Ostre Stany Neurologiczne
Download

Ostre Stany Neurologiczne

Advertisement
Download Presentation
Comments
tuvya
From:
|  
(157) |   (0) |   (0)
Views: 446 | Added: 12-02-2013
Rate Presentation: 1 0
Description:
Ostre Stany Neurologiczne. Patofizjologia i leczenie wzmozonego cisnienia sr?dczaszkowegoUrazyKrwotokiUdar Inne przypadki:PadaczkaHipoglikemiaHiperglikemiaSpiaczka watrobowa. Cisnienie sr?dczaszkowe. Prawidlowe wartosci: 7-20 mmHgRegula Monro-Kelly\'ego:Vtk. M?zgowia Vkrwi VCSF=const.W
Tags
,
Ostre Stany Neurologiczne

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




1. Ostre Stany Neurologiczne Jakub Pniak Pawel Robak V rok WL1

2. Ostre Stany Neurologiczne Patofizjologia i leczenie wzmozonego cisnienia sr?dczaszkowego Urazy Krwotoki Udar Inne przypadki: Padaczka Hipoglikemia Hiperglikemia Spiaczka watrobowa

3. Cisnienie sr?dczaszkowe Prawidlowe wartosci: 7-20 mmHg Regula Monro-Kelly?ego: Vtk. M?zgowia + Vkrwi +VCSF=const. W razie wzrostu kompensacja przez: Zmniejszenie ilosci CSF Zmniejszenie ilosci krwi zylnej Mozliwosc skompensowania wzrostu objetosci o 100-120ml bez przekraczania normy ICP

4. Przyczyny wzrostu ICP

5. 1) Zwiekszenie obj. m?zgu lub pojawienie sie nowej struktury wewnatrz czaszki guz m?zgu ropien m?zgu krwiak nadtward?wkowy krwiak podtward?wkowy krwotok sr?dm?zgowy rozlegly zawal rozlany obrzek zapalenie m?zgu

6. 2) Nadmiar plynu m?zgowo-rdzeniowego krwotok podpajeczyn?wkowy zapalenie opon guz m?zgu uciskajacy drogi odplywu plynu m?zgowo-rdzeniowego

7. 3) Wzrost ilosci krwi w zylach opony miekkiej i zatokach opony twardej zakrzepica zatoki strzalkowej niedroznosc zyly glownej g?rnej prawokomorowa niewydolnosc serca i nadcisnienie plucne

8. Objawy wzrostu ICP triada Cushinga: bradykardia nadcisnienie zaburzenia oddychania (oddech Cheyne-Stokes?a, oddech Biota) b?l glowy (rozsadzajacy, najsilniejszy w nocy i nad ranem) wymioty (niepoprzedzone, lub poprzedzone jedynie niewielkimi nudnosciami) ilosciowe zaburzenia swiadomosci

9. Objawy wzrostu ICP c.d. obrzek tarczy n. wzrokowego objawy oponowe napady padaczkowe niedowlad n. odwodzacego zaburzenia widzenia widzenie przez mgle ubytki pola widzenia kr?tkotrwale napady slepoty zaburzenia wechu

10. Leczenie nadcisnienia sr?dczaszkowego (IH) Uniesienie wezglowia l?zka o 20-30 st. Unikanie szkodliwych bodzc?w w tym zwalczanie i prewencja b?lu Zapobieganie hipoksemii i utrzymywanie prawidlowej temperatury ciala Hiperwentylacja-?PaCO2 o 5-10 mmHg (efekt krotkotrwaly-stosowanie tylko doraznie)

11. Farmakoterapia IH Mannitol 0,25-0,5g/kg m.c i.v. w ciagu 20 min.; mozna powt. co 6h Barbiturany (tiopental)-szybki, ale kr?tkotrwaly efekt; monitorowac BP Furosemid 40 mg i.v.- najlepiej 15 min po mannitolu GKS- tylko w obrzeku nowotorowym i zapalnym

12. Leczenie nadcisnienia sr?dczaszkowego (IH) leczenie operacyjne-w razie nieskutecznosci leczenia zachowawczego i zagrazajacego wglobienia zdjecie luski kosci czaszki zalozenie ukladu odbarczajacego z cewnikiem dokomorowym-udar m?zdzku

13. Powiklania IH - wglobienie Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego (A) patologia zlokalizowana nadnamiotowo Wglobienie migdalka m?zdzku (B) patologia zlokalizowana podnamiotowo

14. Powiklania IH - wglobienie Szczeg?lnie duze ryzyko wglobienia wystepuje w przypadku szybkiego i duzego przyrostu dodatkowej objetosci w jamie czaszki-krwiaki pourazowe Moze byc tez spowodowane naglym podcisnieniem w kanale kregowym-naklucie ledzwiowe (zawsze pobranie plynu nalezy poprzedzic badaniem dna oka lub KT)

15. Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego-objawy Niedowlad n. okoruchowego-rozszerzenie i brak reakcji na swiatlo zrenicy po stronie uszkodzenia Objawy uszkodzenia dr?g piramidowych- kontralateralny niedowlad i dodatni objaw Babinskiego Zaburzenia swiadomosci Sztywnosc odm?zdzeniowa z prezeniami Zaburzenia oddychania z bezdechem wlacznie

