Akc er transplantasyonu cerrah n rol
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 97

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU Cerrahın rolü… PowerPoint PPT Presentation


  • 267 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU Cerrahın rolü…. Doç.Dr . Kutsal Turhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı. Çıkar çatışmam yoktur…. Transplantasyon. Öncesi…. Sonrası…. Transplantasyon öncesi ve sonrası…. TARİHÇE. Dr. JD Hardy, Missisipi Üniversitesi-1963

Download Presentation

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU Cerrahın rolü…

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


AKCİĞERTRANSPLANTASYONUCerrahın rolü…

Doç.Dr. Kutsal Turhan

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı


Çıkar çatışmam yoktur…


Transplantasyon

Öncesi…

Sonrası…


Transplantasyon öncesi ve sonrası…


TARİHÇE


Dr. JD Hardy, Missisipi Üniversitesi-1963

Hasta postoperatif 18. gün renal yetmezlik ve enfeksiyon nedeniyle kaybedildi.

Hardy, JD, Webb, WR, Dalton, ML Jr, Walker, GR Jr. Lung homotransplantation in man. JAMA 1963; 186:1065.

7


Akciğer transplantasyonu…

1963’ten 1980’e kadar…

40 hastaya akciğer transplantasyonu yapıldı

Sadece 2 hasta ‘bir süre’ yaşatılabildi

Sadece 1 hasta taburcu edilebildi (Derom-1971. Hastanede 8 ay yattıktan sonra taburcu edildi, kısa sürede sepsis nedeniyle ex.)

Alıcılar genellikle ‘çok’ hastaydı

Başarısızlığın temel nedenleri bronşiyaldehissans, enfeksiyon ve rejeksiyondu…


Akciğer transplantasyonu…

  • Transplantasyonda akciğere özel sorunlar:

  • Enfeksiyon riski:

  • Akciğer sürekli olarak non-steril hava ile temas halindedir ve denervasyon nedeniyle transplante edilen akciğerde öksürme refleksi yoktur.

  • 2. Bronş anastomozu ile ilgili sorunlar:

  • Sistemik dolaşımının ortadan kaldırılmış olması bronş anastomozundaiskemiye neden olur.


İnsanda ilk kalp akciğer transplantasyonu 1981 yılında Stanford Üniversitesinde Bruce Reitz tarafından gerçekleştirildi.

45 yaşında kadın; Primerpulmoner hipertansiyon.

Siklosporin A.

Kalp-akciğer transplantasyonu…

Reitz BA; Wallwork JL; Hunt SA; Pennock JL; Billingham ME; Oyer PE; Stinson EB; Shumway NE . Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Engl J Med 1982 Mar 11;306(10):557-64 .


Tek akciğer transplantasyonu…

İlk başarılı tek akciğer transplantasyonu 1983 yılında Dr. Joel Cooper tarafından Toronto Üniversitesinde idiopatik pulmoner fibrozisli bir hastaya yapıldı.

Omentum flebiyle iskemik donör bronşunda vaskülarizasyon arttırıldı.

Siklosporin kullanıldı ve yüksek doz steroidten kaçınıldı

Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. Toronto Lung Transplant Group. N Engl J Med 1986 May 1;314(18):1140-5


Çift akciğer transplantasyonu

İlk başarılı çift akciğer transplantasyonu 1986 yılında Toronto akciğer transplantasyonu grubu tarafından KOAH’lı bir hastaya uygulandı.

Double-lung transplant for advanced chronic obstructive lung disease. Cooper JD; Patterson GA; Grossman R; Maurer J. Am Rev RespirDis 1989;139:303-7.


13


KOAH/Amfizem

8417 (%35.8)

İdiopatik pulmoner fibrozis

4897 (%20.8)

Kistik fibrozis

3743 (%15.9)

Alfa-1 antitripsin eksikliği

1679 (%7.1)

Primer pulmoner hipertansiyon

788 (%3.3)

Bronşektazi

636 (%2.7)

Sarkoidozis

603 (%2.6)

Re-transplant

496 (%2.1)

Diğer

2269 (%9.7)

The ISHLT Registry: 26th Report - 2009

Total Number 23528: (1/1995 – 6/2008 )

Akciğer Transplantasyonu Endikasyonları:


ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009)

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

*Other includes:

Sarcoidosis: 2.0%

Bronchiectasis: 0.4%

Congenital Heart Disease: 0.3%

LAM: 0.9%

OB (non-ReTx): 0.5%

Miscellaneous:5.3%


ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009)

