1 / 43

VTE TEDAVİSİ Dr. Numan EKİM Gazi Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

VTE TEDAVİSİ Dr. Numan EKİM Gazi Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Klinisyen tedaviye karar verdiğinde başlıca iki endişesi vardır !. Aşırı doz TEDAVİ Yetersiz doz. kanama. rekürrens. Pulmoner emboli. tedavi edilmezse ! ölüm oranı : % 30

tyanne
Download Presentation

VTE TEDAVİSİ Dr. Numan EKİM Gazi Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VTE TEDAVİSİDr. Numan EKİMGazi Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Klinisyen tedaviye karar verdiğinde başlıca iki endişesi vardır ! Aşırı doz TEDAVİ Yetersiz doz kanama rekürrens

  3. Pulmoner emboli tedavi edilmezse ! ölüm oranı : % 30 tedavi edilirse ! ölüm oranı : % 8 - 10

  4. Klinik olarak VTE kuşkusu olan olgularda incelemeler sürerken antikoagulan başlanmalı mı ? Evet Çünki ; • Akut VTE varsa ve tedavi edilmezse ; PE’ deki progresyon ve rekürens riski, kanama riskinden fazladır !

  5. İlaçla Tedavideki Sorunların başında ; Kanama gelir.

  6. Heparinin Neden olduğu Kanama

  7. Heparin • Avantajlar • Etkin ve güvenilir • Ucuz • İyi araştırılmış (Grade A kanıt) Trombin Xa Antitrombin III - Yükleme: 80 U/kg İdame dozu:18 U/kg/h Doz ayarlaması: aPTT ilk 24 sa; her 6 saatte bir, sonra günde bir. Tedavi süresi ; 5 gün. Günlük kan sayımı gerekir • Dezavantajları • Daima hospitalizasyon gerektirir • Bu durum genel tedavi maliyetini • arttırır • Doz - yanıt ilişkisi kolay tahmin edilemez • Yakın laboratuvar izlemi gerektirir Hirsh J, 7th ACCP Guideline on VTE, Chest, 2004

  8. Heparinin Doz / Yanıtı ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı? EVET ! • Heparinin etkinliği ve kanama riski açısından aPTT: 45 – 75sn arasında olmalıdır. 1 • Farklı heparin dozlarını bu açıdan karşılaştıran randomize çalışmalar yok ! 1 • aPTT normalin iki katından fazla ise 10 hastanın 5’ inde, normal sınırda ise 40 hastanın birinde kanama oluştu (rölatif risk : 20.0)2 • 5058 akut koroner iskemili hastada ; aPTT’ de her 10 sn’ lik bir artış, major kanama riskini % 7 artırır. 3 • İskemik koroner sendromlu hastalarda IV heparin + trombolitik verilirken 1200 U / saat heparin dozundaki % 20’lik bir artış intrakraniyal kanama riskini artırır. 4 1. Chest 2004 ;126:287s-310s 2. The Surg Gynecol Obstet 1977;145:338-42 3. Ciculation 2003; 107: 2884-88 4. Circulation 1994; 90: 1631-37

  9. Heparinin Verilme Yöntemi / Süresi ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı ? YÖNTEM : EVET Sürekli IV heparine göre, intermittan IV heparin, daha fazla oranda majör kanama riski taşır. (SC ile fark yok !) SÜRE : HAYIR ! • Sürekli IV heparinin 5 ila 10 gün süre ile verilmesi arasında fark yok ! Chest 2004 ;126:287s-310s

  10. Hastadaki Risk Faktörleri ile Kanama Arasında İlişki Var mı ? EVET • Yakın geçmişteki travma veya cerrahi girişim kanama için önemli risk faktörleridir • Hull ve ark.larının proksimal ven trombozlu hastalarda yaptıkları çalışma ; • I. Grup ( düşük risk) : sürekli 40.000U UFH infüzyonu. Klinik risk faktörü (cerrahi, travma) yok. Kanama : 1 / 88 hastada ( % 1 ) • II. Grup ( yüksek risk) : sürekli 30.000U UFH infüzyonu. Klinik risk faktörü var. Kanama : 12 / 111 hastada ( % 11 )1 • Böbrek yetmezliği ve hastanın cinsiyeti ( kadın ? ) ile kanama riski arasında ilişki var 2 • Yaşlı ( > 70 ) hastalarda risk fazla 3 1. N Engl J Med 1990;322:1260-64 2. Heparin-induced bleeding.London,UK:Edward Arhold 1989;517-32 3. Arch Intern Med 1996;156: 857-60

