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Avaliação pré-operatória em Anestesiologia Pediátrica

Avaliação pré-operatória em Anestesiologia Pediátrica. Rodrigo Pereira Diaz Andre TSA/SBA. Ansiedade Pré-operatória. Questões do Desenvolvimento. Ansiedade Pré-operatória. Fatores de Risco: Idade e Maturidade Experiência Prévia Ansiedade Basal Características Familiares

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Avaliação pré-operatória em Anestesiologia Pediátrica

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  1. Avaliação pré-operatória em Anestesiologia Pediátrica • Rodrigo Pereira Diaz Andre TSA/SBA

  2. Ansiedade Pré-operatória Questões do Desenvolvimento Ansiedade Pré-operatória Fatores de Risco: Idade e Maturidade Experiência Prévia Ansiedade Basal Características Familiares Intervenções Comportamentais: Programas de Preparação Pré-operatória: Revistas/Livros Vídeos Fantoches Musica ?? Presença dos Pais: Deve ser aplicada em todos os casos? Reduz ansiedade das crianças? Provoca ansiedade nos pais! Existe grande variabilidade de sua aplicação. $ Pode haver implicações legais! • Desenvolvimento Cognitivo/Compreensão da Doença • Ligação Familiar: • ➸ Ligação Segura • Ligação Insegura • Ligação Ansiosa • Temperamento: • Emotividade • Atividade • Sociabilidade Kain ZN, Mayes LC, Weisman SJ, Hofstadter MB: Social adaptability, cognitive abilities, and other predictors for children's reactions to surgery. J Clin Anesth  2000; 12:549-554 Kain ZN, Mayes LC, Caramico LA: Preoperative preparation in children: a cross-sectional study. J Clin Anesthesia  1996; 8:508-514. Messeri A, Caprilli S, Busoni P: Anaesthesia induction in children: a psychological evaluation of the efficiency of parents' presence. Paediatr Anaesth  2004; 14:551-556

  3. Quais são os Fatos? • A maioria dos parentes e crianças preferem ficar juntos durante procedimentos. • A maioria dos pais preferem presenciar a indução da anestesia. • Incidência maior em pais cujos filhos são submetidos a procedimentos repetidos. • A presença dos pais durante a indução não necessariamente equaciona os problemas. • As mães que se mostram mais motivadas a presenciarem são também mais ansiosas, e seus filhos mais estressados no momento da indução. • Mais de 90% dos pais referem algum grau de ansiedade. Henderson MA, Baines DB, Overton JH: Parental attitudes to presence at induction of paediatric anaesthesia. Anaesth Intensive Care  1993; 21:324-327 Ryder I, Spargo P: Parents in the anesthetic room: a questionnaire survey of parents' reactions. Anaesthesia  1991; 46:977-979. Presença dos Pais Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Wang SM, et al: Parental intervention choices for children undergoing repeated surgeries. Anesth Analg  2003; 96:970-975. Caldwell-Andrews AA, Kain ZN, Mayes LC, et al: Motivation and maternal presence during induction of anesthesia. Anesthesiology  2005; 103:478-483. Vessey JA, Bogetz MS, Caserza CL, et al: Parental upset associated with participation in induction of anaesthesia in children. Can J Anaesth  1994; 41:276-280. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC, et al: Parental presence during induction of anesthesia: physiological effects on parents. Anesthesiology  2003; 98:58-64

  4. Presença dos Pais

  5. Presença dos Pais Pais mais calmos podem ser benéficos? Devemos individualizar? Existe beneficio real? Qual a aplicabilidade? Kain ZN, Ferris CA, Mayes LC, Rimar S: Parental presence during induction of anaesthesia: practice differences between the United States and Great Britain. Paediatr Anaesth  1996; 6:187-193.

