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Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante. Dr CACCIUTTOLO. Généralités sur l’amiante. Massivement utilisé autrefois pour : Ses qualités physiques: résistance mécanique (à l’usure, à la traction, à la flexion), résistance au feu, résistance aux agressions chimiques,

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Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante

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Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante

Dr CACCIUTTOLO


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Généralités sur l’amiante

  • Massivement utilisé autrefois pour:

    • Ses qualités physiques:

      • résistance mécanique (à l’usure, à la traction, à la flexion),

      • résistance au feu,

      • résistance aux agressions chimiques,

    • Son faible coût.


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Généralités sur l’amiante

  • 150 000 T en France vers 1975:

  • Utilisé sous différentes formes :

    • Brute pour isolation (vrac ou flocage)

    • Tissé ou tressé : isolation thermique

    • Feutre : filtration

    • Poudre, incorporée dans plâtres, mortiers colles, enduits…

    • Amiante ciment

    • Amiante incorporé dans peintures, vernis, mastics, matières plastiques, bitumes (étanchéité)

    • Garnitures de freins…


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Généralités sur l’amiante

Historique

  • Utilisation anecdotique jusqu’au XVIème S.

  • 1860, premières mines

  • 1860-1975 : usage industriel croissant


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Généralités sur l’amiante

Historique

  • 1975 – 1996 : usage contrôlé, décroissant

  • Depuis 1997 : Interdiction

  • Actuellement, essentiellement problèmes de

    • La post-exposition

    • Et des travaux de retrait


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Généralités sur l’amiante

Historique (connaissance du risque)

  • 1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935)

  • 1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon

  • 1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de l’amiante en Afrique du Sud. 1965 en France


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Généralités sur l’amiante

Historique(connaissance du risque)

  • 1973 : Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes d’Amiante (1977)

  • 1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer

  • 1996 : Expertise collective INSERM : interdiction totale et abaissement des VLE


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Généralités sur l’amiante

  • L’amiante est un silicate fibreux naturel dont on distingue 2 familles :

    • les serpentines dont le chrysotile (ou amiante blanc) est le seul représentant

    • et les amphiboles au nombre de 5

      • crocidolite ou amiante bleu

      • amosite ou amiante brun

      • Actinolite

      • Trémolite

      • Antophyllite


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Généralités sur l’amiante

les fibres sont:

  • Très fines : <1µ, elles pénètrent dans lesparties les plus profondes des poumons.

  • Les silicates (SiO4) en forme de tétraèdrespeuventcontenir Mg, Fe, Na

  • Les fibres d'amiante sontinsolubles.

  • Plus elles sontnombreuses, plus elles sontdangereuses

chrysotile

crocidolite


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Généralités sur l’amiante


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Généralités sur l’amiante

Toxicité: mécanismes

  • Faible diamètre <5µ =>diffusion au poumon profond jusqu’aux alvéoles(toutefois la clairance mucociliaire est efficace sur les poussières les + grosses)

  • Après pénétration dans l’alvéole et phagocytose, formation de corps asbestosiques facilement identifiables

  • Insolubilité -> Bio persistance

  • Réactions inflammatoires -> Fibrose


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Généralités sur l’amiante

Toxicité: mécanismes

  • Production de radicaux libres (ions supéroxydes) nocifs pour l’ADN -> Cancers

  • Rôle nocif de la teneur en Fer dans la fibre ou dans le milieu

  • Rôle d’autres substances (HAP)


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Généralités sur l’amiante

Toxicité: facteurs aggravants

  • Quantité inhalée : durée, concentration

  • Nature de la fibre +++: plus grande toxicité des fibres longues (amphiboles > serpentines)

  • Précocité de l’exposition et âge

  • Cofacteur :TABAC


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Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante

  • Plaques pleurales

  • Epaississements pleuraux diffus

  • Asbestose

  • Pleurésies bénignes

  • Cancer broncho-pulmonaire

  • Mésothéliome


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Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante

  • Risques graves et retardés

  • Les maladies liées à l’amiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusqu’à 30 ou 40 ans plus tard

  • 25% des hommes retraités auraient étés à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à l’amiante.