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

*Other includes:

Sarcoidosis: 3.0%

Bronchiectasis: 4.4%

Congenital Heart Disease: 1.3%

LAM: 1.2%

OB (non-ReTx): 1.2%

Miscellaneous:5.8%


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONMajor Indications By Year (%)

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30, 2009

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


The ISHLT Registry: 26th Report - 2009

Merkezin yoğunluğu-sürvi ilişkisi


The Journal of Heart and Lung Transplantation 2006; Volume 25, Number 7: 745-755


ALICININ PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ


Kime-ne zaman ?

Kesin kurallar yoktur

Akciğer transplantasyonu çoğu hasta için palyatif bir prosedürdür

Donör sayısı sınırlı

Riski yüksek bir prosedür (mediansağkalım 5 yıl)

Sadece yaşam kalitesini arttırmak için yapılmamalıdır


Transplantasyon sonrası yaşam beklentisi transplantasyonsuz yaşam beklentisinden uzunsa yapılmalıdır

IPF, kistikfibrozis ve PPH’lu hastaların bekleme listesinde kaybedilme olasılığı daha yüksek

Her ülkede farklı donör organı paylaştırma sistemleri mevcut

Kime-ne zaman ?


Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler

ENDİKASYONLAR

Kronik son dönem akciğer hastalığı

2-3 yıl beklenen yaşam süresi

NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV

Maksimal medikal tedaviye yanıt yok

Yeterince ‘sağlıklı’

Programa katılmaya istekli

Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006


AGE DISTRIBUTION OF LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

Transplants with unknown recipient age were excluded from this tabulation.


Successful lung transplantation in

an octogenarian.

Norihisa Shigemura, MD, Stacey Brann, MD, Susan Wasson, CRNP, Jay Bhama, MD, Christian Bermudez, MD, Brack G. Hattler, MD, Bruce Johnson, MD, Maria Crespo, MD, Joseph Pilewski, MD, and Yoshiya Toyoda, MD, Pittsburgh, Pa

J Thorac Cardiovasc Surg. 2009


KOAH

En sık endikasyon

Transplantasyon yapılmadan da uzun süre yaşayabilirler

Aşağıdakilere rağmen kötüleşen hastalar transplant adayıdır:

Sigara içimini bırakmış

Maksimal bronkodilatör tedaviyi almış

Rehabilitasyon uygulanmış

Uzun süreli oksijen tedavisi almış

Uygun olan hastalarda endoskopik ya da cerrahi akciğer volüm küçültme işlemi yapılmış


BODE indeksi:

B: Vücut kitle indeksi

O: Hava yolu obstrüksiyonu

D: Dispne

E: Egzersiz kapasitesi

BODE indeksi 5’in üzerindeki hastalar transplant açısından değerlendirilmelidir.

BODE indeksi 7-10 olanlar listeye alınmalıdır.

KOAH


AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA

  • KOAH

  • BODE indeksi 7-10 arası ya da aşağıdakilerden en az biri:

  • Akut hiperkapniye (PCO2 > 50 mm Hg) bağlı gelişen alevlenme nedeniyle hospitalizasyon öyküsü

  • Oksijen tedavisine rağmen pulmoner hipertansiyon ve/veya kor pulmonale.

  • FEV1 < % 20 ya da DLCO < % 20 ve amfizemde homojen dağılım.

30


KİSTİK FİBROZİS

Üçüncü en sık endikasyon

Sepsis kesin kontrendikasyondur

Dirençli Pseudomonas ve Stafilokok enfeksiyonları kontrendikasyon değildir

Burkholderiacepaciakomplex enfeksiyonu çoğu merkezde kesin kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir.


KİSTİK FİBROZİS

  • Mekanik ventilasyondaki hastalar ancak aşağıdaki şartları karşılıyorlarsa transplant adayı olurlar:

    • Ventilatör ihtiyacı doğmadan önce değerlendirilip listeye alınmışlarsa

    • Başka organ disfonksiyonları yoksa

    • Entübasyonu kabul etmişlerse

    • Entübasyonun yol açabileceği klinik durumlarındaki kötüleşmeler sonucu transplantasyonun kontrendike olabileceği hakkında bilgilendirilmişlerse.


AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA

  • KİSTİK FİBROZİS

  • FEV1 beklenenin %30’unun altında ya da (FEV1 >%30 ise) akciğer fonksiyonlarında hızlı kötüleşme (kadınlarda ve 18 yaşın altındaki hastalarda prognoz daha kötü olduğundan erken listeye alınmalıdırlar) ve/veya aşağıdakilerden herhangi biri:

  • Oksijen ihtiyacında artış

  • Hiperkapni

  • Pulmoner hipertansiyon

33


İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS

  • İkinci en sık endikasyon

  • ‘Usual interstisial pneumonia’ (UIP) tanısı sonrası ortalama sağkalım 2,5-3,5 yıldır

  • Bekleme listesinde eksitus riski en yüksek hastalar

  • NSIP ile ayırıcı tanısı yapılmalı (prognoz daha iyi)

  • HRCT’de tipik UIP görünümü olan hastalarda prognoz daha kötü.


AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA

  • İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS

  • Histolojik veya radyolojik olarak UIP tanısı, ya da aşağıdakilerden herhangi biri:

  • Beklenen DLCO <%39

  • Altı aylık takipte FVC’de %10’dan fazla azalma

  • Altı dakika yürüme testinde oksijen satürasyonunun %88’in altına düşmesi

  • HRCT’de bal peteği görünümü (fibrozis skoru >2)

35


PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON

  • NYHA Sınıf I ve II’de median sürvi 59 ay, sınıf III’te 32 ay, IV’te 6 ay.

  • İntravenöz Epoprostenol tedavisi sürviyi iyileştirir (5 yıllık sürvi % 55 vs %29).

  • Üç aylık tedaviye rağmen sınıf III ve IV olan hastalar transplant adayıdır.


AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA

  • İDİYOPATİK PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON

  • Maksimal medikal tedaviye rağmen persistan NYHA III. ya da IV. derece

  • Düşük (350 m) veya azalan altı dakika yürüme testi

  • Intravenöz epoprostenol ya da benzerleriyle tedavinin başarısız olması

  • Kardiyak indeks <2 L/min/m2

  • Sağ atrium basıncı >15 mm Hg

37


KESİN KONTRENDİKASYONLAR

Kanser *

Tedavisi mümküm olmayan ‘başka’ organ hasarı

Tedavi edilemeyen kronik ekstrapulmoner enfeksiyon

Belirgin göğüs duvarı deformitesi-spinaldeformite

Programa uyumsuzluk

Ciddi psikiyatrik hastalık

Sosyal destek yokluğu

Madde bağımlılığı (Tütün, alkol vs..)

Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler

Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006


RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR

Yaş > 65

Genel durum bozukluğu

Rehabilitasyon potansiyeli kötü olan sınırlı fonksiyonel durum

Havayolunun rezistansuşlarlaenfekte olması.

VKİ > 30 Kg/m²

Ciddi osteoporoz

Mekanik ventilasyon

Koroner arter hastalığı

Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler

Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006


Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler

  • Alıcı:

    • Yaş < 50 (kalp-akciğer), 55 (çift akciğer), 60 (tek akciğer)

  • Donor:

    • Yaş < 40 (Kalp-akciğer), < 50(Akciğer)

    • Sigara öyküsü< 20 paket yılı

    • PO2 > 300mmHg (FiO2 100%, PEEP 5cmH2O)

    • Göğüs radyogramı: Normal

    • Bronkoskopi: Pürülansekresyon yok

    • Toraks travması yok

    • Balgamda bakteri ve fungus yok

    • Iskemi süresi < 6-8 saat

Balsam et al., Cardiac Surgery in the Adult, 2003;1461-1490


Donör sayısını artırma stratejileri

  • Marjinal akciğer donörlerinin kullanılması

  • Akciğer koruma ve saklama yöntemlerinin geliştirilmesi

  • Canlıdan akciğer nakli

  • Kalbi atmayan donörden nakil

  • Akciğer ayırma tekniği (split-lungtechnique)


Marjinal donör stratejisi - UPMC

Donör: 105 erkek, 78 kadın

Donör yaşı: 37.0+/-1.1 (3 to 70)

25% 50 yaşından büyük

6.0% 60 yaşından büyük

36% Cerrahi öncesi atelektazi veya infiltrasyonlar var

55% Pozitif gram boyama

48% Pozitif balgam kültürü


Marjinal donör stratejisi - UPMC

  • Daha önce açık kalp ameliyatı geçirmiş 5 donör

  • Donörlerin %10’unda astım veya amfizem

  • %2 si HBV pozitif

  • %16’sında > 20 paket yılı sigara öyküsü (maks. 60 paket.yıl)

  • %27’sinde madde kötüye kullanımı (kokain, mariuhana)

44


  • DONÖR AKCİĞERİ UYGUNLUĞU DEĞERLENDİRİLME KRİTERLERİ

  • ÖN DEĞERLENDİRME:

  • Yaş < 55

  • ABO uyumu

  • Normal akciğer grafisi

  • Sigara < 20 paket yılı

  • Belirgin künt veya penetran travma öyküsü yok.