16. Wglobienie migdalka m?zdzku-objawy Sztywnosc karku Bradykardia Czkawka Moze wystapic nagly bezdech

17. Urazy

18. Urazy Wstrzasnienie m?zgu Zlamanie kk. sklepienia Zlamanie podstawy czaszki Krwiak nadtward?wkowy Krwiak podtward?wkowy Wodniak podtward?wkowy Uszkodzenie m?zgu pourazowe krwawienie podpajeczyn?wkowe stluczenie m?zgu i krwiak sr?dm?zgowy rana drazaca i postrzalowa Rozsiane uszkodzenie akson?w (DAI)

20. Stopnie ciezkosci urazu Lekki: utrata lub ograniczenie przytomnosci <1h; GCS>12 Sredni: utrata lub ograniczenie przytomnosci do 24h; GCS 9-12 Ciezki: utrata lub ograniczenie przytomnosci >24h; GCS <9

21. GCS - przypomnienie Otwieranie oczu 4 punkty ? spontaniczne 3 punkty ? na polecenie 2 punkty ? na bodzce b?lowe 1 punkt ? nie otwiera oczu Kontakt slowny: 5 punkt?w ? odpowiedz logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i wlasnej osoby 4 punkty ? odpowiedz splatana, pacjent zdezorientowany 3 punkty ? odpowiedz nieadekwatna, nie na temat lub krzyk 2 punkty ? niezrozumiale dzwieki, pojekiwanie 1 punkt ? bez reakcji

22. GCS - przypomnienie Reakcja ruchowa: 6 punkt?w ? spelnianie ruchowych polecen slownych, migowych 5 punkt?w ? ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec b?lowy 4 punkty ? reakcja obronna na b?l, wycofanie, pr?ba usuniecia bodzca b?lowego 3 punkty ? patologiczna reakcja zgieciowa, odkorowanie 2 punkty ? patologiczna reakcja wyprostna, odm?zdzenie 1 punkt ? bez reakcji Uwzglednia sie najlepsza uzyskana odpowiedz w kazdej kategorii.

23. Postepowanie w urazie czaszkowo-m?zgowym Utrzymywanie CPP (MAP- ICP)>35 mmHG KT glowy-uraz sredni lub ciezki, lub objawy ogniskowe Monitorowanie przez 24h:co godzine: GCS Reakcja zrenic Stan przytomnosci Jesli GCS<9 lub niewydolnosc oddechowa => wentylacja mechaniczna Zwalczanie IH Spiaczka barbituranowa: kontrolowane zapisem EEG znieczulenie og?lne Hipotermia 32-34 st. C

24. Wstrzasnienie m?zgu Lagodne i czeste nastepstwo urazu m?zgu obajwiajace sie utrata przytomnosci trwajaca zwykle kr?cej niz 1h, max. 6h Krotkotrwale zaburzenie czynnosci dr?g laczacych tw?r siatkowaty ze wzg?rzem i kora m?zgu(wstepujacy uklad pobudzajacy) Objawy:niepamiec wsteczna(kilka min.-kilka dni), b?l glowy, nudnosci, wymioty, zaburzenia r?wnowagi Brak odchylen w bad. neurologicznym i bad. dodatkowych W r?znicowaniu znaczenie ma okreslenie, co bylo pierwsze-uraz, czy utrata przytomnosci Leczenie-obserwacja + leczenie objawowe

25. Rozlany uraz aksonalny - DAI Przedluzajaca sie spiaczka po urazie, niewynikajaca z obecnosci patologicznej masy lub niedokrwienia Lagodny (19% przypadk?w)-spiaczka <24h Umiarkowany (45%)-spiaczka >24h, brak objaw?w z pnia m?zgu Ciezki (36%): dlugotrwala spiaczka, czesto objawy odkorowania lub odm?zdzenia, dysfunkcja autonomiczna -nadcisnienie, przewodnienie, hipertermia(pierwotne uszkodzenie pnia m?zgu) ; rokowanie zle, jesli przezycie-duzy stopien niepelnosprawnosci,

26. DAI Rozciagniecie i przerwanie wl?kien nerwowych w wyniku urazu akcelarycyjno-deceleracyjnego (wypadki komunikacyjne) W TK-uog?lnione powiekszenie m?zgu z malymi zmianami krwotocznymi okolokomorowo w srodkowych strukturach m?zgu, pniu m?zgu Uszkodzenie naczyn-drobne wynaczynienia, zaburzenia reaktywnosci naczyn m?zgowych (poszerzenie naczyn=>Wzrost objetosci m?zgu

27. DAI

28. Stluczenie m?zgu i krwiak sr?dm?zgowy Stluczenie-niewielkie wynacznynienie krwi rozsiane w korze m?zgowej lub podkorowo. Jedno z najczestszych uszkodzen Zawiera strefe martwicy otoczona obrzekiem Powstaje w urazach akcelaracyjno-deceleracyjnych M?zg uderza w powierzchnie czaszki Po przeciwnej stronie (contrecoup) powstaje podcisnienie odpowiedzlane za pekanie naczyn i wynaczynienie krwi Obraz kliniczny zalezy od umiejscowenia i wielkosci ogniska Wykrycie-bad. Obrazowe Nie wymaga leczenia; w razie duzego urazu-leczenie p.obrzekowe

30. Stluczenie m?zgu i krwiak sr?dm?zgowy Krwiak sr?dm?zgowy-nagromadzenie krwi w obrebie m?zgu. Najczesciej dot. istoty bialej Mechanizm - podobny jak w stluczeniu Leczenie: Odbarczenie chirurgiczne-ognisko nadnamieotowe>5cm lub podnamiotowe >3cm, lub wyczerpanie wewnatrzczaskowej rezerwy objetosciowej (zacisniecie zbiornika okalajacego); Zwalczanie IH, Leczenie p-drgawkowe: w razie stwierdzenia w badaniach obrazowych wyczerpania rezerwy objetosciowej