  11. Kanama Açısından UFH ile LMWH Arasında Fark Var mı ? HAYIR ! • Bu konuda meta analiz çalışmaları var1 • Genel kanı, LMWH , UFH’ a göre daha az kanamaya yol açar ( OR,0.53;95% CI,0.28-0.98 ). 1997’den önce yayınlanan çalışmalarda ! • Son çalışmalarda eşit oranda kanamaya yol açtığı belirtilmekte ( OR,0.97;95% CI, 0.52-1.81 )2 1. Chest 2004 ;126:287s-310s 2. Cochrane Review.The Cochrane library,2002, Accessed May 24, 2004

  12. Postoperatif VTE Geliştiğinde Heparin Uygulaması • Cerrahi girişimden 12 - 24 sat sonra heparin başlanabilir • Operasyon yerinde kanama varsa; tedavi daha da geciktirilebilir • UFH, bolus dozu verilmeden ve konvansiyonel dozdan daha düşük dozda verilir • Kanama riski çok yüksek ise ; Geçici Filtre konur Chest 2004 ;126:287s-310s

  13. Operasyondan Ne Kadar Önce Heparin Kesilmeli ? • İnvaziv girişimlerden 6 saat önce kesilmesi yeterli

  14. Heparin Tedavisi Altında Kanama Olursa Ne Yapmalı ? • İnfüzyon durdurulur • Destek tedavisi + taze donmuş plazma + kan transfüzyonu • Yavaş iv protamin sulfat infüzyonu düşünülebilir: • - 1 mg protamin sülfat, 100 ünite UFH’i nötralize eder. • - Protamin infüzyonu yapılırken hipotansiyon, • anafilaktoid reaksiyon gelişebilir Hyers T et al. 6th Consensus Conference, Chest 119; 2001

  15. Warfarin’ nin ( Vit. K Antagonisti ) Neden Olduğu Kanama

  16. Warfarin’de monitorizasyon ve uygulama Monitorizasyon • INR (International Normalized Ratio) Terapötik aralık 2.0 – 3.0, ideali 2.5 Uygulama • Heparin tedavisinin 1. günü 5 mg / gün • En az 4 - 5 gün heparinle birlikte • Ardarda iki kez INR değeri ; 2 – 3 arasında ise heparin kesilir. • Başlangıçta sık, takiben haftalık INR kontrolü

  17. INR 3.0-5.0 INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski yok INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski var Acil cerrahi girişim gereği var INR >9.0 Ciddi kanama ya da aşırı doz (INR>20.0) Warfarin tedavisi sürdürülecekse Dozu düşür, bir sonraki dozu atla Sonraki iki dozu atlaINR terapötik doza inene kadar düşük doz Warfarini kes1 - 2.5 mg PO Vit-K ver 2 - 4 mg PO Vit-K24 saat sonunda INR yüksekse 1- 2 mg Vit-K Warfarini kes, 3 - 5 mg PO Vit-K verYakın INR takibi yap Vit-K 10 mg yavaş İV infüzyon Vit-K etkisi geçene kadar heparin Warfarine bağlı kanama riski açısından nasıl davranılmalı ?

