Explorando las bases científicas de la medicina alternativa y complementaria

1. La Conferencia del Director de NIH Explorando las bases científicas de la medicina alternativa y complementaria Centro Nacional de Medicina Alternativa y Complementaria

2. ¿Qué es MAC? … prácticas médicas y de atención en salud fuera de la medicina convencional, las cuales necesitan ser validadas usando métodos científicos. Complementaria: junto con práctica convencional Alternativa:en lugar de prácticas convencionales

3. Dominios MAC Sistemas manipuladores y basados en el cuerpo Sistemas basados biológicamente Masaje quiropráctico Dietas herbales Prácticas comunes MAC Yoga Oración Meditación Reiki Magnetos Qi qong Medicina mente-cuerpo Terapias de energía Homeopatía Naturopatía Sistemas médicos alternativos

4. Popularidad de MAC: Aumento de visitas a practicantes de MAC

5. Medicina convencional Factores para “rechazo” • Fracaso para obtener curaciones • Efectos adversos de regimenes ortodoxos • Falta de tiempo del practicante • No satisfacción con la forma técnica • Fragmentación de la atención por especialistas

6. Terapias MAC Factores “favorecedores” • Reportes en medios de resultados dramáticos • Creencia que los tratamientos MAC son naturales • Facultación del paciente • Enfoque en el bienestar espiritual y emocional • Terapista ofrece “toque, conversación, tiempo”

7. MAC: La evidencia • Eficacia • Numerosas anécdotas y tradiciones • Estudios pequeños Seguridad • Desplazando/interfiriendo con terapias ofrecidas • Toxicidad inherente de productos MAC

8. Misión de NCCAM • Conducir investigación rigurosa sobre las prácticas de la MAC • Educar y entrenar a investigadores de MAC • Informar a consumidores y profesionales de la salud

9. Situando prioridades para investigación en INS • Carga de enfermedad • Uso del público en EUA • Oportunidad para revelar nuevos principios • Datos esperanzadores de estudios preliminares • Estudios éticos, realizables • La inversión privada en investigación es baja o ausente.

10. Prioridades de inversión • Programa extramuros Estudios fase I-III de muchas formas de MAC Investigación pre-clínica y de traslación Entrenamiento en investigación • Programa intramuros Estudios clínicos y translacionales de formas MAC para estresores relacionados con la edad Entrenamiento en investigación

11. Apoyo para investigación NCCAM 2001 Clínica Básica

12. Status de estudios controlados aleatorizados fase III

13. Status de estudios controlados aleatorizados fase III

14. Dominios MAC Sistemas manipuladores y basados en el cuerpo Sistemas basados biológicamente Masaje quiropráctico Dietas Hierbas Prácticas comúnes de MAC Yoga Oración Meditación Reiki Magnetos Qi qong Medicina mente-cuerpo Terapias de energía Homeopatía Naturopatía Sistemas alternativos médicos

15. Mosto de St. John • Planta médicinal • Ampliamente usada $6 billones de ventas europeas (1998) $140 millones de ventas en EUA (1998) • Mezcla compleja de > 2 docenas de componentes • Constituyente antidepresivo = hiperforin • Interacciones medicamentosas Anticonceptivos orales Indinavir Ciclosporina

16. Revisión sistemática de estudios del mosto de St. John Shrader Phillips Laakmann Bjerken Witte Volz Shelton Wiedey Montgomery Holoman Quandt Hoffmann Hansgen Schilch Schmidt Reh Sommer Huber Lehrl Osterhei Konig 1996-2001 1996 0 10 20 30 40 Razón de momios Barras = una desviación estándar

18. Resultado del estudio Puntos finales primarios • Cambio en puntaje HAM-D • Tasa de respuesta completa (CGI-I  2 y HAM-D  8)

19. Es todo “natural”…! “Las personas pueden ser inducidas a deglutir todo, ofreciendo suficientemente sazonada con animación.” Jean Moliere

20. “Se dice que el mosto de St. John pude mejorar su humor, pero quizá es tiempo de reducir la dosis”

21. Mosto de St. John disminuye los niveles sanguíneos del Inhibidor de proteasas Indinavir en VIH Umbral de inhibición de VIH Piscitelli et al.

22. Interacciones botánicas/Drogas Meta Aumentar el conocimiento de botánicas y su interacción con otras drogas Uso actual Estimación del 18% de usuarios de drogas de prescripción también usan hierbas, altas dosis de vitaminas o ambos (1998) Diseños Pre-clínico, estudios fase I y II

23. Inhalados Absorbido Ingeridos Sintetizado monooxigenasas Enzimas conjugadoras transportadores Hígado Intestino Quimioprotección: Defensa contra toxinas • Xenobióticos = químicos extraños • Endobióticos = químicos producidos por el cuerpo

24. CYP3A causa inducción de interacciones medicamentosas • Expresada en hígado e intestino • Unida a promotor CYP3A • Activada por xenobióticos y endobióticos Droga A “Inductor” ? Indinavir Etinilestradiol Atorvostatina Ciclosporina Warfarina Tamoxifen Doxorubicina Droga B “Substrato” CYP3A XRE CYP3A Rifampicina Dexametasona Troglitazona Fenitoína Taxol St. John’s Wort? HO-Droga B excretada Kliewer et al.

25. C N Receptores clásicos Receptores huérfanos Glucocorticoides Mineralocorticoides Progesterona Estrógeno (a,b) Andrógeno Hormona tiroidea (a,b) Vitamina D Acido retinoico todo-trans (a,b,g) CAR COUP (a,b,g) DAX ERR (a,b,g) FXR GCNF1 HNF4 (a,g) LXR (a,b) NGFI-B (a,b,g) PNR PPAR (a,g,d) PXR revErb (a,b) RXR (a,b,g) ROR (a,b,g) SF1 (a,b) SHP Tlx TR2 (a,b) Superfamilia de receptores nucleares DNA Ligando 48 NRs en el genoma humano Kliewer et al.

26. PXR humano Modelo de expresión Northern blot Intestino delgado páncreas placenta músculo próstata corazón cerebro pulmón hígado ovario colon testis riñón bazo timo PBL Kliewer et al.

27. PXR se une al promotor CYP3A TGAACT caaagg AGGTCA <----- -----> CYP3A4 XRE CYP3A XRE - + + + - + PXR RXR Kliewer et al.

28. hiperforin rutin luteolin Hypericin rifampicina myricetin sitosterol quercetin quercitrin extracto 2 extracto 3 extracto 1 SR12813 hyperforin scopoletin hyperoside kaempferol isoquercitrin umbelliferone amentoflavone Seudohipericina Mosto de St. John’s Wort Activates PXR Prueba basada en células 8 7 6 5 Activación 4 3 2 1 Kliewer et al.

29. Mosto de St John regula otros genes objetivo PXR 1 hepatocitos humanos • Enzimas fase I (oxidación) • CYP3A4 • CYP2B6 • CYP2A4 • ALDH1A4 • Enzimas fase II (conjugación) • SULT1A1 • Transportadores • MDR1 solubilización excreción Kliewer et al.