31. Zlamanie kk. sklepienia czaszki Zamkniete Otwarte Jesli nie doszlo do uszkodzenia m?zgu, zwykle stwierdza sie wstrzasnienie m?zgu Jesli ciaglosc sk?ry jest zachowana, krew moze sie gromadzic miedzy koscmi sklepienia a opona twarda (krwiak nadtward?wkowy) wskazane jest wykonanie TK, szczeg?lnie, gdy : GCS<15 utrata przytomnosci po urazie niepamiec wsteczna

32. Zlamanie kk. sklepienia czaszki - leczenie Zamkniete-jesli nie ma powiklan nie wymaga leczenia Otwarte oczyszczenie i chirurgiczne opracowanie rany przed zaszyciem skntrolowac dno rany i w razie potrzeby zaopatrzyc m?zg i opone twarda Oslona antybiotykowa

33. Zlamanie podstawy czaszki Opona twarda jest scisle zwiazana z koscmi podstawy-zlamania kk. podstawy wiaza sie z rozdarciem opony Objawy: krwiak okularowy objaw Battle?a krwawienie z nosa lub uszu kwrwiak jamy bebenkowej lub zatok przynosowych wymioty zaburzenia widzenia

34. Zlamanie podstawy czaszki

35. Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objaw?w Odma wewnatrzczaszkowa Plynotok pourazowy Uszkodzenie nerw?w czaszkowych Przetoka szyjno-jamista

36. Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objaw?w Odma wewnatrzczaszkowa Wrazenie ?chlupania? lub ?przelewania? w glowie Rozpoznanie-stwierdzenie powietrza na sklepistosci, w rowkach miedzyzwojowych lub komorach w TK, RTG, lub MR Leczenie-zamkniecie przetoki (jesli wariant wentylowy-trepanacja)

37. Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objaw?w Plynotok pourazowy nosowy (Rhinorrhea cerebrospinalis)-w uszkodzeniu zatoki klinowej lub sitowia; paradoksalny w zlamaniu piramidy (przez trabke sluchowa) gardlowy (Pharyngorrhea) uszny (Otorrhea)-zlamanie piramidy kosci skroniowej przez rane Objawy zaleza od nasilenia wycieku Pierwszym objawem moze byc zapalenie m?zgu lub opon Moze wystapic po kilku dniach W watpliwych przypadkach oznaczyc Glc w plynie-stezenie >30 mg/dl=>plynotok, jednak plyn musi byc bez domieszki krwi (wtedy test na obecnosc ?2-transferyny) Leczenie:obserwacja (7-10 dni), leczenie zachowawcze i oczekiwanie na samoistne zamkniecie przetoki-zapobieganie wzrostowi ICP (kaszel, kichanie, intensywne parcie), acetazolamid-?produkcji CSF, drenaz ledzwiowy CSF(do 150 ml/d); jesli brak efektu lub duze uszk. struktur kostnych - leczenie operacyjne

38. Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objaw?w Uszkodzenie nerw?w czaszkowych zwykle nn. II, III, IV, VI, VII wskazania do operacyjnego odbarczenia n.II-pogarszanie ostrosci wzroku(nalezy wykonac w ciagu 2h) pourazowy niedowlad n. VII- najczesciej poprzeczne zlamanie piramidy kosci skroniowej; leczenie-oslona galki ocznej przed wysychaniem (wilgotna komora, krople p-zapalne, sztuczne lzy); nasilajace sie objawy niedowladu-pilny zabieg odbarczajacy W obu przypadkach wskazane jest zastosowanie dexametazonu lub metyloprednizolonu.

39. Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objaw?w Przetoka szyjno-jamista: polaczenie miedzy ICA lub jej galezia a zatoka jamista miedzy gl?wnym pniem ICA a jednym z kanal?w zatoki jamistej-z bardzo szybkim przeplywem krwi miedzy kt?ras z galezi a zatoka jamista - z wolnym przeplywem krwi od tego zalezy predkosc narastania objaw?w powstaje w wyniku uraz?w drazacych uszkadzajacych sciany naczynia Objawy moga sie pojawic od razu lub w ciagu dni lub tygodni Wytrzeszcz tetniacy Szum zgodny z rytmem pracy serca slyszany przez chorego, mozliwy do wysluchania nad galka oczna lub w okolicy skroniowej rozpoznanie-obustronna angiografia tt. szyjnych leczenie - techniki wewnatrznaczyniowe

40. Wodniak podtward?wkowy Nagromadzenie CSF miedzy opona twarda a pajecza w nastepstwie przerwania ciaglosci pajeczn?wki Jesli powstanie mechanizm wentylowy-uwiezienie plynu=>ucisk i przemieszczenie m?zgu Objawy podobne do krwiaka W neuroobrazowaniu - ucisk i przemieszczenie m?zgu przez zbiornik plynu o gestosci zblizonej do CSF Jesli ucisk daje objawy neurologiczne-leczenie operacyjne Jesli nie-nie wymaga leczenia

