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Caso No 2

Caso No 2. Dr. Leslie Soto A. Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia. Primera Visita: 11-08-03. Paciente mujer de 30 años Natural de ICA Procedente de Lima Acude a consulta por presentar: VIH (+) Reactivo hace 1 mes Asintomática. Antecedentes.

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Caso No 2

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Presentation Transcript

  1. Caso No 2 Dr. Leslie Soto A. Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia.

  2. Primera Visita: 11-08-03 • Paciente mujer de 30 años • Natural de ICA • Procedente de Lima • Acude a consulta por presentar: • VIH (+) Reactivo hace 1 mes • Asintomática

  3. Antecedentes • TBC (-) Contacto TBC (-) • Transfusiones (-) RAM (-) • FUR: 5 Marzo 2003 • Pareja actual: Única pareja sexual desde hace 11 años • Tiene 2 hijos: 9 años, 7 años • No se realizó Elisas previos • Elisa de pareja: Reactivo

  4. Segunda Visita: 18.08.03 • VDRL: No reactivo • HBsAg: No reactivo • Examen de orina: normal • Glucosa: 71 • TGO: 29 • TGP: 25 • Hematocrito: 32% L: 9200 (0,83,0,0,3,12) • Rx Tórax: Acentuación de la trama bronquial

  5. Controles

  6. Se prepara para TARGA 27.05.04 • Hto: 34 Leu: 4800 (0,57,0,0,7,36) • Plaquetas: 337,000 • Glucosa 78 Creatinina : 0.9 • TGO: 69 TGP:51 • FA: 49 CPK: 170 • Amilasa: 71 Colesterol: 120 • HBsAg: (-) HVC: (-)

  7. Esquema antirretroviral de inicio: AZT + 3TC + NVP

  8. Visita 07.06.04 • Leve cefalea • Nauseas • Hiporexia • Inicio TARGA hace 1 semana

  9. Visita 11.06.04 • Examen físico: • LOTEP, no signos meníngeos ni de focalización. No déficit motor ni sensitivo • Dx: Infección VIH Estadío II • Neuropatía periférica • TGO: 57 TGP: 38 Amilasa: 40 • Suspender: INH, continua CTM F • Instaura: Amitriptilina 25 mg ½ tab bid

  10. Visita 21.06.04 • EMG (15.06.04) Normal • Calmó dolor en pies • Desde hace 3 días rash dérmico en MMSS • Rash moderado MMSS y MMII al tomar 400 mg de NVP • Suspender NVP y Cotrimoxazol Forte

  11. Visita 21.06.04 • Persiste prurito, lesiones maculares, en placa • Lesiones dérmicas MMSS, Tórax Abdomen y MMII • No artralgias, no ulceras • Plan : Antihistamínicos, hospitalización si persisten lesiones

  12. Visita 08.07.04 • Persiste rash, mayor en MMSS menor en tronco • De acuerdo a lo que cuenta MINSA • Se mantiene AZT + 3TC • Se cambia Nevirapina por Efavirenz 600 mg/día

  13. Debido a la presencia de rash leve sin compromiso sistémico, podría cambiarse a Efavirenz, aunque no hay guías de manejo a este respecto • Se debió cambiar por un Inhibidor de proteasa ?

  14. Visita 02.08.04 • No rash • TGO: 32 TGP: 37 • TARGA: AZT+3TC+EFV Visita 09.08.04 • Cefalea, latidos, 2 vómitos • d/c Criptococosis meníngea • d/c Migraña SS: Látex Criptococo (-)

  15. Visita 02.08.04 • Trae Hto: 14 Leu: 4600 (0,63,0,0,7,30) • Cefalea +++, Debilidad +++ Palidez ++ • Anemia severa • Diagnóstico: Anemia por AZT • Plan: Suspender AZT, Transfusión de PG

  16. Visita 02.09.04 • Estuvo hospitalizada por anemia • Transfusión : 3 Paquetes Globulares • Leve cefalea • Plan: Instaurar d4T + 3TC + EFV