  18. Vit K antagonistine (Warfarin) Bağlı Kanamada Belirleyici Faktörler • Antikoagulan etkinin yoğunluğu • Hastaya ilişkin özellikler • Hemostaza etkin olan ilaçların birlikte kullanımı • Tedavi süresi

  19. Antikoagulan Etkinin Yoğunluğu • Antikoagulan etkinin yoğunluğu ( INR ile belirlenen ) ile kanama riski arasında kuvvetli bir ilişki var • Çeşitli indikasyonlarla Warfarin verilenlerde major kanama ; • INR : 2.0 - 3.0 arasında olanlarda, INR > 3.0 olanlara göre yarısından azdır.1 • Etki yoğunluğu, intrakraniyal kanama için çok önemli bir risk faktörüdür. INR > 4.0-5.0 ise risk artar. 2 • Bir olgu-kontrol çalışmasında intrakraniyal kanama riski INR’deki ~ 1 birim artış için ikiye katlanmaktadır. 3 1. Lancet 1988;1:1242-45 2. N Engl J Med 1990;322:428-32 3. Ann Intern Med 1994;120:897-902

  20. Hastaya İlişkin Özellikler • Yaş • Yaş özellikle >75 ise ve INR terapötik düzeyin üzerinde ise ; majör kanama ( özellikle intrakranial ! ) görülür. Mekanizmabilinmiyor.Arch Intern Med 1996;156:409-16 • Kanama öyküsü daha sonraki kanama için risk faktörü olabilir. Am J Med 1998;105:91-99 • Komorbid durumlar • Serebrovasküler hastalıklar • İskemik inme • Ciddi kalp hastalığı • Böbrek yetmezliği • Malignite (çelişkili sonuçlar !) • Kadın cinsiyet ( çelişkili sonuçlar ! ) • Alkolizm veya KC hastalığı Chest 2004 ;126:287s-310s

  21. O Halde Warfarin hangi durumlarda düşük dozda başlanır ? • Yaşlılarda (80 yaş üzeri) • KC yetmezliği olanlarda (Kr. Alkolizm) • Beslenme bozukluğu olanlarda kanama riski yüksek olduğundan ; 5 mg’ dan az (örn: 2mg / gün) başlanmalı

  22. Hemostaza Etkili İlaçların Birlikte Kullanımı • Aspirin; warfarin tedavisinde INR:1.5 bile olsa kanama riskini artırır. • MI öyküsü olan hastalarda; • I. Grup: 3mg/g warfarin (INR< 2.0) + 80 mg/g aspirin • II. Grup160 mg/gün aspirin Tedavinin ilk yılında spontan majör kanama sıklığı : I. Grup: % 1.4, II. Grup: % 0.7, p=0.01Lancet 1997;350:389-96 • NSAİDs, warfarin alanlarda; • INR düzeyini artırır ( olgu sunumları ! )Pharmacotherapy 2000;20:234-39 • INR düzeyini artırmaz . Br J Clin pharmacol 1999;47:1-4 Bu konuda randomize çalışma yok ! NSAİDs ile warfarine bağlı kanama riski arasındaki ilişki zayıf

  23. Tedavi Süresi ile Kanamanın İlişkisi • Tedavinin erken döneminde kanama sıklığı fazla ! • Ayaktan tedavide majör kanama : • İlk ayda : % 3.0 /ay • Yılın geri kalan bölümünde : % 0.8 /ay • Ondan sonraki dönemde ise : % 0.3 /ay Am J Med 1989; 87 : 153-59

  24. Ayaktan Warfarin Alacak Hastalara Neler Söylenmeli ? • Kan sulandırıcı ilacınız (...........) kanama ve morarma yapabilir. Eğer ciddi morarma veya herhangi bir kanamanız ( pembe renkte idrar,siyah dışkı vb.) varsa doktorunuzu arayın • Diyetinizdeki Vit. K makul ölçüde olmalı. Vit. K’ dan zengin besinler (yeşil yapraklı sebzeler) fazla alındığında ilacınızı etkisiz kılar • Alkol ilacınızla etkileşime girdiğinden ve mide ülserine yol açabileceğinden makul ölçüde (günde iki içkiden fazla olmamalı) tüketilmelidir • İlacınızın etkinliği birkaç haftada bir INR ile değerlendirilmelidir • Eğer bir doz almadı iseniz olabildiğince erken alın. Bir dozdan fazla almadıysanız durumu doktorunuza bildirin • Birçok ilaç kan sulandırıcınız ile etkileşime girer. Aspirin dahil yeni bir ilaç alıyorsanız, bu ilacın tedaviniz açısından güvenli olup olmadığını doktorunuza danışınız • Kan sulandırıcı alan kadın hasta gebelikten sakınmalıdır. Yusen RD. Clin Chest Med 24(2003) 49-61

