تومورهای مری

1. تومورهای مری دکتر رضا باقری فوق تخصص جراحی قفسه سینه استادیار دانشکده پزشکی

2. تومورهاي خوش خیم مري • ناشايع هستند. • تقسيم بندي : الف- اينترامورال : 1) cystic 2) solid • شايعترين ليوميوما • فيبروما، ميوما، فيبروميوما ب- اينترالومينال: پایه دار و اغلب از زير مخاط منشأ ميگيرد. - ميكسوئید، fibroma

3. ليوميوماي مري • 50% تومورهاي خوش خيم مري را شامل مي گردند. • سن ابتلا پايين تر از كانسر مري است (38 سال) • M/F = 2 • چون از لايه عضلات منشأ مي گيرد 90% در 3/2 ديستال مري مي باشد. • اغلب منفرد ولي گاهي نيز متعدد است با سايز متغير

4. مي تواند به داخل لومن يا به سمت خارج رشد كند. • مخاط روي تومور متحرك و سالم است. • محل و سايز آن ارتباطي با بروز ديسفاژي ندارد. • ديسفاژي و درد علامت شايع بيماري مي باشد و اغلب توأم هستند. • خونريزي نادر است (بدنبال ساير دلايل)

5. نماي راديوگرافيك لیومیومای مری

6. در تمام بيماران حتماً جهت رد كانسر بايد آندوسكوپي انجام شود. • هيچگاه نبايد بيوپسي انجام شود زيرا ريسك پرفوراسيون مخاطي مري را حين جراحي بالا مي برد. • بهتر است تمام بيماران به علت رشد كند و احتمال بدخيمي اين تومورها جراحي گردند مگر كنترانديكاسيون خاصي داشته باشند. • جهت دسترسي به مري: الف- فوقاني و مياني توراكس: توراكوتومي راست ب- تحتاني توراكس: توراكوتومي چپ • درمان: Enucleation • انديكاسيون رزكسيون: 1) ضايعه بزرگ كه GEJ را درگير كرده باشد.

7. نماي جراحي ليوميوما

8. سرطان مري

9. اپيدميولوژي و عوامل مساعد كننده • جزو سرطانهايي است كه جغرافياي زندگي رژيم غذايي در بروز آن تأثير بسزايي دارد و ايران (كناره درياي خزر و خراسان) از مناطق شايع بيماري است. • SCC شايعترين تومور مري در كل دنيا است و از علل مساعد كننده بروز آن مي توان به موارد ير اشاره كرد: • رژيم غذايي: مملو از نيتروزها: (Picked vegetable & smoked meat) • فقدان روي و موليبينوم • مصرف سيگار و الكل • آشالازي طول كشيده – بلع قليا • Tylosis (بيماري اتوزوم غالب با هيپركراتوز كف دست و پا ) • HPV

10. آدنوكارسينوماي مري • آدنوكارسينوماي مري دومين تومور شايع مري است كه از رشد قابل توجهي در جمعي جهان برخوردار شده است. • (50% تومور مري؟ ) • عل افزايش شيوع سيگار و الكل و بروز مري بارت (مهمترين ريسك فاكتور) مي باشد. • اين تومور اغلب در افراد جوانتر رخ مي دهد.

11. علائم باليني كانسر مري • اگر آندوسكپي سريال انجام شده بيمار در فاز بدون علامت يا علائم غير اختصاصي كشف مي شود. • در غير اينصورت ديسفاژي علامت ارجح مي باشد و زماني رخ مي دهد كه 60%‌ديامتر عرض مري توسط تومور تنگ شده است (چرا؟) • در صورت بروز ديسفاژي معمولاً بيماري advance مي باشد. • در صورت بروز TEF توسط تومور: سرفه ،‌خفگي بعد از صرف غذا توأم با پنوموني آسپيراسيون • خونريزي بعلت اروزيون به آئورت يا عروق ريوي • درگيري و ركورانت و فلج VC (درگيري اوليه به علت تومور در سمت چپ يا درگيري LN) • 40% علائم متاستاز (كبدي ، استخواني يا غدد لنفاوي) در ويزيت اول دارند. • در تومورهاي كارديا بي اشتهايي و كاهش وزن بر ديسفاژي ارجحيت دارند.

