Prévenir les AVC, un à la fois Interventions et prise en charge de l’AVC aigu

1. Prévenir les AVC, un à la fois Interventions et prise en charge de l’AVC aigu 2009

2. Interventions et prise en charge Objectifs d’apprentissage À la fin de la présentation, les participants seront en mesure de : • Énoncer l’objectif de la prise en charge des patients avec des médicaments après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur. • Donner un enseignement aux patients sur les médicaments et l’importance de respecter les ordonnances. • Adopter les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en ce qui a trait aux interventions et aux médicaments.

3. Mise en œuvre des interventions Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • 3.2. Prise en charge active de l’AIT/AVC mineur • « Les patients qui présentent des symptômes évocateurs d’AVC mineur ou d’accident ischémique transitoire doivent faire l’objet d’une évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque d’AVC majeur. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

4. Mettre en œuvre les interventions • Interventions thérapeutiques • Sténose carotidienne • Endartériectomie carotidienne • Implantation d‘un tuteur carotidien Prise en charge médicamenteuse • Antihypertenseurs • IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) • BRA (bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) • Diurétiques • Inhibiteurs calciques • Hypolipidémiant • Statines • Antithrombotique • Antiplaquettaire • Anticoagulant (fibrillation auriculaire) • Optimisation de la prise en charge du diabète

5. Prise en charge médicamenteuse

6. Prise en charge médicamenteuse • Objectifs de la prise en charge médicamenteuse des patients d’AIT/AVC mineur : • Minimiser la formation de plaque • Stabiliser la plaque existante • Diminuer le risque d’emboles chez les individus appropriés • Les médicaments comprennent : • Les antihypertenseurs • Les statines • Les antithrombotiques

7. Tension artérielle et antihypertenseurs

8. Tension artérielle • L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVCmodifiable. • L’hypertension artérielle serait en cause dans près de 75 % de tous les AVC. Lésions des parois des vaisseaux sanguins ↓ Formation de cicatrices ↓ Accumulation de plaque dans les artères ↓ • Athérosclérose • Artères fragiles • Dysfonction ventriculaire gauche

9. Tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.2 Prise en charge de la tension artérielle • Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les personnes exposées à un risque d’AVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins d’une fois l’an. • Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle. • Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic d’hypertension, conformément aux directives du PECH. • Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque d’hypertension. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

10. Tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.2 Prise en charge de la tension artérielle • La Stratégie canadienne de l’AVC recommande des valeurs cibles de tension artérielle, telles que définies dans les directives du PECH pour la prévention d’un premier AVC, des récurrences d’AVC et d’autres épisodes vasculaires. • Les essais cliniques aléatoires n’ont pas déterminé le moment optimal pour amorcer une thérapie visant à réduire la tension artérielle après un AIT/AVC. Il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) avant le congé de l’hôpital. Pour les patients d’AVC non invalidant ou d’AIT, qui n’a pas requis une hospitalisation, il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) à la première évaluation médicale. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

11. Tension artérielle Points saillants relatifs à l’évaluation (PECH, 2009) • La tension artérielle doit être évaluée à toutes les visites appropriées. • Il faut encourager les patients à se servir des appareils et des techniques appropriés pour la mesure de la tension artérielle à domicile. • La mesure prise à domicile contribue au contrôle de la tension artérielle : • Aide à dépister le syndrome de la blouse blanche et l’hypertension masquée • Améliore l’observance du traitement • Aide à établir un diagnostic plus rapidement Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

12. Tension artérielle Points saillants relatifs à l’évaluation (PECH, 2009) • Cibles à atteindre • <140/90 mmHg • <130/80 mmHg (diabète ou néphropathie chronique) • L’âge n’est pas un élément à considérer dans le traitement. • Une modification du mode de vie soutenue doit contribuer à gérer le risque cardiovasculaire global. • Le respect du traitement repose en premier lieu sur la connaissance de ses propres capacités et l’engagement. • Soigner l’hypertension avec de multiples antihypertenseurs. • Réduire l’apport de sodium alimentaire. • www.hypertension.ca/bpc/fr Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

13. Tension artérielle Soins pour l’AIT/AVC antérieur (PECH, 2009) • Thérapie initiale : • Il faudrait privilégier un traitement d’association par un inhibiteur de l'ECA et un diurétique. • Le choix de l’agent dépendra des comorbidités • Autres choix : BRA, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants • Thérapie de seconde ligne : • Associations d’agents additionnels • Notes/avertissements : • Les recommandations ne s’appliquent pas à l’AVC aigu. • La baisse de la TA réduit les épisodes cardiovasculaires chez les patients stables. • L’association IECA/BRA n’est pas recommandée. Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