  6. Presença dos Pais

  7. Presença dos Pais Vantagens: Desvantagens: Quebra da rotina da equipe. Comprometimento com o ambiente estéril. Salas de cirurgias cheias. Possível reação adversa dos parentes. Aumento na ansiedade da criança. Indução prolongada. Estresse adicional ao anestesiologista. Algumas crianças ficam mais ansiosas com a presença dos pais. Alguns parentes podem apresentar comportamento bizarro! Levar em consideração idade e nível de ansiedade das crianças e familiares. Atentar para repercussões legais! • Minimizar necessidade de medicação pré-anestésica. • Melhora estética na separação dos pais. • Melhora da ansiedade durante a indução anestésica? • Redução dos efeitos comportamentais de longo prazo? • Estudos iniciais demonstravam redução na ansiedade e melhora na cooperação. • Estudos futuros indicaram que a presença rotineira dos pais não era benéfica! Hannallah RS, Rosales JK:Experience with parents' presence during anaesthesia induction in children. Can Anaesth Soc J 1983; 30:286-289 Schulman JL, Foley JM, Vernon DT, Allan D A study of the effect of the mother's presence during anesthesia induction. Pediatrics  1967; 39:111-114 Bevan JC, Johnston C, Haig MJ, et al:Preoperative parental anxiety predicts behavioral and emotional responses to induction of anesthesia in children. effective?. Anesthesiology  1998; 89:1147-1156 Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, et al: Parental presence during induction of anesthesia versus sedative premedication: which intervention is more effective?. Anesthesiology  1998; 89:1147-1156 Shaw EG, Routh DK: Effect of mother presence on children's reaction to aversive procedures. J Pediatr Psychol  1982; 7:33-42 Bowie JR: Parents in the operating room. Anesthesiology  1993; 78:1192-1193 Schofield NM, White JB: Interrelations among children, parents, premedication, and anaesthetists in paediatric day stay surgery. BMJ  1989; 299:1371-1375 Gauderer MW, Lorig JL, Eastwood DW: Is there a place for parents in the operating room?. J Pediatr Surg  1989; 24:705-706

  8. Presença dos Pais Quando Indicar? Atenção! Repercussões Legais!! • Crianças maiores que 4 anos. • Crianças com temperamento calmo. • Pais calmos. • Crianças calmas com pais ansiosos se comportam pior do que se estivessem sem os pais! • Presença dos pais sem o preparo adequado pode ser contra produtivo! Kain ZN, Mayes LC, Caramico LA, et al: Parental presence during induction of anesthesia: a randomized controlled trial. Anesthesiology  1996; 84:1060-1067 Kain Z, Caldwell-Andrews A, Maranets I, et al: Predicting which child-parent pair will benefit from parental presence during induction of anesthesia: a decision-making approach. Anesth Analg 2006; 102:81-84 Dahlquist LM, Gil KM, Armstrong FD, et al: Preparing children for medical examinations: the importance of previous medical experience. Health Psychol  1986; 5:249-259 Lewyn MJ: Should parents be present while their children receive anesthesia?. Anesth Malpract Protect  1993; May:56-57

  9. Medicação Pré-anestésica Vantagens: Desvantagens: Elevação de Custos. ☛ Retardo no despertar. ☛ Retardo na saida da SO e RPA. ☛ Retardo na alta hospitalar. ☛ Agitação pré-operatória. ☛ Comportamento adverso no pós-operatório. ☛ Soluços ! Interações Medicamentosas. ☠ Depressão Ventilatória ! • Promover uma separação sem ansiedade. • Facilitar a indução anestésica. • Bloquear reflexos autonômicos. • Reduzir Secreções. • Profilaxia da broncoaspiração pulmonar. • Prover analgesia. • Amnésia • .Ansiólise. • ‽Prevenção do estresse fisiológico • ➜Evitar taquicardia em pacientes especias. Viitanen H, Annila P, Viitanen M, Tarkkila P: Premedication with midazolam delays recovery after ambulatory sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg  1999; 89:75-79 Martlew RA, Meakin G, Wadsworth R, et al: Dose of propofol for laryngeal mask airway insertion in children: effect of premedication with midazolam. Br J Anaesth  1996; 76:308-309 Brosius KK, Bannister CF: Effect of oral midazolam premedication on the awakening concentration of sevoflurane, recovery times and bispectral index in children. Paediatr Anaesth  2001; 11:585-590. Massanari M, Novitsky J, Reinstein LJ: Paradoxical reactions in children associated with midazolam use during endoscopy. Clin Pediatr (Phila)1997;36:681-684 McGraw T: Oral midazolam and post-operative behaviour in children. Can J Anaesth  1993; 40:682-683. Palkama VJ, Ahonen J, Neuvonen PJ, Olkkola KT: Effect of saquinavir on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral and intravenous midazolam. Clin Pharmacol Ther  1999; 66:33-39 Bailey DG, Malcolm J, Arnold O, Spence JD: Grapefruit juice-drug interactions. Br J Clin Pharmacol  1998; 46:101-110. Ameer B, Weintraub RA: Drug interactions with grapefruit juice. Clin Pharmacokinet  1997; 33:103-121 Olkkola KT, Aranko K, Luurila H, et al: A potentially hazardous interaction between erythromycin and midazolam. Clin Pharmacol Ther  1993; 53:298-305. Hiller A, Olkkola KT, Isohanni P, Saarnivaara L: Unconsciousness associated with midazolam and erythromycin. Br J Anaesth  1990; 65:826-828.