12. Staging • هدف از staging تعيين متد درماني مناسب مي باشد (درمان curative يا palliative يا درمان غير جراحي) • رايجترين متد staging به كمك سيستم TNM ميباشد. • با رايج شدن اولترا سوند آندوسكپيك به صورت دقيق تر ميتوان در مورد T و Nنظر داد.

13. staging

14. بيماري كانديد جراحي كورايو مي باشد كه تومور خارج از جداره مري انتشار نيافته و تعداد غدد لنفاوي درگير كمتر از 5 عدد باشد (فاكتورهاي مهم در پروگنوز بوده و نوع سلولي و ديفراسيناسيون و محل تومور تأثيري در پروگنوز ندارند). • ابزار كمكي در تعيين staging: • آندوسكپي اولتراسوند • CT و MRI • لاپاراسكپي و توراكوسكپي

16. مشخصه كانسر مري گردني • همواره SCC • در خانمها شايعتر • جريان انتشار لنفاوي سگمنتال (محدود به گردن) ميباشد. • درمان اين تومورها به علت فاصله كم تومور از UES نياز به حذف تراشه و حنجره و كل مري و آناستوموز در ته حلق مي باشد (PLE) .

17. تومورهاي ديستال مري و كارديا اغلب آدنوكارسينوما هسند ولي SCC نيز مي تواند در اين ناحيه رخ دهد. • مشخصه انتشار لنفاتيك تومور رشد طولاني آن مي باشد كه لازم است جهت درمان curative حداقل cm 10 از تومور مارژين پروگزيمال گرفته شود. • چون معيار تفكيك كننده لنفاتيك بين مري و معده وجود ندارد و 50% عود تومور در معده داخل توراكس رخ مي دهد جهت جلوگيري از عود لازم است، نیمی از معده حذف گردد. • با اين مقدار حذف مري و معده براي بازسازي نياز به آناستوموز كولون به عنوان جايگزين در گردن مي باشد.

19. Management of patients excluded from curative resection • اگر بيماري حين ارزيابي قبل يا حين عمل incurative باشد و معيار تصميم گيري درماني شدت ديسفاژي است. • ديسفاژي بالاتر از grade IV ضرورت جراحي يا لياتيو را ميطلبد. • كنترل پالياتيو تومور علاوه بر كنترل ديسفاژي مانع بروز عوارضي مثل پرفوراسيون ،‌ خونريزي و TEF مي گردد.

20. متدهاي بالياتيو كنترل ديسفاژي آيا شرايط فيزيولوژي قابل قبول است؟ • كنترانديكاسيون جراحي: • وجود افييوژن پلورال يا پريكارديال بدخيم • انتشار مدياستينال • متاستازدور دست خير بلي ازوفاژكتومي توتال (ساده) + بازسازي ازوفاگوگاستروستومي در گردن تكنيك غير جراحي (بوژيناژ – ليزر- انتوباسيون)

21. درمان جراحی کانسر مری

22. اقدامات قبل از عمل الف) کنترل سوء تغذیه: مقدار پروتئین پایین قبل از عمل می تواند منجر به عوارض قلبی و عروقی و اختلال در ترمیم زخم محل آناستوموز و عوارض عفونی گردد. • ایندکس Albumin< 3.4 g/dl • در این صورت بهتر است قبل از عمل با یک جراحی مستقل ژژنوستومی تغذیه ای انجام شود. • تغذیه انترال بر پارنترال ارجح است. • در غیر اینصورت در تمامی بیماران جراحی کانسر مری باید ژژنوستومی تغذیه ای در بیمار حین عمل تعبیه و در روز 3 تغذیه شروع شود.