14. Tension artérielle Enseignement aux patients : inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) • Prendre le médicament à la même heure chaque jour. • L’IECA est contre-indiqué pour les patients de sténose de l’artère rénale. • L’IECA peut augmenter la créatinine, l’urée et le potassium. • L’IECA peut causer une toux sèche, persistante. • Le médicament peut causer une urticaire œdémateuse (1/500). • Autres effets secondaires : • Étourdissements, évanouissements • Œdème des pieds • Diarrhée • Troubles gustatifs • Hépatite A

15. Tension artérielle Enseignement aux patients : bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (BRA) • Le médicament est bien toléré. • Il est contre-indiqué pour les patients de sténose de l’artère rénale. • Il peut augmenter la créatinine, l’urée et le potassium.

16. LIPIDES ET STATINES « On associe un taux élevé de cholestérol et de lipides dans le sang à un risque plus élevé d’AVC et de crises cardiaques. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3.

17. Lipides • Qu’entend-on par « profil lipidique » • Il est composé de cholestérol et de triglycérides : • LDL : le « mauvais » cholestérol • HDL : le « bon » cholestérol • Triglycérides : « mauvais » • Il subit les effets de l’âge, du sexe, de la génétique, du mode de vie et de l’alimentation.

18. Lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.3a Évaluation des lipides • Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus. • On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. • Quel que soit leur âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents d’accident ischémique cérébral ou d’accident ischémique transitoire devraient faire l’objet d’un dépistage. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a

19. Lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2.3b. Gestion des lipides • Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen d’un programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires. • Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

20. Lipides Statines • Agents de première ligne pour la dyslipidémie • Réduisent le risque d’AVC de 25-30 %. • Cible : LDL-C <2,0 mmol/L • Diminuent la progression et/ou causent la régression de la plaque dans l’artère carotide. • Traitement fondé sur l’évaluation du risque absolu de maladie cardiovasculaire et non seulement sur le taux de LDL. Heart Protection Study

21. Lipides Comment les statines préviennent-elles les AVC ischémiques? • Effet au niveau des lipides • baisse des LDL • Autres effets • Stabilisation des plaques • Amélioration de la fonction endothéliale • Diminution de l’inflammation • Diminution de l’agrégation plaquettaire • Baisse directe de la tension artérielle • Diminution des emboles cardiaques

22. Lipides Statines : points à aborder dans l’enseignement aux patients • Prendre le médicament une fois par jour avec le principal repas du soir. • Elles peuvent être prescrites si le taux de cholestérol est normal. • Des analyses sanguines sont requises pour le suivi. • Les statines peuvent interagir avec les antidépresseurs, les antibiotiques et les immunodépresseurs. • Éviter de boire du jus de pamplemousse. • Effets secondaires possibles : • Nausée légère, diarrhée, constipation • Quelques douleurs/faiblesses musculaires sont normales (2-10%) • Douleurs/faiblesse musculaire extrêmes (grave mais rare)

23. Antithrombotiques Antiplaquettaires Anticoagulants

24. 2.5 Traitement antiplaquettaire Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Il faudrait prescrire un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire des récurrences d’AVC à tous les patients qui ont subi un accident ischémique cérébral ou un accident ischémique transitoire à moins qu’un anticoagulant ne soit indiqué. • On peut utiliser l’AAS seul, l’association AAS (25 mg) et dipyridamole à libération prolongée (200 mg), ou le clopidogrel, selon les circonstances cliniques. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

25. 2.5 Traitement antiplaquettaire (suite) Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Chez les patients adultes qui prennent de l’AAS, la posologie de maintien habituelle est de 80 à 325 mg par jour et chez les enfants victimes d’un AVC, la posologie de maintien habituelle à l’AAS est de 3 à 5 mg/kg par jour pour prévenir les récurrences d’AVC. • On ne recommande pas les combinaisons AAS et clopidogrel de longue durée pour la prévention des AVC secondaires. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

26. 2.5 Traitement antiplaquettaire (suite) Aspirine : enseignement aux patients • Prenez une pilule, une fois par jour, chaque jour. • En prendre plus n’est pas mieux. • Les effets secondaires les plus communs sont notamment : • Les troubles gastro-intestinaux (prendre aux repas, utiliser du EC-AAS) • Ecchymoses plus fréquentes • Saigner plus longtemps • Consultez un médecin immédiatement si les saignements sont inhabituels ou excessifs.