  • Aspirasyon- sepsis öyküsü yok.

  • Kardiyak – pulmoner ameliyat öyküsü yok

  • Uzun zamandır entübe ise kültür bilgileri

  • %100 FiO2, 5 PEEP, 10 ml/kg TV: PaO2 > 300mmHg

  • Büyüklük uyumu


  • DONÖR AKCİĞERİ UYGUNLUĞU DEĞERLENDİRİLME KRİTERLERİ

  • SON DEĞERLENDİRME

  • Akciğer grafisinde istenmeyen değişiklik yok,

  • Oksijenasyon bozulmamış,

  • Bronkoskopideaspirasyon veya kitle yok,

  • Görüntüsel değerlendirme:

    • Parankim yeterli,

    • Adhezyon veya kitle yok

    • Travmanın tekrar değerlendirilmesi


AKCİĞERİN SAKLANMASI ve HAZIRLANMASI

  • ŞİŞKİNLİK: Akciğer hem yıkanırken, hem de saklanırken, normal inspirasyon sonu tidal volüme denk olacak şekilde şişirilir.

  • YIKAMA-SAKLAMA DERECESİ: Pulmoner arter yıkanması,1-4 oC’de yapılır. Akciğerler çıkarıldıktan sonra kristaloid solüsyona batırılır ve saklanması ve taşınması sırasında yaklaşık 1 oC olacak şekilde buz içinde paketlenir.


Akciğer koruma solüsyonları

  • İntrasellüler:

    • University of Wisconsin (UW)

    • Euro Collins (EC)

  • Ekstrasellüler

    • Perfadex

    • Celsior

    • Papworth


Akciğer Transplantasyonunda Prosedür Seçimi

  • Tek akciğer tx:Idiopatikpulmonerfibrozis, amfizem, sarkoidozis, re-transplantasyon.

  • Çift akciğer tx:Kistikfibrozis, bronşektazi, amfizem, pulmoner hipertansiyon, septik akciğer hastalığı.

  • Kalp-akciğer tx:Eisenmenger sendromu, her iki organın disfonksiyonu, pulmoner hipertansiyon.


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type(Transplants: January 1990 – June 2008) Diagnosis: Emphysema/COPD

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Procedure Type(Transplants: January 1990 – June 2008) Diagnosis: Alpha-1 Antitrypsin Deficiency

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 – June 2008)Diagnosis: Idiopathic Pulmonary Fibrosis

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 – June 2008)Diagnosis: Idiopathic Arterial Pulmonary Hypertension

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


NUMBER OF LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR AND PROCEDURE TYPE

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONProcedure Type within Indication, by Year

ISHLT

2010

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141


The ISHLT Registry: 26th Report - 2009

Kalp-Akciğer Transplantasyonu


Akciğer transplantasyonunda kullanılan insizyonlar

Tek akciğer transplantasyonu

PosterolateralTorakotomi

Anterolateral Torakotomi

AksillerTorakotomi

Median Sternotomi

Çift akciğer transplantasyonu

Clam-shell

Bilateral anterolateral torakotomi

Median Sternotomi


“Standart” Yaklaşım

Tek akciğer transplantasyonu

PosterolateralTorakotomi

Çift akciğer transplantasyonu

Clam-shell


Anterolateral torakotomi

Venuta et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23:894

Taghavi S., et al. Ann Thorac Surg. 1999;67:1440

Aksillertorakotomi

Pochettino A, Bavaria J.