23. ب) بهداشت کامل دهان و دندان ج) قطع سیگار و الکل د) در صورت وجود تومور در ثلث میانی مری انجام برونکوسکپی ذ) بررسی وضعیت قلبی و ریوی

24. آیا بیمار کاندید رزکسیون کوراتیو می باشد یا خیر؟

25. درمان جراحی کانسر مری گردنی و فوقانی توراکس: 1- درمان جراحی: PLE 2- رادیوتراپی • اکثر مطالعات درمان جراحی را جهت کنترل لوکال بیماری مؤثرتر از رادیوتراپی می دانند

26. درمان جراحی کانسر مری توراسیک: • Curative surgical: حذف کامل مری + 50% معده + لنفادنکتومی • ترانس هیاتال ازوفاژکتومی • ازوفاژکتومی سه مرحله ای (مک – کون) • ازوفاژکتومی دو مرحله ای (Iver-Lewis)

31. درمان جراحی کانسرهای مری در early stage : • دیسپلازی، CIS ، محدود به مخاط یا محدود به جدار مری • در دیسپلازی یا تومورهای داخل مخاطی درگیری عروقی و لنفاوی نداریم. • بهترین متد درمان فرم ترانس هیاتال ازوفاژکتومی میباشد

34. چه جایگزین هایی به جای مری وجود دارد؟ 1- کولون 2- معده 3- ژژونوم • بهترین جایگزین کولون می باشد (ازوفاژیت شیوع کمتری دارد) • شایعترین جایگزین بکار رفته معده است. • جراحی با جایگزینی کولون عوارض بیشتری دارد؟ 1- عروق خونی کولون متغیر است (انجام رادیوگرافی قبل از عمل) 2- تعداد آناستوموز در کولون بالاتر است. 3- عوارض مربوط به conduit و لیگ آناستوموز در کولون شایعتر است. • بیمار جوان با بیماری غیر کانسری مری نیاز به جراحی ) ازوفاژیت سوزاننده ... ) بهترین جایگزین کولون می باشد. • از چه مسیرهایی conduit جابجا می گردد 1- مدیاستینال (بهترین) 2- ساب استرنال 3- ساب کونتانئوس

37. Alternative Therapy 1- رادیوتراپی: امروزه ثابت شده درمان اولیه با RT اثرات ناشی مفید معادل جراحی ندارد زیرا پالیاسیون دیسفاژی کوتاه (2-3M) می باشد و تنها در بیمارانی انجام می شود که تحمل جراحی را ندارند. 2- کموتراپی اجوانت: هیپوتز استفاده از این تکنیک زمانی حاصل شد که بیماران بدون عود لوکال دچار متاستاز سیستمیک گردیدند (میکرومتاستازها). • 37% بیماران که جهت کانسر مری درمان کوراتیو می گیرند مغز استخوان درگیر دارند (شانس عود ظرف 9 ماه بالاتر از سایر فرمهای بدون درگیری است). • ولی CT تنها در تومورهای حساس مفید است ولی در تومور مقاوم نه تنها تأثیر ندارد بلکه با کاهش سیستم ایمنی عوارض را در بیمار بالا می برد.

38. مطالعات ثابت کرده انجام CT قبل از عمل مقاومت سلولی کمتر می باشد. (خونگیری تومور و دستکاری حین جراحی) • مزایای دیگر کموتراپی قبل از جراحی کوچک کردن تومور و افزایش شانس رزکسیون می باشد بخصوص در SCC بالاتر از کارینا تا با کاهش سایز تومور و شانس بیشتر گرفتن مارژین مانع از عمل جراحی PLE می گردد.

39. آیا کموتراپی قبل از عمل سوروی را بالا می برد؟ خیر • تنها جایی که توصیه به کموتراپی قبل از عمل می گردد SCC بالاتر از کارینا می باشد. • آیا کموتراپی و رادیوتراپی قبل از عمل سوروی را بالا می برد؟ خیر

40. کانسر مری غیر قابل عمل با متاستاز دوردست را چه می کنیم؟ رادیوتراپی + کموتراپی • عود SYS بعد از جراحی کانسر مری را چه می کنیم؟ کموتراپی