  10. Drogas, Doses e Vias Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E, et al: The pharma-cokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology  1986; 65:536-538 Lindahl SG: The use of midazolam in premedication. Acta Anaesthesiol Scand Suppl  1990; 92:79-83.discussion 107

  11. Via Nasal? Greenblatt DJ, Abernethy DR, Locniskar A, et al: Effect of age, gender, and obesity on midazolam kinetics. Anesthesiology  1984; 61:27-35. Feld LH, Negus JB, White PF: Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. Anesthesiology  1990; 73:831-834

  12. Medicação Pré-anestésica

  13. Medicação Pré-anestésica Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, et al: Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg  2004; 99:1648-1654.

  14. Existem Alternativas?

  15. Existem Alternativas?

  16. Existem Alternativas?

  17. Estresse Pré-operatório Multifatorial

  18. Avaliação Pré-anestésica!

  19. Qual o Nosso Objetivo ? Sedação Superficial Sedação Profunda

  20. Histórico: • ✍ 1948: Digby Leigh  1 hr • ☞Mendelson  8 hr • C. L. Mendelson.The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology,St. Louis 1946, 52: 191-205. • ✔ 1980-1990 • Fatores de risco: • Splinter WM, Stewart JA, Muir JG: The effect of preoperative apple juice on gastric contents, thirst, and hunger in children. Can J Anaesth 1989; 36:55-58 • Splinter WM, Schaefer JD: Ingestion of clear fluids is safe for adolescents up to 3 h before anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 66:48-52 Schreiner MS, Triebwasser A, Keon TP: Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology  1990; 72:593-597 • Sandhar BK, Goresky GV, Maltby JR, Shaffer EA: Effect of oral liquids and ranitidine on gastric fluid volume and pH in children undergoing outpatient surgery. Anesthesiology  1989; 71:327-330 • Meakin G, Dingwall AE, Addison GM: Effects of fasting and oral premedication on the pH and volume of gastric aspirate in children. Br J Anaesth  1987; 59:678-682 • Crawford M, Lerman J, Christensen S, Farrow-Gillespie A: Effects of duration of fasting on gastric fluid pH and volume in healthy children. Anesth Analg  1990; 71:400-403 • Brady M, Kinn S, O'Rourke K, et al: Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev  2005.CD005285 • Splinter WM, Stewart JA, Muir JG: Large volumes of apple juice preoperatively do not affect gastric pH and volume in children. Can J Anaesth  1990; 37:36-39 • Warner MA, Caplan RA, Epstein B: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology  1999; 90:896-905. • ✎ Incidência em Criancas? • Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, et al: Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth  1998; 10:95-102. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K: Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand  1986; 30:84-92. • Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, et al: Complications related to anaesthesia in infants and children: a prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth  1988; 61:263-269. Jejum Pré-operatório

  21. Reduzir o Jejum !

  22. Reduzir o Jejum Qual alimento escolher? Vantagens! ➤ Reduzir risco de hipoglicemia: ➵ Debilitados ➵ Desnutridas ➵ Prematuros ➵ Alteracoes Metabólicas ➤ Reduzir sede ➤ Reduzir ansiedade ➤ Melhora na cooperação da criança ➤ Reduzir risco de “roubo” alimentar ➤ Reduzir hipotensão na indução • Líquidos Claros: • → Água • → Sucos de frutas coados • → Chás claros • → Bebidas carbonatadas • Não se Aplica ao Leite Materno! • ➠ Não se Aplica a fórmula. Aun CS, Panesar NS: Paediatric glucose homeostasis during anaesthesia. Br J Anaesth  1990; 64:413-418. Jensen BH, Wernberg M, Andersen M: Preoperative starvation and blood glucose concentrations in children undergoing inpatient and outpatient anaesthesia. Br J Anaesth 1982; 54:1071-1074. van der Walt JH, Carter JA: The effect of different pre-operative feeding regimens on plasma glucose and gastric volume and pH in infancy. Anaesth Intensive Care  1986; 14:352-359. Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS, et al: Perioperative blood glucose concentrations in pediatric outpatients. Anesthesiology  1986; 65:543-547. Cote CJ: NPO after midnight for children–a reappraisal. Anesthesiology  1990; 72:589-592.

