1 / 70

Новые аспекты в лечении пневмоний

Новые аспекты в лечении пневмоний. А.Л.Хохлов профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ЯГМА. Пневмония - статистика. Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется

tryna
Download Presentation

Новые аспекты в лечении пневмоний

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Новые аспекты в лечении пневмоний А.Л.Хохлов профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ЯГМА

  2. Пневмония-статистика • Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется 500 000 случаев (среди лиц старше 18 лет – 3,9 %0), реальное количество – 1,5 млн. случаев3 • Одна из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний2 • смертность от инфекций органов дыхания в РФ составляет 70,5 на 100 000 населения1 • летальность :амбулаторные больные 1-5 %2госпитализированные больные 2-40 % 2 1 Госкомстат России, 2001 2 Huchon&Woodhead, 1998; Ward & Ayres, 2000;File, 2000; ATS statement, 2001 3 А.Г. Чучалин (2003 г.) Consilium Medicum, Федеральная программа по д-ке и лечению ВП

  3. Определение пневмоний • Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговыми поражениями респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

  4. Классификация пневмоний • Внебольничная (син.: домашняя, амбулаторная) • Нозокомиальная (син.: госпитальная, внутрибольничная) • Аспирационная • Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

  5. Определение тяжелого течения ВП • Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

  6. Критерии тяжелого течения пневмонии(пневмония рассматривается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия)

  7. Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии • Streptococcus pneumoniae 60-65% • Chlamydophila pneumoniae10-15% • Mycoplasma pneumoniae10-15% • Moraxella catarrhalis3-5% • Haemophilus influenzae3-5% • K. pneumoniae 3-5% • Legionellae pneumofila 1-2%

  8. Наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, ВАП Грамположительные • S. aureus 8-25% • S.pneumoniae 4,4-21% Грамотрицательные • P.aeruginosa 21-47% • Acinobacter spp. 3,5-40% • Enterobacteriacae spp. 80-40% • H.influenzae 18% Анаэробы 3,5% Грибы 3,5-5,5%

  9. ПРОДУКЦИЯ БЕТА-ЛАКТАМАЗ – 80%НАРУШЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ В КЛЕТКУ – 12%ИЗМЕНЕНИЕ МИШЕНЕЙ – около 8% МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

  10. *Распространенность продуцентов бета-лактамаз вне стационара и при внутрибольничных инфекциях • K. Pneumoniae от 24 до 100% • Семейство энтеробактерии – от 66% до 100% • E. coli – от 20% до 60% • Proteus mirabilis – от 22% до 100% *Частота резистентных штаммов пневмококка от 2 до 60% (в России: 7-9% к пенициллину, к макролидам – 6%)

  11. Задачи антибактериальная терапия Оптимизация клинического исхода Уменьшение вероятности селекции резистентных микроорганизмов Минимизация стоимости лечения

  12. Ведение больных ВПв амбулаторных условиях Рекомендации ВНОП, 2003

  13. Неэффективность стартового режима терапии (в амбулаторных условиях)

  14. Инактивация антибиотика под влиянием бета-лактамаз МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

  15. «СУИЦИДАЛЬНЫЙ» ИНГИБИТОР БЕТА-ЛАКТАМАЗ КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА -

  16. Ведение больных ВПв условиях стационара Рекомендации ВНОП, 2003

  17. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

  18. Ведение больных ВП тяжелого течения в условиях стационара (ОИТР) Рекомендации ВНОП, 2003

  19. Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП

  20. Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП

  21. Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП

  22. Атипич-ные амоксициллин /клавулановая к-та АМОКСИКЛАВ — Пенициллин — Ампи-/амоксициллин Оксациллин Метронидазол Цефалоспорины - 1 Цефалоспорины - 2 ЛЕНДАЦИН цефтриаксон ГЕНТАМИЦИН ЦЕФОТАКСИМ ЦС - 3 пефлоксацин АБАКТАЛ Макролиды КЛИМИЦИН (линкомицин) ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Грам — Грам + Анаэробы

  23. Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП • Температура ниже 37,5 ºС • Отсутствие интоксикации • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин.) • Отсутствие гнойной мокроты • Количество лейкоцитов в крови менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

  24. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (1) • Стойкий субфебрилитет • Может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки

  25. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (2) • Сохранение остаточных изменений на R-грамме (инфильтрация, усиление рисунка) • Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП

  26. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (3) • Сухой кашель • Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ

  27. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (4) • Сохранение хрипов при аускультации • Могут сохраняться в течение 3-4 недель и более и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)

  28. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (5) • Увеличение СОЭ • Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции

  29. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (6) • Сохраняющаяся слабость, потливость • Проявления постинфекционной астении

  30. Ступенчатая терапия - когда? • Т ниже 37.5°С • Уменьшение одышки • Отсутствие нарушения сознания • Положительная динамика других симптомов • Нормальное всасывание из ЖКТ • Согласие больного

  31. Респираторные инфекции и «популярные» антибиотики EU, 2001 • Амоксициллин 17 млн.* • Кларитромицин 8,5 млн. • Амоксициллин/клавуланат 8,0 млн. • Рокситромицин 7,8 млн. • Доксициклин 7,0 млн. • Левофлоксацин 2,8 млн. • Ципрофлоксацин 2, 6 млн. *число выписанных рецептов Grassi, 2002