  17. Visita 02.09.04 • Hematocrito: 39 Leucocitos: 11700 • TGO: 27 TGP: 18 Visita 10.02.05 • Por escasez de Lamivudina le instauran: d4T + ddI + EFV • No molestias

  18. Es una buena decisión utilizar la combinación d4T + ddI?????

  19. Controles

  20. Visita 31.03.05 • Continua d4T + ddI + EFV • Dolor en piernas • Hormigueos • Apetito disminuido hace 2 semanas • Hematocrito: 37 Leucocitos: 5700 • Diagnóstico: d/c Neuropatía por d4T • Plan: Electromiografía

  21. Electromiografía 15.04.05 • Estudio neurofisiológico actual evidencia neuropatía sural bilateral con características axonales. • Hallazgos podrían corresponder a estadio temprano de poli neuropatía sensitiva. • Se sugiere correlación con cuadro infeccioso de fondo y/o uso de terapia antirretroviral

  22. Visita 18.04.05 • Molestias persisten • Toxicidad por d4T • Plan: cambiar 3TC+ ddI + EFV • Continuar amitriptilina • I/C Neurología

  23. Controles

  24. Visita 25.04.05 • Aumento de debilidad en MMII • Hinchazón de manos • Tumefacción de manos • Diagnóstico: Toxicidad por ddI • d/c Acidosis láctica • Plan: Hospitalización

  25. Siguientes visitas • Continúan molestias • Se deja con EFV + 3TC e ingresa a Hospitalización

  26. TARGA

  27. Neuropatía por d4T, ddI

  28. Estavudina • Frecuencia 5% a 15%, en algunos estudios hasta 24% • Causa: depleción de DNA mitocondrial • Riesgo incrementado con el uso de ddI • Aparece a los 2 a 6 meses de tratamiento y usualmente resuelve si se d/c d4T, aunque la recuperación es lenta

  29. Si hay neuropatía por VIH o un NRTI (ddI, ddC) son una contraindicación relativa de uso de d4T • Si es necesario reiniciarla, debería hacerse a menos dosis, pero la eficacia de esto no ha sido bien estudiada

  30. Neuropatía:Tasas de Incidencia y Riesgos Relativos • 117 casos de neuropatía • TI cruda: 6.8 casos/100 personas-años para ddI28.6 casos/100 personas-años para ddI+d4T+Hidroxiúrea (HU) • Riesgo de neuropatía es aditivo o aún sinergístico para ddI+ d4T+HUVariable Hazard Ratio (95% CI) P value ddI (n=410) 1.0d4T (n=699) 1.39(0.84, 2.32) 0.20 ddI+HU (n=89) 2.35(0.69, 8.07) 0.18 ddI+d4T (n=166) 3.50(1.81, 6.77) 0.001 ddI+d4T+HU (n=128) 7.80(3.92, 15.5) 0.0001 • Moore RD et al. AIDS. 2000;14:273-8

  31. El uso de ddI + d4T • Alta incidencia de toxicidades – neuropatía periférica, pancreatitis e hiperlactatemia • Hay reportes de casos serios, incluso fatales de acidosis láctica con esteatosis hepática con o sin pancreatitis en mujeres gestantes • Sólo se recomienda cuando no hay otra opción de antirretrovirales y los beneficios potenciales superan los riesgos

  32. Neuropatía periférica: Usualmente distal, simétrica, como guante o bota ascendente. • Causas: • Medicación para HIV: d4T, ddI, ddC • HIV por si misma • Condiciones comorbidas( DBM, alcoholismo, hepatitis crónica) • EMG: no distingue etiología

  33. Tratamiento es empírico • Se utilizan 2 drogas: gabapentina porque no tiene interacción con ARV, y lamotrigina porque parece ser mas efectivo • Anticonvulsivantes • Acupuntura, en protocolos no se ha visto benéfico

  34. Tratamiento de dolor neuropático

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