27. Aggrenox : enseignement aux patients • Il ne faut pas mâcher ou écraser la gélule. • Une personne sur 5 aura des maux de tête les 5 premiers jours. • Ayez toujours un « plan B » • Si le 5e jour les maux de tête sont insupportables, appelez le médecin et recommencez à prendre de l’AAS. • Autres effets secondaires : • troubles gastro-intestinaux (prendre avec des aliments ou de l’eau) • Saignements

28. Clopidogrel : enseignement aux patients • Prendre une fois par jour, chaque jour • De préférence au repas • Effets secondaires : • Habituellement légers et s’améliorent tout seuls • Troubles gastro-intestinaux • Saignements • Urticaire

29. 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • « Les patients ayant eu un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un RIN de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valvules cardiaques mécaniques – intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5), s’ils sont susceptibles de respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque d’hémorragie. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.6

30. Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire • Le traitement anticoagulant au moyen de warfarine à dose ajustée réduit le risque relatif d’AVC récurrent de 68 %.Cochrane, 2003 • Le moment optimal pour amorcer le traitement varie, mais devrait précéder le congé de l’hôpital.

31. Warfarine : enseignement aux patients • La dose de warfarine varie selon le RIN • Épreuves du RIN • Au début, tous les quelques jours • Répéter 5-7 jours après un changement de dose de n’importe quel médicament. • La prendre à la même heure chaque jour • L’observance par le patient est essentielle pour maintenir le niveau thérapeutique. • Évitez les sports de contact; signalez les chutes/saignements exceptionnels. • Évitez les changements radicaux de régime/habitudes alimentaires. • Garder la vitamine K alimentaire constante. • L’alcool peut avoir une incidence sur l’action de la warfarine.

32. Observance Les personnes qui s’administrent elles-mêmes leurs médications prennent typiquement moins de la moitié de la dose prescrite. Il s’agit d’un enjeu complexe qui est affecté par des facteurs relatifs au patient, au médecin et aux soins de santé.

33. Mise en œuvre des interventions thérapeutiques • Options pour le patient d’AIT présentant une sténose carotidienne : • Endartériectomie carotidienne • Implantation d’un tuteur carotidien

34. 2.7a Sténose carotidienne symptomatique Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • « Il faudrait offrir aux patients ayant eu un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % (mesurée par angiographie ou par deux techniques d’imagerie non invasives concordantes) une endartériectomie carotidienne dans les deux semaines qui suivent l’ épisode d’AVC ou l’accident ischémique transitoire, sauf si cela est contre-indiqué. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

35. 2.7a Sténose carotidienne symptomatique (suite) Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • On recommande une endartériectomie carotidienne pour certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (50 à 69 %). Ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC. • L’endartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité périopératoire est connu et <6 %. • L’installation d’un tuteur carotidien peut être envisagée chez des patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales. • L’endartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (< 50 %). CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

36. 2.7b Sténose carotidienne asymptomatique Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. • Les patients doivent avoir moins de 75 ans et présenter un risque chirurgical de <3 %, avoir une espérance de vie de >5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7b

37. Études qui appuient une intervention rapide  • EXPRESS (Rothwell et al. Lancet; 2007:370: 1432-1442) • Étude des résultats obtenus en soignant de manière urgente les patients d’AIT/AVC mineur non hospitalisés, de pair avec des stratégies actuelles de prévention de l’AVC secondaire • Résultat : une baisse de 80 % du risque de récurrence dans les 90 jours • SOS-TIA (Lavallee et al, 2007, Neurology) • Les patients d’AIT présumé admis à une clinique 24 h; investigations complétées dans les 4 h suivant l’admission • Résultats : taux d’AVC 90 jours=1,24 %; les prédictions selon l’échelle ABCD2 étaient de 5,92 %.

38. De quels systèmes/stratégies avons-nous besoin? • Une clinique de prévention de l’AVC est cruciale pour l’évaluation et le triage des patients d’AIT/AVC mineur… soignés médicalement ou chirurgicalement. • Nous avons besoin d’un processus de triage urgent pour les patients d’AIT/AVC mineur. • Les investigations doivent être complétées en temps opportun pour déterminer l’étiologie de l’épisode. • La prise des médicaments appropriés doit être amorcée rapidement. • Il faut un accès en temps opportun à une intervention carotidienne, si l’artère carotide est impliquée. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

39. Une approche à la prévention de l’AVC secondaire Un processus en quatre étapes • Évaluer l’épisode √ • Amorcer la prise de médicaments √ • Mettre en œuvre les interventions √ • Modifier les facteurs de risque d’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 www.strategieavc.ca APSS, Février 2009