  32. «Рейтинг» антибиотиков при респираторных инфекциях EU, 2001 IMS, 2002

  33. Терапевты, высоко эффективный АБ Данные СomConPrindex, апр. 2003

  34. ВП: выбор антибиотиков -Лактамы, макролиды, тетрациклины (CDC, 2000; BTS, 2001) Фторхинолоны (IDSA, 2000; CIDS/CTS, 2000) Или… или… (ATS, 2001;IDSA, 2003)

  35. 14-членное кольцо эритромицин, 1952 рокситромицин, 1987 кларитромицин, 1990 диритромицин, 1993 16-членное кольцо мидекамицин, 1980 миокамицин, 1988 джозамицин спирамицин азалиды азитромицин, 1988 Макролиды и азалиды

  36. Противомикробный спектр действия макролидов • грамположительные бактерии • грамотрицательные бактерии, кроме Enterobacteriaceae • внутриклеточные патогенные микроорганизмы • анаэробы

  37. Эффективность макролидов в отношении респираторных патогенов (МПК90 мг/л) • In vivo эффект в отношении H. influenzae является результатом • дополнительного/синергического действия кларитромицина и его • активного метаболита 14-гидроксикларитромицина.

  38. Кларитромицин в сравнении с азитромицином

  39. Кларитромицин в сравнении с амоксициллином/клавуланатом

  40. Кларитромицин в сравнении с эритромицином

  41. Кларитромицин в сравнении с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин) • РФХ являются препаратами резерва для лечения внебольничных ИДП, кларитромицин – препарат выбора (Рекомендации по ведению пациентов с внебольничной пневмонией у взрослых, 2003 г.). • РФХ запрещены к использованию у детей младше 12 лет, кларитромицин можно использовать у детей старше 6 месяцев. • Высокая стоимость РФХ ограничивает возможности их использования. • Частое применение РФХ может привести к их неэффективности при тяжелых, в том числе госпитальных инфекциях, поэтому в более легких случаях оптимально использовать их в качестве препаратов резерва.

  42. Сравнительная терапевтическая эффективность макролидов в лечении внебольничной пневмонии* * Адаптировано из: Рекомендации по ведению больных внебольничной пневмонией Канадского общества инфекционных болезней / Канадского торакального общества, 2000

  43. Устойчивость к макролидам • Небольшая устойчивость между внебольнично приобретенными патогенами. • Между всеми 14-членными макролидами и азалидами отмечается перекрестная устойчивость в отношении стафилококков, стрептококков (включая S. pneumoniae) и H. influenzae. • Образование бета-лактамаз не влияет на устойчивость к макролидам. • Кларитромицин оказывает эффективное действие на культуры устойчивых к пенициллину пневмококков.

  44. Развитие устойчивых культур % больных, у которых в ротовой флоре находятся устойчивые культуры. Устойчивые бактерии S. aureus M. catarrhalis H. influenzae продолжительные подингибирующие концентрации 20th ICC, Sydney, Australia

  45. Результаты многоцентрового исследования in vitro активности кларитромицина (Фромилида) в отношении клинических штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes (ПеГАС-1) 2001 год 20 центров Санкт-Петербург Смоленск Москва Н.Новгород Якутск Казань Рязань Екатеринбург Уфа Челябинск Краснодар Томск Новосибирск Города, в которых находились центры-участники исследования

  46. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (%) СТРЕПТОКОККОВ ГРУППЫ А В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПеГАС-I, ФАЗА «Б», 2000-2002гг.) 52 46 Число штаммов - 683 9 8 7 2 1 0 0 0 Ванкомицин Пенициллин Клиндамицин Левофлоксацин Хлорамфеникол Эритромицин Кларитромицин Азитромицин Тетрациклин Мидекамицин

  47. Степень устойчивости S. pyogenes в Росии (исследованиеПеГАС-1, фазаБ, 2000-2002 гг.) Количество штаммов: 683

  48. Хинолоны: десятилетия создания и клинического применения 1962 г. - открытие налидиксовой кислоты 1986 г. - начало применения норфлоксацина 1978 г. - создание норфоксацина Темафлоксацин* Спарфлоксацин* Моксифлоксацин Первое десятилетие: 1960-е гг. Второе десятилетие: 1970-е гг. Третье десятилетие: 1980-е гг. Четвёртое десятилетие: 1990-е гг. Пятое десятилетие: 2000 г. - настоящее время будущее Ципрофлоксацин Офлоксацин Гемифлоксацин Гареноксацин Пипемидиевая кислота Оксолиниевая кислота Грепафлоксацин* Левофлоксацин Тровафлоксацин* Гатифлоксацин * запрещён к применению Emmerson, Jones, 2003

  49. Классификация хинолонов/фторхинолонов Guidelines of P.Ehrlich Society of Chemotherapy & the GRA, 2000

  50. Левофлоксацин: • Активность in vitro против всех потенциальных возбудителей внебольничных ИНДП • Устойчивость к распространенным механизмам резистентности • Хорошее проникновение в слизистую бронхов, легочную ткань и др. • Высокое соотношение «локальная концентрация/МПК» • Удобство приема • Хорошая переносимость • Доказанная клиническая эффективность • Низкая вероятность селекции устойчивых микроорганизмов

More Related