  23. Reduzir o Jejum ? Cavell B: Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand 1979; 68:725-730; Cavell B: Gastric emptying in infants fed human milk or infant formula. Acta Paediatr Scand 1981; 70:639-641

  24. Recomendações a Seguir Devemos Sempre desconfiar das crianças! Schoenfelder RC, Ponnamma CM, Freyle D, et al: Residual gastric fluid volume and chewing gum before surgery. Anesth Analg  2006; 102:415-417.

  25. Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, et al: Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth  1998; 10:95-102. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K: Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand  1986; 30:84-92. Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, et al: Complications related to anaesthesia in infants and children: a prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth  1988; 61:263-269. Jejum em Situações de Emergência Warner MA, Warner ME, Warner DO, et al: Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology  1999; 90:66-71.

  26. Jejum em Situações de Emergência

  27. Fatores de Risco: • Crianças menores de 3 anos: • ↓Competência do esfíncter esofagiano inferior • Deglutição de ar durante o choro • Respiração diafragmatica • Esôfago curto • ↓ Gradiente de pressão entre estomago e laringe. • Tosse ou esgasgos durante manipulação da VA. • A maioria da aspirações acontece na indução! Jejum em Situações de Emergência Warner MA, Warner ME, Warner DO, et al: Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology  1999; 90:66-71

  28. Todos os exames obtidos no pré-operatório de crianças devem ser guiados pela história, patologias e procedimento cirúrgico. Hemograma e exames de urina não estão indicados como rotina. Patel RI, DeWitt L, Hannallah RS: Preoperative laboratory testing in children undergoing elective surgery: analysis of current practice.J Clin Anesth  1997; 9:569-575. Indicações: Procedimentos de grande porte Hemoglobinopatias Prematuros Menores de 6 meses Provas de Coagulação: HPP Cirurgias Reconstrutivas? Adenoamigdalectomia???? Exames Laboratoriais

  29. Monitorização da Coagulação

  30. Radiografia de Tórax Alario AJ, McCarthy PL, Markowitz R, et al: Usefulness of chest radiographs in children with acute lower respiratory tract disease.J Pediatr  1987; 111:187-193. Wood RA, Hoekelman RA: Value of the chest X-ray as a screening test for elective surgery in children Pediatrics  1981; 67:447-452.

  31. Saturação Basal de O2

  32. Glicose Eletrólitos Função Renal Gasometrias Dosagem de Medicações ECG Ecocardiograma Função Hepática TC RMN Espirometria Conforme HDA, Exame Físico e HPP Outros Exames

  33. 20-30% apresentam rinorréia durante períodos significativos! • Devemos fazer diagnostico diferencial. Infecção de VAS

  34. Riscos anestesia x IVAS? Anestesia Geral em crianças com IVAS tem risco pouco conhecido... Koka BV, Jeon IS, Andre JM, et al: Postintubation croup in children. Anesth Analg  1977; 56:501-505. Complicações intra-operatórias ( atelectasias, e cianose) mais freqüentes em crianças com IVAS recentes? McGill WA, Coveler LA, Epstein BS: Subacute upper respiratory infection in small children. Anesth Analg  1979; 58:331-333. Tait AR, Knight PR: Intraoperative respiratory complications in patients with upper respiratory tract infections. Can J Anaesth  1987; 34:300-303. Tait AR, Knight PR: The effects of general anesthesia on upper respiratory tract infections in children. Anesthesiology  1987; 67:930-935. Broncoespasmo e laringoespasmo mais freqüentes em crianças com IVAS que foram entubadas. Olsson GL: Bronchospasm during anesthesia: a computer-aided incidence study of 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand  1987; 31:244-252. Olsson GL, Hallen B: Laryngospasm during anesthesia: a computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand  1984; 28:567-575. Incidência de dessaturação maior em crianças com IVAS. Rolf N, Coté CJ: Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without upper respiratory infections. J Clin Anesth  1992; 4:200-203. Eventos respiratórios adversos mais freqüentes em crianças com IVAS principalmente quando entubadas. Cohen MM, Cameron CB: Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection?. Anesth Analg  1991; 72:282-288. Quando comparados TOT e mascara laríngea em crianças com IVAS a incidência de complicações e menor com mascara laríngea. Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T, et al: Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg  1998; 86:706-711. Tartari S, Fratantonio R, Bomben R, et al: [Laryngeal mask vs tracheal tube in pediatric anesthesia in the presence of upper respiratory tract infection]. Minerva Anestesiol  2000; 66:439-443. Infecção de VAS