41. Krwotoki Krwiak nadtward?wkowy Krwiak podtward?wkowy Krwotok podpajeczynk?wkowy Krwiak sr?dm?zgowy

42. Krwiak nadtward?wkowy Nagromadzenie krwi miedzy koscia a opona twarda Czesciej u mlodych os?b-z wiekiem opona twarda coraz scislej jest polaczona z koscia U dzieci wyst. Rzadko-niewyksztalcone rowki kostne Najczesciej krwawienie z tt.Oponowych (gl. A. meningea media) W przypadku zlaman sklepienia-krwawienie z zz. sr?dkoscia Masa krwiaka moze uciskac i przemieszczac m?zg, oraz powodowac IH i obnizac CPP

43. Krwiak nadtward?wkowy

44. Krwiak nadtward?wkowy-objawy 2 epizody utraty przytomnosci przedzielone ?interwalem jasnym? W momencie urazu wstrzasnienie mozgu-pierwsza utrata przytomnosci Kilka godzin p?zniej-ponowna utrata z powodu narastajacej masy krwiaka Mozliwy brak pierwszej utraty przytomnosci lub ?interwalu jasnego? Kontralateralny niedowlad polowiczy Ipsilateralne poszerzenie zrenicy Bradykardia W neuroobrazowaniu-krwiak o soczewkowatym ksztalcie, czesto widoczna szczelina zlamania

45. Krwiak nadtward?wkowy - leczenie CHORY PO DRUGIEJ UTRACIE PRZYTOMNOSCI, Z GWALTOWNYM POGARSZANIEM STANU KLINICZNEGO=>NATYCHMIASTOWA OPERACJA, NAWET BEZ TK Jesli w TK krwiak jest cienszy niz 15mm, nie przemieszcza struktur srodkowych o wiecej niz 5mm, a stan kliniczny jest dobry=>obserwacja i oczekiwanie na uplynnienie krwiaka, co pozwala na zdrenowanie przez pojedynczy otw?r trepanacyjny Uwaga na krwiaki w tylnej jamie czaszki-max. tolerowana objetosc 10 ml

46. Krwiak nadtward?wkowy - rokowanie Zalezy od stanu przed operacja Wczesne rozpoznanie, zanim wsytepuje IH-b. dobre wyniki Jesli doszlo do wglobienia, zwykle nie udaje sie uratowac chorego

47. Krwiak podtward?wkowy Nagromadzenie krwi miedzy opona twarda a pajecza Zwykle krwawienie z zyl mostkowych zatok opony twardej (zat. Strzalkowej g?rnej) w nastepstwie urazu akceleracyjno-deceleracyjnego Podzial: Ostre-do 72h po urazie Podostre-do 20 dni Przewlekle>3 tygodni Ostry krwiak czesto wsp?listnieje z innymi uszkodzeniami m?zgu (stluczenie, DAI), dlatego rokowanie jest powazne a smiertelnosc duza W KT-hiperdensyjna, p?lksiezycowata masa

49. Krwiak podtward?wkowy-przewlekly Najczesciej u os?b starszych z cechami zaniku m?zgu, padaczka, wielokrotnymi urazami, alkoholik?w i leczonych antykoagulacja (?objetosci m?zgu i rozciagniecie zz. Mostkowych) i niemowlat Odlegle nastepstwo niewielkiego urazu Krew gromadzi sie wewnatrzczaszkowo kosztem przestrzeni zajmowanej przez CSF i ulega otorbieniu. Kolejne dokrwawiania powoduja wzrost objetosci krwiaka i narastnanie kolejnych warstw torebki Przez dlugi czas bez ucisku m?zgu i obj. Ogniskowych, jednak stopniowo pojawiaja sie w p?xniejszym okresie W KT- hipodensyjna masa otoczona torebka wzmacniajaca sie po kontrascie

50. Krwiak podtward?wkowy - obraz kliniczny Ostry Zwykle wsp?listnieje z obrazeniami m?zgu => dodatkowe objawy GCS < 8, chorzy w ciezkim stanie og?lnym Podwyzszone ICP, obnizone CPP Czesto przeciwstronny niedowlad polowiczy, tozstronne poszezenie zrenicy, bradykardia Jezeli ucisniete sa drogi pnia m?zgu niedowlad moze byc tozstronny

51. Krwiak podtward?wkowy ? obraz kliniczny Podostry Pierwsze objawy zwykle po kilku dniach od urazu, sa to: B?l glowy, nudnosci, wymioty, spowolnienie psychoruchowe, niedowlad polowiczy, obrzek tarczy nerwu wzrokowego Przewlekly Objwy jak powyzsze, jednak miernie nasilone, bardzo wolny rozw?j zmian Stan chorych, nawet z duzymi krwiakami i znacznym przemieszczeniem jest zazwyczaj dobry

52. Krwiak podtward?wkowy - leczenie Ostry - leczenie chirurgiczne. Jesli stan chorego jest ciezki i nie ma szybkiego dostepu do TK-trepanacja zwiadowcza Zwalczanie IH jesli wystapi w okresie pooperacyjnym Jesli gr. krwiaka< 1 cm przemiszczenie str. Srodkowych o <5mm GCS>8 mozliwa obserwacja i leczenie zachowawcze Jesli pogorszenie stanu lub powiekszenie krwiaka-operacja Podostry - zalezy od staniu chorego i stopnia rozpuszczenia krwiaka Krwiaki plynne- opr?znienie z 2 otwor?w trepanacyjnych Krwiaki skrzeple-kraniektomia Chorych w dobrym st. Og?lnym mozna leczyc zachowawczo oczekujac na uplynnienie krwiaka

53. Krwiak podtward?wkowy Przewlekly - rzadko leczenie zachowawcze jest skuteczne. Zwykle koniecznosc opr?znienia krwiaka przez otwory trepanacyjne.

