口摂取なし。口腔乾燥著明。 褥創ケア 骨突出部に可逆性発赤あり。除圧マットレス使用 　　　自力体動なし。体位交換2時間おき　　 気持ちのケア 　　　　患者への声かけは丁寧に意識しておこなっている。 　　　　家族への日単位の面談はまだ。 宗教：前述に情報あり 家族／関係者のケア 　　　　キーパーソン娘。家庭・子供があり付添したいが困難。 　　　　家族の可能な範囲でのお見舞いを把握している。

8. 初期アセスメント・患者の問題（セクション１・２）のバリアンス初期アセスメント・患者の問題（セクション１・２）のバリアンス 抽出によって変更された治療とケア 変更された治療 投薬方法　→内服薬中止。 頓用薬の支持　→内服指示からSp　皮下注射へ変更 治療・検査のオーダー　→定期採血中止 変更されたケア 本人 2時間毎体位交換／骨突出の発赤　→Airマットへ バイタル4時間毎　→必要時適宜（家族とも確認） 口腔乾燥　→口腔ケアの方法　保湿剤　頻度など見直し 家族 病状認識：予後告知なし→病状説明の面談セッティング 家族他との連絡：→必ずつながる連絡先を確認

9. 開始後2日目 患者の状態 終日傾眠傾向さらに強まっている。呼名にも明確に反応しないことも多くなる。しかし、疼痛増強したのか苦顔みられる。レスキュー投与してみるが表情の変化はない。　→疼痛：バリアンス また、咽頭喘鳴みられ、効果的な喀痰もできず、吸引してもすぐ湧き上がってくる状態となる。　→気道分泌：バリアンス 他の症状は見られない。　 口腔内は、清潔が保たれている。 排泄は、排便排尿とも失禁。（排泄にともなう苦痛はない） 新たな皮膚トラブルの発生なし。 家族の状態 家族面談後、病状が看取りであることを理解し家族間で娘が側にいられるようサポートされている。医療者にも不安なことや自身の気持ち（悲しさ）を話すことができている。

10. 患者の問題（セクション２）のバリアンス抽出によって　　　　　　　　　変更された治療とケア患者の問題（セクション２）のバリアンス抽出によって　　　　　　　　　変更された治療とケア 変更された治療とケア 疼痛増強？（苦顔）明確な評価困難 　→　家族とともに苦痛の程度を評価し、オピオイド増量した。 咽頭喘鳴＝死前喘鳴？　非効果的な対処（吸引） 　→　気道分泌の状態を評価し（感染？　水分過多徴候？） 適切な治療を行う。（輸液量の検討、分泌抑制剤の開始） ケアの目標と意味を家族と共有し、対処方法を検討する。 （吸引のメリット/デメリット、薬物療法の効果、ケアの工夫 　　　　家族にできることなど） 　死が近づいていることについて話し合い共有する。

11. 看取り～その後 患者の状態 　　苦痛や喘鳴への対処後、苦痛症状を感じている様子もなく、 　　喘鳴も消失。穏やかな表情となり２日間を過ごす。娘、孫、兄妹 　　に見守られ最期を迎えた。 家族の状態 　　看取りまで、娘が中心となり付き添う。娘はしばらく側を離れる 　　ことができない様子が見られた。時間を十分にとった後、 　　声をかけて死後のケアを娘、妹と行った。その経過の中、次第に 　　娘の表情も和らぎ、本人への感謝の言葉を伝える姿がみられた。 死亡診断（セクション３）のバリアンス抽出によって 変更されたケア 娘の悲嘆→娘の気持ちに配慮して、十分な時間を提供した。 　　また、死後のケアを娘の希望に応じてともに行うことで、喪失 　　の悲嘆への支援を行った。