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Les plaques pleurales

  • Epaississements localisés de la plèvre pariétale

  • Marqueurs de l’exposition à l’amiante

  • Amphiboles > Chrysotile

  • Prévalence:(pourcentage de cas dans les populations exposées)

    • entre 8 et 50 % ,

    • Voire > 50 % dans certaines populations (calorifugeurs)


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Les plaques pleurales

  • Pas de seuil d’exposition : des expositions faibles (para professionnelles, familiales ou environnementales) sont à l’origine de plaques pleurales

  • Latence : supérieure à 20 ans (peut être plus courte si exposition intense)


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Les plaques pleurales

  • Parfois responsables de phénomènes douloureux

  • Pas de signes cliniques, EFR normales

  • Plaques fibro-hyalines de taille variable évoluant lentement vers la calcification

  • Bilatérales et +/- symétriques


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Les plaques pleurales

  • Siège : diaphragme, paroi antérieure du 3ème au 5ème espace intercostal, postérieure plus bas


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Les plaques pleurales


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Épaississements pleuraux diffus

  • Moins fréquents que les plaques pleurales

  • Latence 32 ans en moyenne

  • Relation dose effet ?

  • Fibrose de la plèvre

  • EFR perturbées


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Asbestose

  • Liée à des expositions intenses et prolongées

  • Relation dose effet démontrée :

    • Seuil = 25 à 30 fibres/ml x années

  • Latence dépassant souvent 20 ans, mais pouvant survenir précocement si exposition massive

  • Amphiboles > Chrysotile


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Asbestose

  • Fibrose entraînant unessoufflement progressif évoluant versl’insuffisance respiratoire chronique

  • EFR : baisse des volumes pulmonaires et de la DLCO

  • Radiographie(normes de lecture du BIT): opacités réticulo-nodulaires, aspect de verre dépoli, de rayon de miel, scanner HR plus sensible


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Asbestose

Asbestose avérée: Diminution de transparence des bases et opacités réticulo-nodulaires


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Asbestose

Scanner HR : opacités, rayon de miel


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Asbestose

Evolution

  • Après cessation d’exposition:

    • Soit stabilisation : (54 à 95%), (voire régression partielle: rare)

    • Soit évolution lente(5 à 46%) vers une insuffisance respiratoire pouvant devenir invalidante avec insuffisance cardiaque, voire décès (- fréquent avec la suppression des expositions fortes);rôle aggravant du facteur tabac


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Asbestose

Evolution

  • Relation avec le cancer bronchique:

    • Risque accru du fait de l’exposition à l’amiante, mais lien direct non établi entre les deux affections

      Traitement

  • Il n’y a pas de traitement spécifique de l’asbestose


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Pleurésie bénigne

  • 1 à 7 % des sujets exposés

  • Latence > 10 ans possible

  • Pas de signes dans 50 % des cas

  • Épanchement peu abondant

  • Évolution vers l’épaississement pleuralpossible


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Cancer broncho-pulmonaire

  • L’amiante est le principal facteur étiologique des cancers broncho-pulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus de 2000 décès chaque année.

  • Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important


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Cancer broncho-pulmonaire

  • Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante est positivement corrélé à l’exposition cumulée à l’amiante

  • Mais à exposition cumulée identique les risques diffèrent d’un groupe professionnel à l’autre (salariés du BTP +++)


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Cancer broncho-pulmonaire

  • il n’y a pas de données épidémiologiques fiables sur le risque de KBP lié aux très faibles doses, telles que celles qui résultent des expositions passives à l’intérieur des bâtiments floqués, ni sur l’existence d’un seuil d’innocuité.

  • Avoir une asbestose ou des plaques pleurales n’impliquent pas de développer un KBP bien que le risque en soit majoré


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Cancer broncho-pulmonaire

Synergie tabac et amiante:risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman)


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Cancer broncho-pulmonaire

  • Les cancers broncho-pulmonaires dus à l’amiante n’ont aucune spécificité clinique radiologique ou histologique.

  • l’imputation d’un cas de cancer à une exposition professionnelle ne peut reposer sur des certitudes


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Cancer broncho-pulmonaire

  • La plausibilité de l’imputabilité repose sur un faisceau d’arguments:

    • la notion d’une exposition à l’amiante (durée et intensité)

    • La présence de pathologies bénignes liées à l’amiante (plaques, fibrose).Le fait d’avoir des plaques ou une fibrose augmente le risque mais le fait d’en avoir n’entraîne pas une certitude de cancer


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Cancer broncho-pulmonaire

  • La survenue moins de 10 ans après le début de l’exposition fait douter de l’origine professionnelle: le temps de latence étant en moyenne de 20 à 30 ans.

