Lovskravet – tvang mot demente/personar i sjukeheim

1. Lovskravet – tvang mot demente/personar i sjukeheim Foredrag ved stipendiat Bjørn Henning Østenstad, Det juridiske fakultet, UiB, på Sivilombudsmannen sitt seminar om menneskerettar 2008

2. Fokus på demente u/samtykkekompetanse • Fokus på tvang i tradisjonell forstand – dvs. overvinning av motstand under motstand • Fokus på EMK-retten som utgangspunkt for ei evaluering av norsk rett

3. Heimlar for tvang under opphald i sjukeheim etter norsk rett • Tradisjonelt: Nødretten – straffelova § 47 - set rammene • Sjukeheimsforskr. § 4-7 – ”Skjermet enhet ... kan etableres” - har neppe sjølvstendig betydning • Diskusjon om kor langt det er rettskjeldemessig forsvarleg å tøye nødrettsregelen. • F.o.m 1. januar 09: Kap. 4A i pasientrettslova

4. EMK og tvang mot demente – nokre hovudproblemstillingar • Innslagspunktet for konvensjonsvernet etter art. 5 (kva er fridomsrøving?) og 8 (kva er inngrep i privatlivet?) • Forholdsmessigkravet etter art. 3, 5 og 8 • Lovskravet etter art. 5 og 8

5. Innslagspunktet for konvensjonsvernet • Art. 5: H.M. vs. Sveits (2002) • Innlegging på sjukeheim, truleg dement • Viste motstand • EMD: Ikkje fridomsrøving. Fokus på behovet for hjelp. • Men: Ser ut som at EMD har angra seg i seinare saker; H.L. vs. Storbritannia. (2004) og Storck vs. Tyskland (2005)

6. Innslagspunktet for konvensjonsvernet (forts.) • Art. 5: H.L. vs. Storbritannia (2004) • Utviklingshemma innlagt i psykiatrisk institusjon – etter reglane om frivillig vern. • Ikkje samtykkekompetent. • Ikkje motstand. • Men; Institusjonen klar til å konvertere til tvunge vern dersom protesterte • EMD etablerer ei gjennomskjeringsnorm. Realiteten er avgjerande, ikkje det formelle. Difor; fridomsrøving • Konsekvensane av H.L.-dommen: • Dersom synsmåten også gjeld utanfor psykiatrien – og mykje tyder på at han må det – så inneber det at også mange av dei ikkje-protesterande demente innlagt i somatisk sjukeheim må reknast som å bli omfatta av vernet etter artikkel 5. • I så fall set det nye kapittel 4A ei for snever ramme.

7. Innslagspunktet for konvensjonsvernet (forts.) • Artikkel 8; • Tvang blir omfatta av vernet, jf. td. Herczegfalvy vs. Østerrike (1993) • Tilsvarande fråver av gyldig samtykke til medisinsk behandling, jf. Pretty vs. Storbr.(2002) • Men gjeld dette også for ikkje-protesterande personar utan samtykkekompetanse? • EMD er uklar. I Pretty-dommen, samt i Storck vs. Tyskland (2005), er det antydningar om at fagleg forsvarlegheit er avgjerande i slike tilfelle. I så fall står vi overfor såkalte innebygde innskrenkingar i konvensjonsvernet; ”implied restrictions”.

8. Forholdsmessigkravet • Gjennomgåande trekk at EMD si prøving avgrensar seg til spørsmålet om inngrepet er medisinsk nødvendig, jf. td. H.L. vs. Storbr. (2004) vedk. artikkel 5, og Herczegfalvy vs. Østerrike (1993) vedk. artikkel 3 og 8. • Dette representerer ein langt mindre intensiv kontroll enn det EMD-praksis for eksempel på barnevernsområdet gjev uttrykk for. • Per i dag uklart om artikkel 8 byggjer ut vernet samanlikna med artikkel 3 på det feltet vi har i fokus. • Men EMD-praksis er her dårleg koordinert med det vi skal sjå er same domstol si haldning under prøvinga av lovskravet.

9. Lovskravet - innleiing • Dels eit krav om heimel i nasjonal rett • Det er ikkje problemet for oss her i dag • Dels kvalitetskrav til heimelen • EMD-praksis har vist at lovskravet i utgangspunktet skal tolkast likt, på tvers av artiklar der det er oppstilt • Gjeld visse krav til materielle presisjon • Tradisjonelt formulert som krav om at inngrepsheimlar må vere tilgjengelege (”accessibility”) og forutsjåelege (”foreseeability”) • Det er forutsjåelegkravet som er interessant for oss.