  25. Kanama Riski İndeksiWells PS. Et al. Arch Intern Med 2003;163:917-20 Düşük risk: 0 puan, orta derecede risk :1 veya 2 puan, yüksek risk 3 veya > 3 puan

  26. Heparine Bağlı Trombositopeni (HIT)

  27. Heparine Bağlı Trombostopeni (HIT) • Benign ( Basit) HIT • Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir. • İmmün HIT (% 01-02) • Paradoksik olarak arteriyel - venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir. • Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir. • Tedavinin 5 - 15. günü trombosit sayısı; 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30 - 50 düşer.Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. • UFH ile tedavide LMWH’lere göre daha sıktır. • Sığır UFH > Domuz UFH > LMWH • Cerrahi >Medikal > Gebelik ‘ ten etkilenir • &Wood AJJ. N Engl J Med 1996; 335(24):1816-28 • Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36 • Warkentin T. Chest 2004;126:311-337s

  28. Terapötik Dozda UFH alanlarda Trombositler Ne Aralıkla ve Ne Sürede Sayılmalı ? • En az gün aşırı • 14 gün süreyle ya da UFH tedavisi kesilene kadar sayılmalıdır

  29. HIT Tedavisi Neden Gerekli ? • Protrombotik bir durumdur, trombin-anti trombin kompleksi düzeyi yükselir • Kazanılmış bir hiperkoagulabilite sendromudur. • Antifosfolipid antikor sendromu ve maligniteye bağlı trombozis gibi diğer kazanılmış tablolara göre HIT geçicidir. • Optimal bir antitrombotik tedavi yapmak gerekir. Çünki oluşabilecek ; • Dekompanse DIC, • DVT’nin progresyonu ve ekstremite gangreni, önlenmiş olur. Chest 2004;126:311-337s

  30. Warfarin’in ve LMWH’ in HIT Tedavisinde Yeri Var mı ? Hayır

  31. HIT Tedavisi • Kanıtlanmış ya da kuvvetle kuşkulanılan HIT’ de trombozis olsun veya olmasın; • Lepirudin • Argatroban • Bivaluridin • Danaparoid • Ximelagatran biri uygulanır

  32. Heparin Tedavisinde Direnç Sorunu

  33. Klinik direnç :(<%5) aPTT terapötik düzeyde iken rekürren PTE Malignite(Adeno Ca ) Lupus antikoagulanları İnvitro direnç :(%20) Yeterli heparin(>35000 U)ile aPTT subterapötik Veriliş hatası Hızlı heparin klirensi(Masif PTE) Heparin inhib. (AT III azlığı) Heparin nötraliz. (Antikor) Birlikte iv nitrogliserin Artmış FVIII düzeyi Heparin Tedavisine Direnç Söz Konusu mu ?EVET

  34. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinlerin (LMWH) VTE Tedavisinde Yeri

  35. LMWH’ ler VTE tedavisinde etkin midir ? EVET -Submassif PE tedavisinde ( 101 hastada ) nadroparin etkin ve güvenilir Circulation 1992;85:1380 -Akut PE tedavisinde ( 612 hastada ) DMAH, UFH kadar etkin ve güvenilir N Engl J Med 1997;337:663 -Akut PE tedavisinde ( 13 meta analiz çalışması ) PE nüksünü önlemede, mortaliteyi azaltmada ; DMAH, en az UFH kadar etkin, majör kanama oranı daha az Am J Med 1996;100:269 -Akut PE tedavisinde ( 54 hasta ) DMAH, en az UFH kadar etkin Oğuzülgen K, Ekim N. et al. Toraks Dergisi 2001;2: 31-34

