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1. Bases da ventilação pulmonar mecânica no RNJefferson Guimarães ResendeUnidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br 21/5/2008

2. Transporte de gases 10 100

3. Transporte de gases 10 100

4. Mecanismos de aquisição de Volume Corrente • Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume interno, “aspirando” o ar ambiente. • Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença de pressão os gases fluem na direção alveolar.

5. Mecanismos de expiração do Volume Corrente • Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas estruturas; • O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar sua posição de repouso; • O estiramento das fibras musculares do diafragma tendem a retornar a sua posição original;

6. Mecanismos de expiração do Volume Corrente • Desligados os mecanismos que forçam a alteração de repouso destas estruturas, as forças que os fazem resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas estruturas à sua posição original, ampliando a pressão intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma direção expiratória.

7. Definições • PIP – pico de pressão inspiratória • PEEP – pressão positiva em final da expiração

8. * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar. Ventilação pulmonar mecânica no RN – objetivos

9. Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas • Difusão gasosa: • Aumenta com o aumento da área de troca • Aumenta com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2 • Diminui com o aumento da espessura do tecido

10. Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas • Difusão gasosa: • depende da solubilidade do gás no liquido – CO2 20 X maior que O2 • é otimizada pela adequada relação V/Q

11. VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5

12. FAG

13. FAG (contínuo) 20 PIP VC PEEP 5 0 0,3

14. E se aumentar o FAG? 20 PIP VC PEEP 5 0 0,3

15. Se aumentar o FAG 20 PIP VC PEEP 5 0 0,3

16. FAGRegra de Ayre = 3 vezes* o VM *Com ressalvas

17. Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas - Volume • West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

18. VPM – Volume Corrente • West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

19. Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993, 265-8.

20. VPM – Volume Corrente • RN 700 gr – volume inspirado + volume do espaço morto = 7 ml • 30% EM anatômico = 2,1 ml • TOT número 2 – agrega EM Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT (Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml ) EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5 ml/kg (3,5 ml), certamente teremos EM>EA

21. VolumeCorrente EM agregado EM anatômico Espaço alveolar

22. Fluxo Vs VC Vs T.insp 0 0,3 0 0,3 0 0,3 0 0,3

23. Fluxo Vs VC Vs mais T.insp 0 0,3 0 0,3 0 0,3 0 0,3

24. Fluxo Vs T.insp Vs VC 0 0,3 0 0,3 0 0,3 0 0,3

25. Mais fluxo Vs T.insp Vs VC 0 0,3 0 0,3 0 0,3 0 0,3

26. Resistência:

27. Resistência:

28. Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17 R20 PA PB

29. Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17 R200 PA PB

30. Complacência: ∆ V ∆ P RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50 o

31. Fluxo Vs VC Vs T.insp 0 0,3 0 0,3 0 0,3 0 0,3 E o efeito da complacência ?

32. Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência 0 0,3 O VC aumenta ou diminui? 0 0,3 0 0,3 0 0,3

33. Constante de TempoCarlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50 Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102 • Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O Depende de que variáveis?

34. Constante de Tempo • Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O Depende da: - Complacência - Resistência da via aérea

35. Resistência Vs Complacência: Constante de TempoCarlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50

36. Resistência Vs Complacência: Constante de TempoCarlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50 Pendelluft

37. PEEP

38. VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

39. VPM: efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

40. Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

41. Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

42. “Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria das crianças com insuficiência respiratória”. Thomas Nicolai.Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102

43. Dúvidas?

47. VPM no RN - Instalação

48. Ventiladores ciclados a tempo – definições de parâmetros • Fluxo aferente • FIO2 • PIP • PEEP • Freqüência respiratória • Tempo inspiratório • Modo: comandado, assisto/controlado, SIMV, CPAP

49. Recuperação fácil PIP 20 PEEP 5 FR 40 T.insp. 0,30 Abordagem complicada; PIP na reanimação PIP 25 PEEP 5 FR 60 T.insp. 0,30 Parâmetros iniciais de ventilação

50. VPM no RN • Objetivos • PSat 87 a 95 % • PaO2 = 50 a 70 mmHg • PaCO2 = 40 a 60 mmHg - hipercapnia permissiva; • Volume Corrente = 5 ml/Kg