נכות נפשית הדגשים לרופאי וועדות המל"ל

1. נכות נפשיתהדגשים לרופאי וועדות המל"ל ד"ר משה בירגר מנהל החטיבה לפסיכיאטרייה משפטית מב"ן – שב"ס

2. מקצוע הפסיכיאטריייה - הדגשים הפסיכיאטרייה דנה ב- disorders ולא ב- Disease. Disorder – אוסף תסמינים וסימפטומים בעלי מהלך משותף. אטיולוגיה משוערת משותפת. Disease- כנ"ל + אטיולוגיה + ממצאים פתולוגיים + בדיקות עזר בדרגות חומרה קלות האבחון מתבסס בעיקרו על symptoms. signs. ככל שרמת החומרה עולה ייתכנו signs: אגיטציה, מנייריזמים. אפקט לא תואם. הפרעות במהלך החשיבה. גם הסימפטומים וגם הסימנים ניתנים לסימולציה. בדיקות עזר: טסטים פסיכודיאגנוסטיים, נוירוקוגניטיביים. היישום העיקרי הוא בדיקת אמינות. אין בדיקות הדמיה או בדיקות מעבדה דיאגנוסטיות.

3. סובייקטיבי: אנמנזה, תיאור סימפטומים. אובייקטיבי: ממצאי סטאטוס מנטאלי. ממצאים קליניים בסמיכות לאירוע. אנמנזה ממקורות שונים. תצפיות. ממצאים מרשויות רווחה. מרב"ד. טסטים פסיכודיאגנוסטיים. מבחני real time במחשב - cogscan • רוב המידע סובייקטיבי: אנמנזה, תיאור סימפטומים. • מה נחשב לאובייקטיבי: ממצאי סטאטוס מנטאלי. ממצאים קליניים בסמיכות לאירוע. אנמנזה ממקורות שונים. תצפיות. ממצאים מרשויות רווחה. מרב"ד. • טסטים פסיכודיאגנוסטיים. • מבחני real time במחשב - cogscan

4. ההפרעות הנפשית מתחלקות ל: - Organic – non organic הצטברות ידע מחקרי מאשר שברוב ההפרעות הלא אורגניות קיים בסיס אורגני. Psychotic – non psychotic- בחלק מההפרעות הלא פסיכוטיות תיתכנה גלישות פסיכוטיות. ייתכן גם מצב של shifting of diagnosis Major – Minor – הפרעות הנחשבות לminor כמו PTSD ו- OCD לגרום לdisability חמור. בהפרעות אישיות קשות יש גם הפרעות קשות בתפקוד Axis I – Axis II – החלקוה איננה דיכוטומית. הבסיס הביולוגי של הפרעות האישיות הינו משותף גם להפרעות בציר הראשון הנובעות מהן.

5. סוגי הנכויות הנפשית • נכות כללית • כל נכות פסיכיאטרית. • נכויות איבה • בעיקר PTSD • נכות עבודה: • פגיעה נפשית בעבודה – אלימות מילולית, השפלה, פיטורים טרואמטיים • פגיעה טראומטית בעבודה: תאונות עבודה, תאונות דרכים הקשורות לעבודה. • PTSD – אבחנה סובייקטיבית. אין בדיקות עזר. הכי הרבה malingering. • Adjustment Disorder- הקושי בהבחנה בין תגובה נורמלית לפתולוגית לפגיעה גופנית. • הרחבת מעגל האבחנות לאחר טראומה: דיכאון, מצבי חרדה כגון Panic Dis , Phobic Dis.

6. קומורבידיות נפשית למחלות גופניות Adjustment Disorder Psychiatric Disorder due to medical condition The following features suggest a medical origin to psychiatric symptoms: Known underlying medical condition Atypical presentation of a specific psychiatric diagnosis Absence of personal and family history of psychiatric illnesses Treatment resistance or unusual response to treatment Sudden onset of mental symptoms Abnormal vital signs Waxing and waning mental status

7. קומורבידיות גופנית למחלות נפשיות תופעות לוואי תרופתיות. יתר ל"ד ומחלות קרדיווסקולריות. פיברומיאלגיה. עודף משקל עישון

8. Psychosomatic Disorders Acne Migraine Allergic reactions Mucous colitis Tension headache Urticaria Angioneurotic edema Neurodermatitis Ulcerative colitis Obesity Asthmatic wheezine Painful menstruation Bronchial asthma Pruritus ani Irritable colon Gastric ulcer Chronic pain syndromes Regional enteritis Coronary heart disease Rheumatoid arthritis

9. Somatoform Disorders Somatization disorder Conversion disorder Pain disorder Hypochondriasis Body Dysmorphic Disorder

10. סעיף 33 • (א) הפרעה נפשית והתנהגותית פסיכוטית כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים והפרעה נפשית אורגנית לא מסווגת ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן: • (1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקודו בלא הגבלה של כושר העבודה - 0% • (2) רמיסיה מלאה, עצמאות בתפקודי היום יום, הגבלה קלה של כושר העבודה בעבודות הדורשות כישורים קוגניטיבים מורכבים או הגבלה קלה בתפקוד החברתי - 10% • (3) מצב פוסט פסיכוטי עם סימנים שאריתיים קבועים או ירידה קוגניטיבית קלה, עצמאות בתפקודי היום יום, קיימת הגבלה בינונית בעבודה הדורשת כישורים קוגניטיביים מורכבים, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי - 25% • (4) - מצב פוסט פסיכוטי עם סימני ליקוי ניכרים או ירידה קוגניטיבית קבועה, הגבלה של כושר העבודה והפרעה בולטת בדפוסי ההתנהגות והתפקוד הנפשי והחברתי - 40% • (5) סימנים פסיכוטיים או ירידה קוגניטיבית ניכרת וקבועה, הגבלה ניכרת של כושר העבודה, הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי - 50% • (6) מצב פסיכוטי או ירידה קוגניטיבית קשה וקבועה, קיימת תלות בזולת בתפקודי היום יום ובניהול ענייני היום יום או קיים צורך באשפוז יום ממושך - 70% • הזדקקות להשגחה מתמדת או לאשפוז מלא וכן תלות מלאה בעזרת הזולת - 100%

11. הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי העניין: עוצמה, תדירות ומשך ההפרעה; התפקוד הנפשי והחברתי; כושר העבודה.