54. Krwotok podpajeczyn?wkowy SAH Najczesciej spowodowane peknieciem tetniaka-krew zwykle gromadzi sie wok?l podstawy czaszki Pourazowe-przerwanie ciaglosci naczynia korowego i nagromadzenie krwi w przestrzeni pp. Po krwotoku skurcz naczyn (czesciej po peknieciu tetniaka) w ciagu kilku godzin lub dni po krwotoku=>miejscowe ubytki neurologiczne, ogniskowe-zawsze pogarsza rokowanie Mozna go rozpoznac bezposrednio za pomoca DSA, TK, MR Posrednio ? za pomoca przezczszkowego Doppler'a - przyspieszenie przeplywu w t. srodkowej m?zgu Leczenie - Nimodypina i 3H-hemodylucja, hipertensja, hiperwolemia (ostroznie jesli stosuje sie wszystkie 3 skladowe ? ryzyko obrzeku m?zgu)

55. Krwotok podpajeczyn?wkowy-objawy Eksplodujacy b?l glowy, gwaltowne wymioty, fotofobia, nadwrazliwosc na halas i dotyk Rzadko utrata przytomnosci Objawy oponowe: sztywnosc karku, obj. Kerniga Niedowlad nerw?w galkoruchowych Moga wystapic zaburczenia swiadomosci, niedowlady konczyn TK- bezwzglednie konieczna - hiperdensyjna kerw w zbiornikach podstawy CSF: do 3 dnia jednolicie krwisty 3-6 dzien-stopniowe przejasnianie 7-21 dni z?ltawy Do ok. roku-makrofagi z hemosyderyna

56. Krwotok podpajeczyn?wkowy

57. Krwotok podpajeczyn?wkowy-skala Hunta i Hessa I-asymptomatyczny lub niewielkiego stopnia b?l glowy, zaznaczona sztywnosc karku II-sredniego stopnia lub silny b?l glowy, zdecydowanie wyrazona sztywnosc karku, uszkodzenia nn. czaszkowych gl?wnie galkoruchowych III-miernego stopnia zaburzenia przytomnosci( sennosc) lub jakosciowe zaburzenia swiadomosci, zaznaczone obj. ogniskowe IV-duze zaburzenia swiadomosci (sopor), niedowlad polowiczy, obj. odkorowania V-gleboka spiaczka, prezenia tylnojamowe, sztywnosc odm?zdzeniowa

58. Krwotok podpajeczyn?wkowy-leczenie Klipsowanie lub embolizacja tetniaka Nimodypina 5-10 mg/h Przeciw obrzekowo - mannitol, furosemid Sedacja za pomoca mieszanki litycznej (25 mg chloropromazyny, 50 mg prometazyny, 50 mg petydyny w 5% glukozie) we wlewie ciaglym IPP - profilaktyka wrzodu stresowego W razie napadu padaczkowego Karbamazepina (czesciowy), kw. Walproinowy (uog?lniony)

59. Krwotok podpajeczyn?wkowy - powiklania, rokowanie Smiertelnosc w ciagu roku 63%; 5-letnia ok.. 70% Gl?wna przyczyna zgonu - powt?rne krwawienie w ciagu 6 miesiecy Wodoglowie wczesne(20% przypadk?w, do 72h), p?zne(<20%, po 10 dniach) Obrzek m?zgu i IH Napady padaczkowe 3-5% w trakcie hospitalizacji, 10% w ciagu 2 lat Neurogenny obrzek pluc Hiponatremia Wodglowie normotensyjne - zesp?l Hakima-Adamsa

60. Udar m?zgu Podzial Niedokrwienny (80%) Krwotoczny-krwotok sr?dm?zgowy (15%), krawawienie podpajeczyn?wkowe (5%) Udar zylny<1% Podzial niedokrwienia ze wzgledu na czas utrzymywania objaw?w Do 24 h-TIA Do 3 tyg.-PRIND >3 tyg.-udar dokonany

61. Udar m?zgu - objawy Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project: Udar zatokowy (LACS)-powstaje w obszarze unaczynienia malych tt. przeszywajacych (najczesciej w: jadrach podkorowych, torebce wewn., wzg?rzu, pniu m?zgu), powoduje odosobniony niedowlad lub zaburzenia czucia w 2 z 3 obszar?w: twarz, konczyna g?rna lub dolna Obejmujacy caly przedni obszar unaczynienia (TACS - total anterior circulation syndrome)-zajmuje obszar unaczynienia ACA i MCA, najczesciej powoduje porazenie, znaczny niedowlad polowiczy lub polowicze zaburzenia czucia w co najmniej 2 z 3 obszar?w: twarz, kg, kd, ponadto afazja i niedowidzenie polowicze tozstronne

62. Udar m?zgu - objawy Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project: Obejmujacy czesc przedniego obszaru (PACS- partial ACS)-powoduje niedowlad lub zaburzenia czucia w zakresie 1-2 z 3 ww. obszar?w, badz tylko afazje Obejmujacy tylny (kregowo - podstawny) obszar unaczynienia (POCS- posterior circulation sydrome) wywoluje objawy uszkodzenia m?zdzku, pnia m?zgu lub plat?w potylicznych

63. Udar zylny - objawy Zmiany zakrzepowe lub zatorowe w zz. m?zgu lub zatokach zylnych opony twardej Zwykle symetryczne ogniska niedokrwienia wskutek przekrwienia biernego, szybko ulegajace ukrwotocznieniu Obraz kliniczny jest zr?znicowany:objawy ogniskowe, czesciowe napady padaczkowe, odosobnione IH, zaburzenia swiadomosci, porazenie n. III, VI z towarzyszacym wytrzeszczem, b?lem okolicy pozagalkowej i obrzekiem powiek