12. まとめ ・LCPを活用することによって、看取りの時期の認識が 主観（個々の感覚的判断）によるのではなく、客観的 指標によってチームで判断され共有できる。 ・看取りの時期に今行われている治療やケアの見直し、今後必要となる看取りの支援がチームによって系統的に共通の目標を持ち行うことができる。 ・看取りのケアがこう変わる？可能性がある。 　・医療者が看取りである認識を持つことが出来る。 　　・タイムリーに見落としなく見直しが出来る。 　　・患者の苦痛がいち早く緩和される。 　　・家族のケアが不足なく行われる。

13. （附録）　聖隷の工夫 • 運用方法　 • 　　　１、開始基準 • 　　　２、初期アセスメント（セクション１）記入方法 • 　　　３、患者の問題点（セクション２）記入方法 • 聖隷での使用上の問題点 • LCP導入の準備

14. LCP導入の準備 事前準備 ・LCPの資料集 　　　　≪ファイリング≫ ・手順書作成 　　　　≪担当でのプレテスト＋YHCからの情報≫ ・全スタッフに対してのオリエンテーションスケジュールの決定 　≪病棟会でLCP開発／導入の経緯を説明。昼の　 　　　　　　カンファレンスで、全スタッフに運用方法を説明≫ ・困ったときの連絡先を明らかにしておく ・　スタート(最初はまず一例・日常業務の負担にならない配慮)

15. 運用方法　 １、開始基準 開始と終了について ・開始は日単位～時間単位が推測できる状態（死亡２～３日前　前後）で、　主治医と担当Ns（＋リーダーNs) がＬＣＰの開始を判断する。 ・開始は平日(祝日は除く)の日勤帯 　　　　　　　　　　（情報を総合的に把握している医師・看護師による評価） ・終了は死亡時と、一旦は状況が悪化したが、看取りの状況からはリカバーしたと判断した時点で、主治医が中止する。 　ＬＣＰが運用されている患者の掲示 ・開始時医師が付箋に　“○／○～ＬＣＰ開始”　と貼付する≪電子カルテ≫ ・LCP導入者は申し送りでメンバーへ告知する ２、初期アセスメント（セクション１）記入方法 診断&Demographics 　身体症状　　　　　　　　　　　　←開始の判断とともに医師が記入 　安楽の評価（目標１～３）　　←開始の判断とともに医師が記入 　安楽の評価(目標３ａ～)　　　←　　Ｎｓが記入 ＊　Ｐ３の署名は記入した医師　Ｎｓ両者がサイン

16. 　３、患者の問題点（セクション2 ） 観察時間 　　　　　　　（４ｈﾁｪｯｸ）　　2:006:0010:0014:0018:0022:00 　　　　　　（１２ｈﾁｪｯｸ）　　　　　　　　　10:0022:00 　　　・定時のﾁｪｯｸをとばした場合も、そのまま継続。(理由記入) 　　　・時間厳守ではないのでその付近での観察でよい。 　　Ａ：達成　Ｖ：バリアンス　について 　　　・ＳＴＡＳ　０～１＝Ａ　　ＳＴＡＳ　２～４＝Ｖ　を目安 排尿　口腔　褥瘡　排便のケアの項 　　　　チェック時間毎に確認という意味ではない ４、死亡診断（セクション３　） 死亡日・時間　←　Ｎｓが記入 　　　目標１２．→全例　“はい”　目標１８．→　全例　“いいえ”　にチェック 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院内のシステムがあるため） その他 ・深夜2時のチェック時から新しいシートに更新→　センターテーブルに置く 　　・運用中のＬＣＰの置き場所は　センターテーブル上に作成。 　　・記入しにくい　迷う　等あれば、バリアンス記入の用紙の裏に記入。

17. 聖隷での使用上の問題点≪一部≫ ・意識障害（せん妄　認知症　意識障害　他）で元々　コミュニケーションや理解力に問題がある場合の、患者の病状説明・認識の判断が難しい。 ・現疾患による特徴的な症状（口腔内腫瘍など）のとき口腔内の清潔や快は（ケアしていても）常にバリアンスとなるのか？ ・バリアンスとして抽出された内容についての評価を時系列でどのように追うか？ ・時間のチェックから外れた時点のレスキューの記載はどうするのか？