  36. LMWH’lerin UFH’e göre avantajları nelerdir ? • Faktor Xa inhibisyonu daha fazla ( Anti Xa / Anti II a : 2 - 4 / 1 ) • Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz • Renal yolla atılır, plasentayı geçmez • Subkutan yola uygulanır • Hospitalizasyon süresi çok daha kısadır • DVT’ li ve PE ‘li hasta gruplarında ayaktan tedaviye olanak tanır • Monitorizasyon gereksizdir • Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski daha azdır • HIT’e daha az yol açar. Nurmohomed MT et al. Lancet 1992 ; 340: 152-156 Hirsch J et al. Chest 2001 ; 119(1). Suppl 643-945

  37. Pulmoner embolideki tedavi dozları Uresandi F. et al.(SEPAR Recomm.) Arch Bronchoneumol 2004;40(12) :580-94

  38. Yeni Antikoagulanlar- 1 • Fondaparinux • Plasmada antitrombine bağlanır. • Biyoyararlanımı çok iyi olduğundan ve plazma yarı- ömrü 17 saat olduğundan günde tek doz subkutan uygulanır. • İdrarla değişmeden atılır. Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir. • Heparin / PF4 kompleksi oluşturmadığından, HIT oluşumu beklenmez. • Monitorizasyon gerekmez. • Venöz Tromboflaksi: Major ortopedik cerrahi geçirenlerde, medikal ve cerrahi hastalarda günde tek doz-2.5 mg olarak kullanılmaktadır • VTE Tedavisi : MATISSE çalışması * ( fondaparinux ya da UFH’e randomize edilen 2213 hasta ). Sonuç : VTE tedavisinde en az UFH veya LMWH kadar etkili ve güvenilir bulunmuştur *Ann Intern Med 2004;140:867-73

  39. Yeni Antikoagulanlar- 2 • Ximelagatran • İnce barsaktan absorbe edilir. • Plazma yarı-ömrü 3- 4 saat olup günde iki kez oral yoldan verilir. Absorbsiyonunu etkileyen herhangi bir besin ya da ilaç belirlenememiştir, • Aktif şekli Melagatran, böbreklerden elimine edilir. Yaşlılarda ve böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir • Venöz Tromboflaksi ; EXPRESS çalşıması * (melagatran/ximelagatran veya enoxaparine randomize edilen 2764 major ortopedik cerrahi hastası Ximelagatran tedavisi, enoxaparin tedavisi ile karşılaştırıldığında proksimal DVT ve PE insidansını % 63 oranında azaltır • VTE tedavisi :; ximelagatran’ın enoxaparin ile mukayese edildiği ve 2489 hastayı kapsayan Faz III, plasebo – kontrollu, kör bir çalışma ** Reküran VTE oranı : sırasıyla % 2.1ve % 2.0, major kanama : sırasıyla %1.3 ve % 2.2 Sonuç : Ximelagatran ile VTE tedavisi en az LMWH kadar etkili ve güvenilir * Blood 2002;100:299 ** J thromb Haemost 2003;1(suppl):OC003

  40. 3 - 6 ay ≥ 6 ay 12 ay - yaşam boyu Reverzibl veya zamana bağlı risk faktörlerinin olduğu ilk atak cerrahi travma immobilizasyon ostrojen kullanımı İdiyopatik PE, ilk atak Kanser, iyileşene kadar Antikardiyolipin ant. Antitrombin eksikliği vb. olan ilk atak İdiyopatik veya trombofili bulunan rekürran atak PE’nin İdame Antikogulan Tedavisinde Süre Ne Kadardır ? Hyers TM et al. Chest 2001: 119 :176S -193S

  41. Guidelines for the diagnosis, treatment, and follow up of pulmonary embolismUresandi F. et al.(SEPAR Recomm.) Arch Bronchoneumol 2004;40(12) :580-94 Pulmoner embolizm Antikoagulan tedavi için kesin kontrendikasyon VCI filtresi Evet Hayır Stabil Unstabil 1-2 doz / gün Trombolitik ajan LMWH ardından LMWH veya UFH Ciddi kanama VCI filtresi Warfarin veya LMWH

More Related