10. Lovskravet – grunngjevinga • Trongen for å kunne forutsjå si rettsstilling som grunngjeving for lovskravet, sviktar der vi står overfor ikkje samtykkekomp. demente. • Men; presise reglar uansett viktig for å kunne verne mot vilkårlege inngrep – som står heilt sentralt som føremål både etter art. 5 og 8.

11. Lovskravet - vurderingstemaet • Vanskar med å formulere presise inngrepsheimlar, blir sannkjent gjennnom sikker EMD-praksis • Aktuelt stilt overfor demente mellom anna på grunn av • Stort behov for individuell tilpassing av det aktuelle tiltaket for å gjere det minst mogeleg inngripande. • Stor variasjonsbreidd i typar av situasjonar der inngrep kan vere aktuelt • EMD har også trekt det prosessuelle og personelle rettstryggleiksvernet inn i vurderinga • Rommet for dette aukar nok stilt overfor ikkje samtykkekompetente. Fordi omsynet til å kunne forutsjå si rettsstilling ikkje gjer seg gjeldande. Vern mot vilkårlege inngrep kan sikrast også på andre måtar enn gjennom materiell presisjon. • I sum: Eit krav om rimeleg vern mot overgrep – med særleg fokus på spørsmålet om materielt presise inngrepsheimlar • Etter artikkel 5 har fokuset i EMD-praksis på sjølvstendige prosessuelle krav, vore sterkare enn etter artiikkel 8

12. Lovskravet – styrke ved spørsmål om bruk av tvang mot demente • Ikkje teikn til at EMD opererer med innebygde innskrenkingar i konvensjonsvernet – på dette punkt – stilt overfor ikkje samtykkekomp. • Tvert imot vektlagt om vi står overfor sårbare grupper, jf. Herczegfalvy vs. Østerrike (1993) • Inngrepet sin art – tvang – tilseier strenge krav. • Men: Viktige verdiar – liv og helse – blir verna.

13. Lovskravet – styrke ved bruk av tvang mot demente (forts.) • Samstundes: Openbert fråver av europeisk rettsleg standard per i dag. Varierer i kva grad og på kva måte spørsmåla er rettsleg regulert i Europa. • Men aukande fokus – også frå lovgjevarhald – i mange land: • Sverige; Ikkje særlege inngrepsheimlar per i dag, men SOU 2006:110 • England: Tradisjonelt common law, men no Mental Capacity Act (2005) • Nederland: Psykisk helsevernlova frå 1994, men lovrevisjon på trappene. • Mogeleg utgang; Relativt strengt lovskrav, men må vere stor fridom for statane når det gjeld å finne balansepunktet mellom materiell presisjon og prosessuelle rettstryggleik.

14. Lovskravet – forholdet til det norske legalitetsprinsippet • Ikkje nødvendigvis heilt samanfallande. • Legalitetsprinsippet i norsk tradisjon: Retningsline for rettskjeldebruken. • Lovskravet etter EMK: Ei meir overordna prøving av det totale rettstryggleiksvernet • Kjem skarpt på spissen i saker der EMD også trekkjer inn sider ved det nasjonale regelverket som ikkje er aktuelt i den konkrete sak • Gjer det mogeleg med ei abstrakt evaulering av nasjonal lovgjeving opp mot konvensjonens krav

15. Lovskravet – EMK og nødrett • Er EMK til hinder for at vi kan basere oss på ei liberal tolking av nødrettsregelen – for slik å slippe å lage særlege tvangsheimlar? • EMD anerkjenner at ”Emergency cases” har betydning for styrken i konvensjonsvernet. • Men lite praksis om kvar grensa går. • Omsynet til å fremme artikkel 5 og artikkel 8 sitt føremål – gje vern mot vilkårlege inngrep – tilseier likevel ei streng haldning. Allmenne nødheimlar er korkje kva gjeld materiell presisjon eller prosessuell rettstryggleik, dimensjonert for å ivareta dette føremålet på nokon effektiv måte. • Ei liberal haldning til kva som er nødsituasjonar – underminerer dermed konvensjonsvernet. • Svaret må difor vere at EMK er til hinder for at vi i norsk rett legg til grunn liberale tolkingar av nødretten for å kome i hamn juridisk