  35. Preditores de Eventos adversos: Manuseio de VA (TOT>ML). Relato de “resfriado”. Congestão Nasal. Tabagismo passivo. Característica da Secreção. Uso do Prostigmine. Tipo de Indutor(Tiopental>Hal>Sevo≅Propofol). Ex-prematuros. Cirurgias de VAS. Historia de Hiperrreatividade de VA. • Não Preditores: • Idade ? • ASA • Duração da Anestesia • Plano na Extubação Infecção de VAS Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH:Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth 2001;11:29-40. Ouedraogo N, Roux E, Forestier F, et al: Effects of intravenous anesthetics on normal and passively sensitized human isolated airway smooth muscle. Anesthesiology  1998; 88:317-326. Cheng EY, Mazzeo AJ, Bosnjak ZJ, et al: Direct relaxant effects of intravenous anesthetics on airway smooth muscle. Anesth Analg  1996; 83:162-168. Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, et al: Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology  2001; 95:299-306.

  36. Outros Preditores: • Pré-medicação com Midazolam. • Extubação traqueal em plano profundo. • Pico dos sintomas dentro de 4 semanas. • Em Cirurgias Cardíacas: • Maior incidência de eventos respiratórios. • Maior incidência complicações pós-operatórias. • Maior incidência de infecções bacterianas. • Maior tempo de internação em UTI. Rachel Homer J, Elwood T, Peterson D, Rampersad S: Risk factors for adverse events in children with colds emerging from anesthesia: a logistic regression. Paediatr Anaesth  2007; 17:154-161. Infecção de VAS Malviya S, Voepel-Lewis T, Siewert M, et al: Risk factors for adverse postoperative outcomes in children presenting for cardiac surgery with upper respiratory tract infections. Anesthesiology  2003; 98:628-632.

  37. Resumindo... • Anestesiologistas mais experientes suspendem menos! • Crianças com IVAS leves, que não sejam de início agudo, podem ser seguramente anestesiadas para procedimentos de pequeno porte! • Caso haja necessidade de EOT, caso deve ser reavaliado. • Pré-medicação com broncodilatadores não se provou eficaz! • Humidificação, hidratação venosa, e anticolinérgicos podem evitar complicações. Tait AR, Reynolds PI, Gutstein HB: Factors that influence an anesthesiologist's decision to cancel elective surgery for the child with an upper respiratory tract infection. J Clin Anesth  1995; 7:491-499. Cote CJ: The upper respiratory tract infection (URI) dilemma: fear of a complication or litigation?. Anesthesiology  2001; 95:283-285. Tait AR, Voepel-Lewis T, Munro HM, et al: Cancellation of pediatric outpatient surgery: economic and emotional implications for patients and their families. J Clin Anesth  1997; 9:213-219. Infecção de VAS DeSoto H, Patel RI, Soliman IE, Hannallah RS: Changes in oxygen saturation following general anesthesia in children with upper respiratory infection signs and symptoms undergoing otolaryngological procedures. Anesthesiology  1988; 68:276-279. Elwood T, Morris W, Martin LD, et al: Bronchodilator premedication does not decrease respiratory adverse events in pediatric general anesthesia. Can J Anaesth  2003; 50:277-284. Tait AR, Reynolds PI, Gutstein HB: Factors that influence an anesthesiologist's decision to cancel elective surgery for the child with an upper respiratory tract infection. J Clin Anesth  1995; 7:491-499. Tait AR, Burke C, Voepel-Lewis T, et al: Glycopyrrolate does not reduce the incidence of perioperative adverse events in children with upper respiratory tract infections. Anesth Analg  2007; 104:265-270.

  38. Quando Suspender? Infecção de VAS

  39. Adiar por Quanto Tempo? • Hiperrreatividade de VA`s perdura por até 7 semanas. • Adiar por 2 semanas é comum porem sem benefício comprovado. • Maioria dos anestesiologistas opta por adiar por 3-4 semanas. • O risco começa a cair apos 4-6 semanas. • Podemos direcionar nossa técnica anestésica para reduzir os riscos. Empey DW, Laitinen LA, Jacobs L, et al: Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am Rev Respir Dis  1976; 113:131-139. Collier AM, Pimmel RL, Hasselblad V, et al: Spirometric changes in normal children with upper respiratory infections. Am Rev Respir Dis  1978; 117:47-53. Levy L, Pandit UA, Randel GI, et al: Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children: peri-operative complications and oxygen saturation. Anaesthesia  1992; 47:678-682. Infecção de VAS Tait AR, Reynolds PI, Gutstein HB: Factors that influence an anesthesiologist's decision to cancel elective surgery for the child with an upper respiratory tract infection. J Clin Anesth  1995; 7:491-499 Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, et al: Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology  2001; 95:299-306

  40. Medicina Baseada em Evidências? Obrigado

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