64. Udar m?zgu - objawy Niekt?re objawy moga wskazywac na patomechanizm udaru: W wyniku rozwarstwienia ICA: b?l szyi, twarzy, glowy i objaw Hornera Zapalenie wsierdzia: goraczka, dreszcze, objawy sercowo-naczyniowe, uzaleznienie od narkotyk?w

65. Udar krwotoczny Krwotok sr?dm?zgowy: najczesciej w przebiegu nadcisnienia tetniczego (uszkodzenie naczyn, mikrotetniaki), rzadziej angiopatia skrobiawicza, malformacje naczyniowe; najczesciej w okolicy jader podkorowych i torebki wewnetrznej; bardzo wysoka smiertelnosc 60% w ciagu miesiaca Krwotok podpajeczyn?wkowy: najczesciej na tle tetniaka workowatego lub innych wad naczyniowych

66. Udar m?zgu - przebieg naturalny Stan neurologiczny w pierwszych godzinach i dniach moze sie stopniowo pogarszac lub poprawiac W 5-10% przypadk?w powt?rny udar w wczesny okresie choroby - nowe objawy neurologiczne po ustabilizowaniu stanu neurologicznego, z tego samego lub innego ogniska Ryzyko udaru po TIA wynosi 5% w ciagu 2 dni, i 12% w ciagu miesiaca W udarze (zwlaszcza zatorowym) w 50% wt?rne ukrowotocznienie, zwykle bezobjawowe

67. Udar m?zgu - postepowanie Wywiad i wstepne badanie neurologiczne, RR, BP, HR, SaO2, EKG Badania laboratoryjne: morfologia, APTT, INR, elektrolity, glukoza, OB. CRP, wskazniki nerkowe, watrobowe, sercowe, gazometria, Szczeg?lowe badanie neurologiczne Badanie Obrazowe

68. Udar m?zgu - badania obrazowe TK - w razie podejrzenia udaru wykonac jak najszybciej celem wykluczenia krwotoku. Udar niedokrwienny poczatkowo moze byc niewidoczny lub dawac bardzo dyskretne objawy. Stad prawidlowy wynik TK nie wyklucza niedokrwienia MR - technika DWI (Diffusion Weighed Imaging) - wczesne zmiany metaboliczne (kilka minut od wystapienia niedokrwienia) w kom?rkach wpadajacych w obrzek cytotoksyczny MR ? PWI (Perfusion Weighed Imagning) - obszar wiekszy niz w DWI - pokazuje r?wniez obszar wzglednego niedokrwienia

69. Udar m?zgu - badania obrazowe SPECT - duza czulosc, obrazuje tez zmiany subkliniczne, TIA USG - ocena naczyn, wykrycie zwezen w tt. zewnatrzczaszkowych i wewnatrzczaskowych; ocena ryzyka wystapienia udaru AgioTK, DSA, AngioMR - krwawienia podpajeczyn?wkowe, ocena stanu naczyn Echokardiografia - serce jako zr?dlo materialu zatorowego

70. Udar m?zgu - leczenie 20% chorych w ostrej fazie udaru wymaga intensywnego nadzoru: Monitorowanie stanu swiadomosci, przytomnosci, dominujacych obj. Neurologicznych, BP ,bilansu plyn?w, temperatury, pO2, p CO2, pH krwi, elektrolit?w Terapia zaburzen oddychania i hipoksji. Wentylacja mechaniczna, jesli: niewydolnosc osrodka oddechowego, porazenie opuszkowe Zwalczanie obrzeku m?zgu i IH Kontrola cisnienia tetniczego, obnizanie, gdy przekroczy 220/140 Kontrola glikemii Leczenie p-plytkowe (ASA), trombolityczne i przeciwzakrzepowe w udarze niedokrwiennym

71. Udar m?zgu - leczenie Tromboliza: rtPA w dawce 0,9 mg/kg (max. 90mg) w ciagu 60 minut; pierwsze 10% w bolusie Przeciwwskazania: Czas od poczatku objaw?w >4,5h Zmiany krwotoczne w TK Ognisko niedokrwienne >1/3 obszaru m?zgowia Wydluzenie APTT, trombocytopenia Leczenie przeciwkrzepliwe Przebyty krwotok do CUN, Uraz CUN, Czynna choroba wrzodowa, krwawienie z przewodu pokarmowego

72. Udar m?zgu - leczenie Leczenie przeciwzakrzepowe-heparyny i heparynoidy: Narastanie zakrzepu w ukladzie kregowo-podstawnym Zatorowa patogeneza udaru, zwlaszcza AF Powtarzajace sie TIA i RIND nieragujace na leczenie przeciwplytkowe Wysokie ryzyko ZChZZ Stroke-in-evolution- ewolucja objaw?w og?lnych lub ogniskowych w ciagu 24h

73. Padaczka Przewlekla choroba CUN charakteryzujaca sie wystepowaniem nieprowokowanych napad?w (stereotypowe epizody o naglym poczatku z mozliwymi zaburzeniami swiadomosci, zachowania, emocji, czynnosci ruchowych, czuciowych, lub wegetatywnych dostrzeganych przez chorego lub otoczenie) Stan padaczkowy-napad padaczkowy utrzymujacy sie>30 min. lub kolejno wystepujace napady bez odzyskania przytomnosci , trwajace >30 min. Drgawkowy (najczesciej toniczno-kloniczny) Niedrgawkowy (napady nieswiadomosci lub czesciowy zlozony) Napad dluzszy niz 5 minut rzadko ustepuje samoistnie.

