Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN
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Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF. www.paulomargotto.com.br. 21/5/2008. Transporte de gases. 10. 100. Transporte de gases. 10. 100. Mecanismos de aquisição de Volume Corrente.

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Bases da ventilação pulmonar mecânica no RNJefferson Guimarães ResendeUnidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

21/5/2008


Transporte de gases

10

100


Transporte de gases

10

100


Mecanismos de aquisição de Volume Corrente

  • Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume interno, “aspirando” o ar ambiente.

  • Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença de pressão os gases fluem na direção alveolar.


Mecanismos de expiração do Volume Corrente

  • Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas estruturas;

  • O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar sua posição de repouso;

  • O estiramento das fibras musculares do diafragma tendem a retornar a sua posição original;


Mecanismos de expiração do Volume Corrente

  • Desligados os mecanismos que forçam a alteração de repouso destas estruturas, as forças que os fazem resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas estruturas à sua posição original, ampliando a pressão intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma direção expiratória.


Definições

  • PIP – pico de pressão inspiratória

  • PEEP – pressão positiva em final da expiração


* facilitar a troca gasosa.

reduzir o trabalho ventilatório

evitar dano pulmonar.

Ventilação pulmonar mecânica no RN – objetivos


Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas

  • Difusão gasosa:

  • Aumenta com o aumento da área de troca

  • Aumenta com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2

  • Diminui com o aumento da espessura do tecido


Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas

  • Difusão gasosa:

  • depende da solubilidade do gás no liquido – CO2 20 X maior que O2

  • é otimizada pela adequada relação V/Q


VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5


FAG


FAG (contínuo)

20

PIP

VC

PEEP

5

0

0,3


E se aumentar o FAG?

20

PIP

VC

PEEP

5

0

0,3


Se aumentar o FAG

20

PIP

VC

PEEP

5

0

0,3


FAGRegra de Ayre = 3 vezes* o VM

*Com ressalvas


Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas - Volume

  • West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990


VPM – Volume Corrente

  • West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990


Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993, 265-8.


VPM – Volume Corrente

  • RN 700 gr – volume inspirado + volume do espaço morto = 7 ml

  • 30% EM anatômico = 2,1 ml

  • TOT número 2 – agrega EM

    Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT

    (Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml )

    EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml

    Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5 ml/kg (3,5 ml), certamente teremos EM>EA


VolumeCorrente

EM agregado

EM anatômico

Espaço alveolar


Fluxo Vs VC Vs T.insp

0

0,3

0

0,3

0

0,3

0

0,3


Fluxo Vs VC Vs mais T.insp

0

0,3

0

0,3

0

0,3

0

0,3


Fluxo Vs T.insp Vs VC

0

0,3

0

0,3

0

0,3

0

0,3


Mais fluxo Vs T.insp Vs VC

0

0,3

0

0,3

0

0,3

0

0,3


Resistência:


Resistência:


Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17

R20

PA

PB


Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17

R200

PA

PB


Complacência:

∆ V

∆ P

RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O

RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O

Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50

o


Fluxo Vs VC Vs T.insp

0

0,3

0

0,3

0

0,3

0

0,3

E o efeito da complacência ?


Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência

0

0,3

O VC

aumenta

ou

diminui?

0

0,3

0

0,3

0

0,3


Constante de TempoCarlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50 Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102

  • Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal

    Exemplo: PIP = 20 cmH2O

    1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O

    Depende de que variáveis?


Constante de Tempo

  • Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal

    Exemplo: PIP = 20 cmH2O

    1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O

    Depende da:

    - Complacência

    - Resistência da via aérea


Resistência Vs Complacência: Constante de TempoCarlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50


Resistência Vs Complacência: Constante de TempoCarlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50

Pendelluft


PEEP


VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001


VPM: efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999


Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999


Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999


“Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria das crianças com insuficiência respiratória”. Thomas Nicolai.Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102


Dúvidas?


VPM no RN - Instalação


Ventiladores ciclados a tempo – definições de parâmetros

  • Fluxo aferente

  • FIO2

  • PIP

  • PEEP

  • Freqüência respiratória

  • Tempo inspiratório

  • Modo: comandado, assisto/controlado, SIMV, CPAP


Recuperação fácil

PIP 20

PEEP 5

FR 40

T.insp. 0,30

Abordagem complicada; PIP na reanimação

PIP 25

PEEP 5

FR 60

T.insp. 0,30

Parâmetros iniciais de ventilação


VPM no RN

  • Objetivos

  • PSat 87 a 95 %

  • PaO2 = 50 a 70 mmHg

  • PaCO2 = 40 a 60 mmHg - hipercapnia permissiva;

  • Volume Corrente = 5 ml/Kg


VPM no RN

  • CMV - ciclos controlados exclusivos e ciclos espontâneos.

  • CPAP - ciclos espontâneos exclusivos.

  • SIMV - ciclos assistidos e espontâneos; eventualmente controlados; um em cada janela de tempo.

  • A/C - ciclos assistidos; eventualmente controlados; nunca espontâneos.


Ações para reduzir CO2

  • CO2 é conseqüência de VM

    (VM=VC(-EM)XFR)

  • FR até certo limite; cuidados com AC

  • EM:

    - reduzir conexões, melhorar perfusão,TGI


Ações para reduzir CO2 - Exercícios

  • VM (VM = VC (-EM) X FR)

  • Volume Corrente:

  • PIP

  • PEEP

Pode não adiantar!

Cuidado, pode piorar!


Ações para reduzir CO2 - Exercícios

  • Volume Corrente:

  • T.Insp

  • TOT

  • Fluxo

Cuidado, pode piorar!

Cuidado, pode piorar!


Ações para reduzir CO2

  • Posição prona

  • Melhorar perfusão


Ações para aumentar a PaO2 - Exercícios

  • MAP:

  • PIP.

  • PEEP

  • T.insp.

  • Resistência: fluxo, TOT, secreções

Pode não adiantar!

Cuidado, pode piorar!

Cuidado, pode piorar!


VPM no RN

  • Ações para aumentar a PaO2:

  • Posição prona

  • Perfusão


Desmame total:

  • SIMV 20

  • PIP = 10-15 cmH2O (VC = 5 ml/kg)

  • PEEP - Rx de tórax

  • FiO2 < 30%

  • Avalie a mecânica ventilatória

  • CPAPN/VNI

  • Aminofilina

  • Suspender Fentanyl


VPM no RN – bases fisiológicas

  • É preciso conhecer a estrutura e a função do pulmão do RN, incluindo o prematuro, como os volumes pulmonares se comportam em seu interior, como o fluxo aéreo trafega dentro das vias aéreas, incluindo suas dificuldades, e as estratégias que devem ser utilizadas para tirar o melhor proveito desse conhecimento, tanto para melhorar as trocas gasosas quanto para reduzir a lesão tecidual.


É essencial:

- conhecer a doença

- conhecer os equipamentos

- observar o paciente

- ser cuidadoso(a)

- debater caso a caso

VPM no RN-concluindo


Exercícios


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