16. Lovskravet – evaluering av pasientrettslova kap. 4A • Sterke punkt: • Materielt: Streng materiell avgrensing gjennom krav om fare for ”vesentlig helseskade”, jf. § 4A-3, 2. ledd, bokstav a). • Materielt: Forholdsmessigkrav nedfelt, og krav om klar interesseovervekt markert, jf. § 4A-3, 2. ledd bokstav c) og tredje ledd. • Materielt: Krav om å prøve frivillige løysingar; ”tillitskapende tiltak … med mindre det er åpenbart formålsløst”, jf. § 4A-3 første ledd. • Prosessuelt: Avgjerder om tvang er rettsleggjort (vedtak), noko som utløyser grunnleggjande krav til saksbehandlinga, jf. forvaltningslova. Enkelte ekstra rettstryggleiksgarantiar er ”lagt på toppen”. • Rettsleggjering er også markert som krav i H.L. vs. Storbritannnia (2004)

17. Lovskravet – evaluering av pasientrettslova kap. 4A (forts.) • Svake punkt: • Prosessuelt: Har plassert vedtakskompetansen på helsepersonellnivå, jf. § 4A-5, 1. ledd. Dette reiser spørsmål ved tryggleiken for kvaliteten til saksbehandlinga. Særleg sett i lys av mangelen på obligatorisk overprøvingsordning.

18. Lovskravet – evaluering av pasientrettslova kap. 4A (forts.) • Svake punkt (forts.) • Materielt: Summen av ei open regulering på fleire punkt…. • Alle typar ”helsehjelp” omfatta, jf. definisjon i § 1-3 bokstav c). • Arenauavhengige reglar. • Ikkje klart definert kven som har vedtakskompetanse; den ” som er ansvarlig for helsehjelpen”, jf. § 4A-5 første ledd. • Ikkje klart (nok) presisert at tvangsbruk er eit offentleg ansvar, og ikkje ein rett for det enkelte helsepersonell?

19. Lovskravet – evaluering av pasientrettslova kap. 4A (forts.) • Svake punkt (forts.) • … har skapt misforståingar, og medieoppslag om ”monster-fotterapeuten”

20. Lovskravet – evaluering av pasientrettslova kap. 4A (forts.) • Så langt er dette likevel eit spørsmål om praksis, ikkje om kapittel 4A i seg sjølv er konvensjonsstridig.

21. Lovskravet – evaluering av pasientrettslova kap. 4A (forts.) • Det mest alvorlege problem: Mangelen på differensiering mellom fridomsrøving – som utløyser vernet etter artikkel 5 – og andre typar tvang. • Reiser spørsmål ved ordninga for kven som kan treffe vedtak – jf. Winterwerp-kravet om ”objective medical expertise”. • I det minste må legar treffe vedtak om fridomsrøving. Kan ikkje vere sjukepleiarar. • Det kan også stillast spørsmål ved om det er etablert ei effektiv representasjonsordning mellom anna i høve til klage. Problemet er knytt til ”inhabilitet” hjå representanten • Ofte vil det vere næraste pårørande – typisk ein ektefelle – som har teke initiativet til institusjonaliseringa

22. Lovskravet – evaluering av kapittel 4A (forts.) • Trass svake punkt; Kapittel 4A må iverksetjast etter planen. • Svake punkt får lukast ut etter kvart. • Å fortsette som i dag inntil ein får på plass ”perfekte” heimlar, er uansett eit dårlegare alternativ i høve til EMK.

23. Lovskravet – plikt til ei meir vidfemnande regulering? • Problemstillingar som blir ståande uregulert etter den nye lova • Behandling av psykiske lidingar hjå demente i sjukeheim. • Etter pasientrettlova § 4A-2 andre ledd i praksis ikkje mogeleg der pasienten protesterer og manglar samtykkekompetanse. Blir regulert av psykisk helsevernlova, jf. pasientrettlova § 4-3 femte ledd. • Demente som har ei åtferd som ikkje er eit menneske verdig, men som likevel ikkje i alvorleg grad er helseskadeleg. • Til dømes der pasienten stinkar av urin og avføring.

24. Lovskravet – plikt til ei meir vidfemnande regulering? (forts.) • EMK artikkel 3 – vernet mot nedverdigande og umenneskeleg behandling – kan i prinsippet tenkjast å utløyse ei slik plikt. • Kan vere umenneskeleg eller nedverdigande ikkje å gje den demente nødvendig medisinsk behandling til dømes mot ei angstliding, samstundes som det å frakte pasienten til psykiatrisk institusjon for å gjennomføre behandling der, slik psykisk helsevernlova i dag føreset når vedkomande protesterer, også er konvensjonsstridig på grunn av den belastning dette medfører for eit gammalt og skrøpeleg menneske. • Men ikkje ukontroversielt. • Z. m.fl. vs. Storbr. (2001)