74. Padaczka - leczenie napadu Zabezpieczenie funkcji zyciowych, monitorowanie: droznosc dr?g oddechowych , gazometria, saturacja, EKG, BP 2 wklucia i wlew NaCl (k.v.o) Jesli mozliwe juz w drodze do szpitala-benzodiazepiny Iv: 2mg lorazepamu/ 5 mg diazepamu Doodbytniczo 5-10 mg diazepamu, mozna powtarzac do 30 mg Bad. Laboratoryjne: oznaczenie stezenia lek?w p/padaczkowych, glukozy, enzym?w watrobowych, mocznika, kreatyniny, morfologii, badan toksykologicznych W razie potwierdzenia hipoglikemii 50ml 50% glukozy, u alkoholik?w dodatkowo 100 mg tiaminy Lorazepam:0,1mg/kg ew. 4mg; powt. Po 10 min./diazepam 20mg iv. powt?rzyc po 5 min jesli potrzeba

75. Padaczka - leczenie napadu Fenytoina iv: 18 mg/kg w szybkim wlewie 50 ml/min. Pod kontrola EKG i BP W razie nieskutecznosci: w stanie drgawkowym OIT i znieczulenie og?lne ? midazolam, propofol, barbiturany W napadach czesciowych zlozonych: przed znieczuleniem og?lnym inne leki przeciwpadaczkowe: kw. Walproinowy 25-45 mg/kg iv (6 mg/kg/min); fenobarbital 20mg/kg iv (50 mg/min), lewetriacetam 1-3g iv w 15 min, topiramat po przez zglebnik zoladkowy 150-750 mg 2x/d

76. Hipoglikemia Glikemia <2,25 mmol/l lub 45 mg/dl Przyczyny: 90%-przedawkowanie insuliny lub doustnych lek?w p-cukrzycowych, upojenie alkoholowe, insulinoma Objawy: wilczy gl?d, nudnosci, tachykardia, oslabienie, niepok?j, poty, drzenie Neuroglikopenia - objawy z CUN: b?le glowy, zawroty glowy, zaburzenia widzenia, drgawki, sennosc, spiaczka Leczenie: Zabezpieczenie podstawowych funkcji zyciowych 50 ml 50% glukozy iv. 1 mg glukagonu im.

77. Hiperglikemia Kwasica i spiaczka ketonowa: ostry zesp?l zaburzen przemiany weglowodanowej, tluszczowej, bialkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i r?wnowagi kwasowo-zasadowej powstajacych w wyniku naglego i znacznego niedoboru insuliny Charakterystyczna jest ketonemia i ketonuria Smiertelnosc- ok. 5% Kwasica mleczanowa-kwasica metaboliczna z duza luka anionowa i stezeniem kw. Mlekowego w surowicy >5 mmol/l. Rozwija sie wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy

78. Hiperglikemia Zesp?l hipertoniczno-hiperosmolarny: ostry zesp?l zaburzen gospodarki wodno-elektrolitowej, oraz w mniejszym stopniu przemiany weglowodanowej, tluszczowej i bialkowej spowodowany naglym niedoborem insuliny rozwijajacy sie zwykle w DM II z zachowanym resztkowym wydzielaniem insuliny, zwykle pod wplywem czynnika wywolujacego Charakteryzuje go: hiperglikemia, hiperosmolarnosc osocza i znaczne odwodnienie Resztkowe wydzielanie insuliny zapobiega nasilonej lipolizie i produkcji cial ketonowych. Dodatkowo hiperosmolarnosc hamuje lipolize 5-6x razy rzadszy od kwasicy ketonowej, smiertelnosc 15%

79. Kwasica i spiaczka ketonowa Przyczyny: przerwanie insulinoterapii, zakazenia, choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca, udar m?zgu, op?znione rozpoznanie DM I, zapalenie trzustki, naduzywanie alkoholu, stany powodujace gwaltowne zwiekszenie zapotrzebowania na insuline Objawy: polidypsja, suchosc w jamie ustnej ,poliuria, oslabienie, zmeczenie i sennosc, zab. Swiadomosci, spiaczka, zawroty i b?l glowy, nudnosci i wymioty, b?l brzucha, b?le w klatce piersiowej ?BP ,tachykardia, przyspieszenie i poglebienie, a p?zniej splycenie oddechu, objawy odwodnienia, ?odruch?w sciegnistych, zapach acetonu z ust, zaczerwienienie twarzy, ?napiecia galek ocznych, wzrost napiecia powlok brzucha, diureza osmotyczna

80. Zesp?l hipertoniczno-hiperosmolarny Przyczyny: op?znienie rozpoznania lub zle leczenie DM II. Ryzyko wystapienia rosnie pod wplywem czynnik?w wywolujacych: ciezkie zakazenia, szczeg?lnie z odwodnieniem Ostre choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca, udar m?zgu Upojenie alkoholowe Leki moczopedne i psychotropowe Niewydolnosc nerek Objawy: Podmiotowe: objawy choroby wywolujacej ZHH + zaburzenia swiadomosci ze spiaczka wlacznie Przedmiotowe: tachykardia, przyspieszony i plytki oddech, bardzo znaczne odwodnienie, suche sluz?wki, zapadniete galki oczne, utrata napiecia sk?ry, zaczerwienienie twarzy ? BP