Ann Thorac Surg. 1997;64:1846


Stay sutures

Phrenic Nerve

PA

SPV

IPV

3-0 Prolene

Running

PA

Stay suture

Bronş anastomozu


Pulmoner arter anstomozu

5-0 Prolene Running


Sol atrialanastomoz

Stay Sutures

4-0 or 5-0 Prolene

Running


Akciğer transplantasyonunda minimal invaziv yaklaşım

  • A minimally invasive incision for lung transplantation: antero-axillary approach

  • Yoshiya Toyoda

  • Division of Cardiac Surgery, Heart, Lung, Esophageal Surgery Institute, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, USA

  • Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska (Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery) 2007; 4 (4): 408–410


Antero-Aksiller Yaklaşım


Antero-Aksiller Yaklaşım


Antero-Aksiller Yaklaşım


Antero-Aksiller Yaklaşım


Antero-Aksiller Yaklaşım


Cerrahi Komplikasyonlar

  • Vasküleranastomotik komplikasyonlar

  • Postoperatifhemoraji

  • Hava yolu komplikasyonları

  • Plevral boşluğa ait komplikasyonlar

  • Primergraftdisfonksiyonu

  • Diğer


Vasküleranastomotikkomplikasyonlar

  • Venözanastomoz komplikasyonları

    • Uygunsuz anastomoz tekniği

    • Anastomotikstemoz veya tromboz

    • Eksternal kompresyon

    • Mortalite ve morbiditesi yüksek

    • Tanı: Transözofajial ekokardiyografi (TEE)

    • Tedavi: Antikoagülasyon, sistemik fibrinolitik, revizyon

  • Arteriel komplikasyonlar

    • Persistanpulmoner hipertansiyon

    • Beklenmedik hipoksemi

    • Tanı: Perfüzyon sintigrafisi, TEE

    • Tedavi: Balon dilatasyon, stent, revizyon


PostoperatifHemoraji

  • Sütür tekniğindeki sorunlar

  • Yetersiz hemostaz

  • Koagülosyon problemleri


Hava yoluna ait komplikasyonlar

  • %2,6 – 28

  • 1983’ten önce %80 !!

  • Erken:

    • Dehissans

  • Geç

    • Stenoz

    • Granülasyon dokusu

    • Bronkomalazi


Bronş stenozu

Transplantasyon sonrası 4. ay


Balon dilatasyon

Gracia JD. Resp Med 2006


Plevral boşluğa ait komplikasyonlar

  • Pnömotoraks

  • Ampiyem

  • Efüzyon

  • Şilotoraks


Diğer komplikasyonlar

  • Frenik sinir hasarı

  • Yara yeri enfeksiyonları

  • Sternaldehissans

  • Seroma

  • Akciğer herniasyonu


Frenik Sinir Hasarı

  • İnsidans: %3-29

  • Çoğunluğu adezyonlar nedeniyle pnömoliz yapılırken

  • Eketrokotere bağlı termal hasar

  • Lokal topikalhipotermiye bağlı (Buz)

  • Traksiyon


Akciğer herniasyonu

Athanassiadi K. Eur J Cardiothorac Surg. 2008


Transplantasyon bir ekip işidir…


Akciğer transplantasyonu ekibi

Göğüs Hastalıkları

Göğüs Cerrahisi

Enfeksiyon Hastalıkları

Psikiyatri

Patoloji

Beslenme uzmanları

Fizyoterapi

Kardiyoloji

Diğer

Anesteziyoloji

Kalp cerrahisi

Yoğun bakım


Cardiothoracic Surgery

Y. Toyoda

C. Bermudez

R. Kormos

S. Gilbert

J. Bhama

J. Thacker

N. Shigemura

T. Horai

B. Sareyyupoglu

P. Bonde

S. Tabata

Nurse Practitioner

S. Wasson

S. Weaver

A. Scanlon

M. Lescisin

  • Pulmonary Medicine

  • J. Pilewski

  • M. Crespo

  • B. Johnson

  • P. George

  • M. Morrell

  • S. Haider

  • Infectious Disease

  • M.H. Nguyen

  • E.J. Kwak

  • F. Silveira

  • C.J. Clancy

  • Immunology

  • A. Zeevi

  • A. Girnita

Clinical Coordinator

R. Zomak

N. Pepke

P. Moran-Pillege

M. Zarzeczny

L. Keddie

K. Marshall

S. Whiteman

J. Bowman

J. Ursin

F. Speicher

Research Coordinator

D. Zaldonis

Database

M. Navoney

D. Mowrey

J. Hagosky

Lung Transplant Team at UPMC


Göğüs hastalıkları Göğüs cerrahı


Göğüs cerrahı Göğüs hastalıkları


  • Login