12. (ב) בסכיזופרניה לסוגיה: פרנואידית, הבפרנית, קטטונית, לא מובחנת, שרידית פשוטה, לא מסווגת; הפרעות דלוזיונליות מתמידות; הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות; הפרעה דלוזיונלית מושרית; הפרעות סכיזואפקטיביות מטיפוס מאני, דיכאוני, מעורב או מטיפוס לא מסווג ופסיכוזה לא אורגנית ולא מסווגת ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן: • (1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה – 0% • (2) רמיסיה, בלא סימנים "חיוביים" או "שליליים", קיים צורך בטיפול תרופתי, הגבלה קלה של כושר העבודה • 10% • (3) רמיסיה עם סימנים "שליליים" קלים עד בינוניים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה בינונית של כושר העבודה - 25% • (4) רמיסיה חלקית, עם סימנים "שליליים" בולטים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה ניכרת של כושר העבודה, קיימת פגיעה בתפקוד הנפשי והחברתי 40% • (5) רמיסיה חלקית, ריבוי התקפים פסיכוטיים עם סימנים "חיוביים" או "שליליים" בולטים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה ניכרת של כושר העבודה וכן ירידה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי 50% • (6) מחלה פעילה עם קיום סימנים "חיוביים" ו"שליליים" רצופים, הגבלה קשה בכושר העבודה ובתפקוד הנפשי והחברתי או קיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך - 70% • (7) מחלה פעילה, זקוק לאשפוז פסיכיאטרי מלא או להשגחה מתמדת – 100% • הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי

13. הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי העניין: עוצמה, תדירות ומשך ההפרעה; מספר התקפים בשנתיים האחרונות; מספר האשפוזים, משכם וסיבתם בשנתיים האחרונות; קיומם של סימנים "חיוביים" או "שליליים"; אורך תקופות הרמיסיה; היענות ותגובה לטיפול תרופתי/אחר; התפקוד הנפשי והחברתי; כושר העבודה. 34

14. סעיף 34 (א) הפרעות במצב הרוח , הפרעות אפקטיביות, הפרעות חרדה, הפרעות תלויות דחק, הפרעות סומטופורמיות והפרעות אכילה באפיזודה מאנית; הפרעה אפקטיבית דו-קוטבית; אפיזודה דיכאונית; הפרעה דיכאונית עם מרכיבים פסיכוטיים; הפרעה דיכאונית חוזרת; הפרעות אפקטיביות מתמידות והפרעות אפקטיביות לא מסווגות, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן: (1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה – 0% (2) רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים אפקטיביים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית של כושר העבודה - 10% (3) רמיסיה, סימנים קליניים אפקטיביים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה - 20% (4) רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים אפקטיביים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה – 30% (5) רמיסיה חלקית עם אפיזודות אפקטיביות חוזרות ועם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה - 50% (6) הפרעה אפקטיבית פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך - 70% (7) מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא - %100

15. 34 (ב) הפרעות של חרדה בעתית, פוביה, הפרעות חרדה אחרות, הפרעה טורדנית-כפייתית , הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, תגובה לדחק חריג; הפרעת דחק בתר-חבלתית פוסט טראומטית PTSD; הפרעות הסתגלות לסוגיהן; הפרעות דיסוציאטיביות וקונברסיביות הפרעות סומטופורמיות; הפרעות אכילה: אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא מסווגות, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן: (1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה - 0% (2) רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית בכושר העבודה - 10% (3) רמיסיה, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה- 20% (4) רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה - 30% (5) רמיסיה חלקית עם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, - קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה - 50% (6) מחלה פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך - 70% (7) מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא %100

16. הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות בגין פרט זה ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי העניין: עוצמה, תדירות ומשך ההפרעה; מספר ההתקפים בשנתיים האחרונות; מספר אשפוזים, משכם וסיבתם בשנתיים האחרונות; אורך תקופת הרמיסיה; היענות ותגובה לטיפול תרופתי/אחר; התפקוד הנפשי והחברתי; כושר העבודה.

17. Malingering Malingering is a medical term that refers to fabricating or exaggerating the symptoms ofmental or physical disorders for a variety of "secondary gain" motives, which may include financial compensation (often tied to fraud); avoiding school, work or military service; obtaining drugs; getting lighter criminal sentences; or simply to attract attention or sympathy. Malingering remains separate from factitious disorders in which primary and secondary gain, such as the relief of anxiety or the assumption of the "patient role", is the goal. The symptoms most commonly feigned include those associated with mild head injury, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and chronic pain

18. Three tests commonly used to determine malingering are: Computerized Assessment of Response Bias (CARB) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (see Validity scales) The Test of Memory Malingering (TOMM)