81. Kwasica mleczanowa Przyczyny: uszkodzenie narzad?w bogatokom?rkowych, lub hipoksja tkankowa, zatrucie etanolem, alkoholami niespozywczymi, duze dawki salicylan?w Typ A(beztlenowa)- w stanach niedotlenienia tkankowego (sepsa, wstrzas, niewydolnosc serca, ostra i przewlekla niewydolnosc oddechowa) Typ B (tlenowa)- u chorych na cukrzyce, towarzyszy jej ciezkim powiklaniom, np.. Kwasicy ketonowej; w niewydolnosci watroby, ch?r. Nowotworowych, niewlasciwym stosowaniu metforminy, salicylan?w, alkoholi spozywczych i niespozywczych Objawy: Podmiotowe: znaczne oslabienie, nudnosci wymioty, b?le brzucha, w wywiadzie spozycie srodka toksycznego, alkoholu, nieprzestrzeganie przeciwwskazan do metforminy zamroczenie z majaczeniem i spiaczka Przedmiotowe: niewielkie odwodnienie, oliguria, hipotermia, hipotensja, wstrzas

82. Badania laboratoryjne i r?znicowanie R?znicowac z: spiaczka pochodzenia m?zgowego, spiaczka watrobowa, mocznicowa, zatrucia

83. Kwasica ketonowa-leczenie Monitorowanie: co 1h-BP, HR, AVPU; co 30-60 min- Glc, gazometria, co 2-3h elektrolity, co 8h TG Plynoterapia: 6-10 l/24h; pierwszy 1l 0,9% NaCl w ciagu 60 min, potem przez 4-6h 500 ml 0,9% NaCl/h, potem 250 ml/h do wyr?wnania zaburzen k-z Jesli Na>150 - 0,45% NaCl zamiast 0,9%; za kazde 100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku oznaczenia Na 1,6 mmol/L Jesli glikemia <250:wlew 5% glukozy 100ml/h Insulina: bolus 4-8 IU (0,1/kg); wlew 4-8 IU(0,1/kg)/h, potem dawke dostosowac, by uzyskac spadek o 60-70 mg/dl/h KCl: Przy kaliemii>6 kontrola K w surowicy 5-6: wlew 5-10 mEq/h 4-5: 10-15 mEq/h 3-4: 15-20 mEq/h <3: 35 mEq/h

84. Z. hipertoniczno-hiperosmolarny - leczenie Monitorowanie: jak w kwasicy ketonowej , ale gazometria co 8h Plynoterapia: pierwszy 1l 0,45% NaCl w ciagu 60 min, potem przez 4-6h 500 ml 0,45-0,9% NaCl/h, potem 250 ml/h do wyr?wnania hipernatremii Jesli Na>150- 0,45% NaCl zamist 0,9%; za kazde 100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku oznaczenia Na 1,6 mmol/L W hipotensji 0,9% NaCl Insulina: bolus 4-8 IU (0,1/kg); wlew 2-4 IU/h, gdy glikemia <250 1-2IU/h KCl - jak w kwasicy ketonowej

85. Kwasica mleczanowa-leczenie Leczenie choroby wywolujacej W razie potrzeby tlenoterapia i wentylacja mechaniczna Plynoterapia: jak w kwasicy ketonowej Insulina: jak w ZHH; przy Glc<200-wlew 5% Glc, po normalizacji 10% i kontynuacja insuliny Hemodializa-w celu usuniecia toksyn i mleczanu NaHCO3:wg wzoru: Oczekiwana wartosc HCO3:15-18

86. Encefalopatia watrobowa Zaburzenie CUN w przebiegu ciezkich, ostrych lub przewleklych chorobach watroby Epizodyczna(ostra)-zwiazana z czynnikiem wyzwalajacym: krwawienie z przewodu Pokarmowego, przedawkowanie diuretyk?w, zakazenie, hepatitis fulminans (piorunujace zapalenie watroby), zatrucia (paracetamolem, muchomorem sromotnikowym), zesp?l HELLP, zesp?l Reye?a

87. Encefalopatia watrobowa ? objawy Okres I ? sennosc, zmieszanie, niewyrazna mowa, flapping tremor Okres II ? letarg, wzmozona rteakcja na bodzce b?lowe, ataksja, drgawki kloniczne Okres III ? gleboki sen, zmniejszona, nieokreslona reakcja na bodziec b?lowy, fetor hepaticus Okres IV ? brak reakcji na bodzce b?lowe, brak reakcji zrenic na swiatlo, zadnych drzen

88. Encefalopatia watrobowa - leczenie Zabezpieczenie funkcji zyciowych Wstrzymanie zywienia doustnego na 1-2 dni, potem obnizenie podazy bialka (0,5 g/kg/24h) Leki przeczyszczajace: laktuloza 45 ml po lub przez zglebnik powtarzac co 1h, az do efektu, nastepnie w dawce powodujacej 2-3 luzne stolce dziennie (15-45 ml/co 8-12h) W ciezkim stanie-wlewy przeczyszczajace Dekontaminacja przewodu pokarmowego: rifaxymina 400mg 2x co 12h neomycyna 3-6g/24h po przez 1-2 tygodni (zamiast lub lacznie z laktuloza) Flumazenil 1 mg iv (jesli podejrzenie przyjecia Benzodiazepin) Przy hyperamononemii asparginian ornityny do 30g/24h iv


Other Related Presentations

Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro