Faut il tout inscrire dans le dossier m dical
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Faut-il tout inscrire dans le dossier médical?. F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil Outcome Réa (01-10-04) . Le dossier médical en réanimation. Le dossier médical instrument : de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante?

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Presentation Transcript
Faut il tout inscrire dans le dossier m dical l.jpg

Faut-il tout inscrire dans le dossier médical?

F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil

Outcome Réa (01-10-04)


Le dossier m dical en r animation l.jpg
Le dossier médical en réanimation

  • Le dossier médical instrument :

    • de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante?

    • de défense de l ’institution hospitalière si contentieux?

    • ou de communication entre celle-ci et les patients/familles?


Transmission du dossier m dical l.jpg
Transmission du dossier médical

  • Loi “Droits des malades” du 4-03-2002 (art. L 1111-7 du CSP),

  • Décret du 29-04-02 (R 1111-1 à 9)

  • Les recommandations de l’ANAES (JO n°65 du 17-03-04)


Transmission du dossier m dical4 l.jpg
Transmission du dossier médical

  • Toute personne a accès à son dossier

  • Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin

  • Dans un délai de 8 jours

  • Mineurs: parents

  • Psychiatrie: présence d’un médecin possible

  • Si décès: ayant droits

  • Consultation sur place possible, ou copie du dossier (payant)


Transmission du dossier m dical qu est ce que le dossier m dical l.jpg
Transmission du dossier médical. Qu’est ce que le dossier médical?

  • Informations “formalisées” recueillies lors des consultations,à l’admission et au cours du séjour:

    - lettre du médecin traitant

    - motifs admission

    - conclusion examen initial

    - soins dispensés, prescriptions aux urgences

    - informations relatives au séjour (état clinique, imagerie,…) et à la démarche médicale

    - dossier d’anésthesie, CRO

    - consentement si nécessaire (recherche)

    - dossier transfusionnel

    - prescriptions

    - dossier infirmier

    - correspondance


Transmission du dossier m dical6 l.jpg
Transmission du dossier médical médical?

2. Informations « formalisées » à la fin du séjour:

- Compte rendu d’hospitalisation

- lettre de sortie

- prescriptions, ordonnance de sortie

- modalités de sortie

- fiche de liaison infirmière


Transmission du dossier m dical7 l.jpg
Transmission du dossier médical médical?

  • Informations “formalisées”: l’observation?

  • Compte-rendus plus que docs originaux

  • L’absence de docs peut être considérée comme une dissimulation

  • La CADA peut avoir une définition plus extensive


10 recommandations aux r animateurs 1 r animation 2001 10 571 81 l.jpg
10 recommandations aux réanimateurs (1) médical?(Réanimation 2001; 10: 571-81)

  • 1. Une information globale orale associée à un complément écrit sous 3 formes :

    • une traçabilité de l'information dans l'observation médicale

    • une traçabilité de l'information dans le cahier IDE

    • le livret d'accueil

  • 2. Une information apportée à la famille des patients hospitalisés

  • 3. Une information apportée par une équipe structurée et visible

    • La connaissance par les familles du rôle des soignants

    • L'information apportée par un binôme médecine-IDE

    • Réunions régulières médecin-IDE au moins hebdomadaires

    • Salle d'attente et salle réservée à l'information


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Transmission du dossier médical: problèmes médical?

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion dans des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs


Transmission du dossier m dical probl mes10 l.jpg
Transmission du dossier médical: problèmes médical?

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion ds des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs


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Transmission du dossier médical: problèmes médical?

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion ds des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs


Transmission du dossier m dical12 l.jpg
Transmission du dossier médical médical?

  • Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique (6-08-04):

    - essais non interventionnels (art 1121-1-1°)

    - soins courants (art 1121-1-2°)

    - prélèvements, produits corps humain (art L.1211-2)


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Transmission du dossier médical médical?

  • Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique:

    - avis CPP, ou autre comité éthique (SRLF)

    - information

    - et/ou consentement

    - affichage ds les services (id CNIL)


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Transmission du dossier médical: problèmes médical?

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion dans des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs


La loi droits des malades 2002 303 du 4 03 02 l.jpg
La loi droits des malades médical?2002-303 du 4-03-02

Art L.1412-14

« Tout professionnel ou établissement de santé ayant costaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable asocié à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente. »


Transmission du dossier m dical probl mes17 l.jpg
Transmission du dossier médical: problèmes médical?

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion dans des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs



Slide19 l.jpg

NIVEAUX DE SOINS EN REANIMATION médical?

(S. Grosbuis et col. Réan. Urg. 2000)

1. Soins de base :

Hydratation, nutrition, hygiène

2. Soins de confort :

Sédation, analgésie

3. Traitements "actifs" :

a - étiologiques

b - suppléance vitale (life saving) :

. Hémodynamique

. support inotrope

. ventilation artificielle . hemodialyse


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Recommandations médical?

  • Committee of the Mass Genl Hospital, 1976, NEJM

    A - Engagement thérapeutique maximal

    B - Idem mais ré-évaluation quotidienne

    C - Limitations de certaines thérapeutiques

    D - Traitement de confort uniquement

  • RAPIN M, 1979, Bull Acad N Méd

    1 - Engagement thérapeutique maximal

    2 - Maintien des thérapeutiques en cours. Pas d’escalade

    3 - Traitement de confort uniquement


Slide21 l.jpg

ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION médical?

1) Limitation des soins:

- Poursuivre le traitement existant, mais

ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….)

- DNR: pas de massage cardiaque

- Triage : Refus d ’admission


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ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION médical?

2. Arrêt des soins actifs) :

a) Traitement de confort

b) Arrêt :

. des inotropes

. de l'hémodialyse

. de la ventilation artificielle

Extubation


Decision to withdraw mechanical ventilation l.jpg
DECISION TO WITHDRAW MECHANICAL VENTILATION médical?

FiO2

VT

PEEP

RR 

VENTILATION :

WEANING

IMV

PSV

T-PIECE

D

E

A

T

H

+

Morphine

Benzos

Barbiturate

Extubation

Extubation

???


Slide24 l.jpg

Extubation médical?

Doses de morphiniques en fin de vie

M Farthouk (2002)







Kcl iv l accompagnement la fran aise l.jpg
KCl iv: l’ ”accompagnement” à la française? médical?

  • 07-98: Ch Malèvre

  • 08-98: JP Duffaut (Midi Pyr.)

  • 04-02: Besançon

  • 09-03: Humbert/ Chaussoy

  • 11-02: Dordogne


Arr t limitation des soins actifs en r animation viter les poursuites p nales l.jpg
Arrêt / limitation des soins actifs en réanimation: médical? Éviter les poursuites pénales

  • 1) obtenir le consensus -avec la famille, au sein de l ’équipe médicale, avec les infirmières

  • 2) établir des protocoles écrits, se référant à des textes officiels (soc. Savantes, CCNE,…)

  • 3) inscrire dans le dossier médical les discussions, les décisions, ce qui a été dit à la famille

  • 4) les informations confidentielles?


Le rapport j leonetti 06 04 les d cisions de fin de vie l.jpg
Le rapport J Leonetti (06-04) médical?les décisions de fin de vie


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Transmission du dossier médical;: Conclusions médical?

  • Le dossier médical était traditionellement un document de travail destiné aux médecins; il est devenu un élément du “dialogue” avec les malades/familles…

  • Tout dossier peut être transmis

  • C’est une pièce majeure dans toute procédure judiciaire

  • À charge…ou à décharge


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