Toxic Shock Syndrome Staphylococcique

1. Toxic Shock Syndrome Staphylococcique DAMIAN Gabriel DESC Réanimation Médicale Mardi 05 Juin 2007

2. INTRODUCTION • Décrit par Todd en 1979 (Toxic-shock syndrome associated with phage group I staphylococci. Lancet) • Épidémie menstruelle aux USA (Shands K.N. - Toxic-shock syndrome in menstruating women. NEJM 1980; 303) • Étiologie infectieuse indirecte  Toxines • Mortalité variable mais faible: 0  20%

3. Staphylocoque auréus • Produit un grand nombre de protéines: • enzymes: hyaluronidases, lipases, protéases, estérases, coagulase, exfoliatine, entérotoxines… TSST-1 • Facteurs de virulence: adhésines  suppuration • TSS menstruel: Souche groupe phagique I:  TSST-1 (1981) « Superantigène »: activation polyclonale des Lymphocytes T  libération cytokines +++  choc (Choi Y. – Selective expansion of T cells expressing VB2 in toxic shock syndrome. J Exp Med 1990; 172)

4. + + + + + CYTOKINES + + + + + +++++++++ CYTOKINES ++++++++++ Superantigène

5. Staphylocoque aureus • En fonction du génome et de la phase de croissance, traduction protéique s’oriente:  facteurs de virulence (pouvoir pyogène)  toxines (pouvoir toxinogène)

6. Phase de croissance Courbe de croissance D’un Staphylocoque

7. Staphylocoque aureus • En cas de souche productrice de toxine  caractère suppuratif de l’infection   porte d’entrée minime !

8. Génome

9. CLINIQUE • Signes cutanés: • Exanthème confluent scarlatiniforme (plis +++) • +/- pétéchies, vésicules, pas de bulle • Atteinte muqueuse: conjonctivite, langue framboisée • Desquamation à J15 (paume + plante) • Signes systémiques = choc septique • Facteur favorisant: absence d’anticorps anti-TSST-1

10. Diagnostic • Critères majeurs : 3 critères indispensables • Fièvre > 38°8 • Rash maculaire ou érythrodermie + desquamation • Hypotension • Critères mineurs(au moins 3) • Gastro-intestinaux (diarrhée, vomissements) • Myalgie ou élévation des CPK • Atteinte muqueuse (orale, conjonctivale, vaginale) • Atteinte rénale (leucocyturie ±créat.) • Atteinte hépatique (transa X 2) • Thrombopénie • Troubles de conscience, désorientation

11. 21 TSS menstruels: Age médian: 21 ans Hémocultures toujours négatives ! TSST-1 = 95% Décès = 0 34 TSS non menstruels: Age médian = 33 ans Hémocultures positives = 50% ! TSST-1 = 47% Entérotoxines A, B, C1 Mortalité: 22%, avec décès en 3 jours ! ÉpidémiologieJ. Etienne, CNR: 55 cas de TSS 2003-2006:

12. TRAITEMENT • Antibiothérapie: • Pénicilline M  active sur la croissance bactérienne mais pas sur Toxine:  exo-toxines (Shibl A.M., Rev Infect Dis 1983; 5: 865-75) • Antibiotique inhibe la synthèse protéique: • Clindamycine (Schlievert P.M., J Infect Dis 1984; 149: 471) Problème du SAMR  résistance croisée • Linezolid (Zivoxid ®) (Bernardo K., Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 546-55) • Quinupristine/dalfopristine (Synercid ®) (Carmen K., J antimicrob Chemo 2006; 58: 564-74)

13. TRAITEMENT • Immunoglobuline polyvalente (Tégéline ®): • Inhibe l’effet superantigènique grâce aux Ac anti-toxine • Intérêt clairement démontré pour le TSS streptococcique  extrapolation pour le Staph (Alexis F., Ann Intern Med 2007; 146: 193-203) • Forte dose (2g/Kg), courte durée (2 jours)

14. TRAITEMENT • Traitement symptomatique du choc • Cf conférence de consensus SRLF 2005

15. Conclusion • Pathologie rare • TSS/Google = • Choc + éruption = y penser ! • Physiopath = activité « superantigène » • Rôle suggéré dans le genèse du choc septique • Traitement spécifique: association • ATB bactéricide et anti-toxinique • ± Ig polyvalentes • Mortalité reste faible