  • Dans les cas difficiles intérêt du LBA et du fragment de parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS


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Cancer broncho-pulmonaire

  • Tous les types histologiques se voient (Carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à grandes cellules, carcinome à petites cellules)

  • Le bilan repose sur l’imagerie:

    • Radiographie pulmonaire

    • Scanners (thoracique, cérébral) et scanner Pet-scan

    • Scintigraphie osseuse et échographie hépatique


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Cancer broncho-pulmonaire

Radiographie pulmonaire


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Cancer broncho-pulmonaire

Scanner thoracique


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Cancer broncho-pulmonaire

La tomographie à émission de positon ou pet-scan


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Cancer broncho-pulmonaire

La fusion scanner et Pet-scan


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Cancer broncho-pulmonaire


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Le mésothéliome

  • Cancer primitif de la plèvre(voire du péritoine, du péricarde, de la vaginale testiculaire)

  • Rare, quasi spécifique de l’amiante

  • Toutes les variétés d’amiante( mais plus de risques avec les amphiboles )

  • Latence : 30 à 40 ans( voire plus )


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Le mésothéliome

  • Relation dose effet: Peut être linéaire depuis les fortes doses jusqu’aux niveaux les plus faibles ( 0,50 fibre/ml x années )

  • Pas de seuil d’exposition (mais impact des expositions passives reste mal connu)

  • Risque d’autant plus élevé qu’expositions élevées, longues et anciennes


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Le mésothéliome

  • Prédominance masculine très forte

  • incidence maxi dans tranche d’âge des 75-79 ans

  • Incidence en hausse parallèlement à l’utilisation de l’amiante

  • Pic d’incidence attendu vers 2020


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Le mésothéliome

  • Pas de relation directe plaques pleurales / mésothéliome

  • Début : épanchement pleural unilatéral de faible ou moyenne importance

  • Etat général bien conservé au début puis fatigue, perte d’appétit, amaigrissement


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Le mésothéliome

  • Evolution locale, puis envahissement du poumon, du diaphragme, du foie, du péritoine

  • Atteinte des espaces intercostaux

  • Métastases à distance rares

  • Survie moyenne = 1 an(Survie à 5 ans = < 5%) car peu sensible aux Tts


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Le mésothéliome


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Le mésothéliome


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Le mésothéliome


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Le mésothéliome


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Le mésothéliome


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Le suivi des salariés exposés

  • Il est prévu par la loi:

    • Décrets spécifiques à l’amiante

    • Décret CMR

  • Qui n’a toujours pas intégré les propositions de la conférence de consensus de 1999

  • En période d’activité il tient compte:

    • d’une exposition actuelle encore possible (essentiellement travaux de retraits)

    • Mais aussi des expositions passées

  • Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelle


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Le suivi des salariés exposés

  • L’arrêté du 13/12/96 intègre:

    • Surveillance des conditions de travail et évaluation des risques

    • Formation, information, conseil, visite des lieux de travail

    • Surveillance médicale proprement dite:

      • Examen médical à l’embauche puis au minimum annuel, EFR et Radio pulmonaire à l’embauche puis tous les deux ans

    • Recueil d’informations en vue d’études épidémiologiques


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Le suivi des salariés exposés

  • Le décret CMR complète l’arrêté de 96:

    • Évaluation des risques pour la santé et la sécurité des salariés par l’employeur consignée dans le document unique

    • Métrologies et communication des résultats au MDT, au CHSCT ou à défaut aux délégués du personnel

    • Liste actualisée tenue par l’employeur des travailleurs exposés

    • Fiche individuelle d’exposition

    • Attestation d’exposition de l’employeur et du MDT remise au salarié quand il quitte l’entreprise

    • Précisions sur le contenu et la durée de conservation (50 ans après la fin de l’exposition) du dossier médical


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Le suivi des salariés exposés

  • La conférence de consensus propose:

    • Un bilan de référence:

      • information, examen clinique +radio thoracique de face + EFR pour tout début d’exposition ou tout salarié (exposé ou ayant été exposé) n’ayant pas encore eu de bilan de référence

      • Examen clinique + TDM + EFR pour un salarié susceptible de bénéficier du droit à une retraite anticipée


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Le suivi des salariés exposés

  • Distingue:

    • Les cas d’exposition forte:

      • Examen clinique +TDM + EFR à 10 ans puis tous les 6 ans,

      • dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + EFR + examen clinique

    • Les cas d’exposition intermédiaire:

      • Examen clinique + radio (complétée si nécessaire par une TDM) à 20 ans,

      • Puis tous les deux ans 4 fois: examen clinique + radio thoracique de face

      • Examen clinique +TDM + EFR à 30 ans puis tous les 10 ans,

      • dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + examen clinique


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Le suivi des salariés exposés

  • Demande d’inciter tout fumeur exposé ou ayant été exposé à cesser son tabagisme

  • Demande, devant les incertitudes, de mener des expérimentations et des investigations supplémentaires et d’évaluer le bien-fondé de ses propositions


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Le caractère professionnel

  • La part indéniable de l’origine professionnelle de ces pathologies est probablement sous-estimée

  • En 2003 l’institut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des facteurs professionnels: les cancers broncho-pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la vessie et des mésothéliomes .


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Le caractère professionnel

  • il existe une sous déclaration notable

Estimation de L’InVS (2003): maladies reconnues et indemnisées en 2002


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Le caractère professionnel

  • Pourtant deux tableaux de maladies professionnelles sont consacrés à l’amiante: 30 et 30 bis pour le régime général, 47 et 47 bis pour le régime agricole

  • il est important pour la victime et ses ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel de ces affections


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Le caractère professionnel

  • La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur prévention.

  • Pour ne pas sous-estimer l’origine professionnelle de ces affections, l’interrogatoire systématique à la recherche d’expositions professionnelles anciennes , qu’il existe ou non des facteurs extraprofessionnels comme le tabagisme est préconisé.


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Le caractère professionnel

  • Plusieurs outils sont à notre disposition:

    • Evalutil (matrice emploi exposition)

    • Enquête Eramt

    • le questionnaire de repérage des expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancers bronchiques élaboré par la Société de Pneumologie de Langue Française et la Société Française de Médecine du Travail (www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.pdf)


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Le caractère professionnel

Tableaux MP 30 et 30bis

  • T 30 : Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante (créé : 3/08/1945 - modifié : 25/05/96 - 14/04/2000)

    • A) Asbestose

    • B) Lésions pleurales bénignes

    • C) Dégénérescence maligne broncho-pulmonaire

    • D) Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde

    • E) Autres tumeurs pleurales primitives

  • T 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante (créé: 25/05/1985 modifié 14/04/2000)


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Le caractère professionnel

MP 30 et 30 bis: statistiques


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Dispositions médicosociales

Le FIVA

(Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante):

  • Créé par la Loi du 23 décembre 2000 et le décret du 23 octobre 2001.

  • Les personnes victimes de pathologies liées à l’exposition à l’amiante et leurs ayants droit peuvent obtenir du FIVA la réparation intégrale de leurs préjudices.


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Dispositions médicosociales

Le FIVA

  • Cette indemnisation vient compléter celle réalisée par ailleurs, notamment par les régimes de sécurité sociale, pour assurer une réparation intégrale

  • Permet d’éviter aux victimes une procédure contentieuse

  • C’est un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par l’Etat et par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables


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Dispositions médicosociales

Le FIVA

  • Établissement public administratif. CA présidé par un magistrat de la Cour de Cassation et composé de représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des associations de victimes et de personnalités qualifiées

  • 8000 dossiers/an – 600 millions d’euros (2003)


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Dispositions médicosociales

Le FIVA

  • Numéro vert, le 0.800.500.200

  • Site Internet http://www.fiva.fr/

    • Informations détaillées

    • Formulaires de demandes

    • Barème indicatif d’indemnisation


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Dispositions médicosociales

Le FIVA


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Dispositions médicosociales

Le FIVA


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Dispositions médicosociales

Le FIVA


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Dispositions médicosociales

ACAA

(Allocation de Cessation d’Activité Anticipée)

  • Possibilité de départ anticipé dès l’âge de 50 ans pour:

    • Salariés d’entreprises définies par décret (1)

    • Salariés reconnus pour une MP n°30 ou 30 bis

  • Principe

    • 65% du salaire

    • Pour les salariés (1), calcul sur le 1/3 du temps passé lors de la période définie


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Dispositions médicosociales

ACAA

(Allocation de Cessation d’Activité Anticipée)

  • Non cumulable avec d’autres revenus (chômage, invalidité)

  • Demande à faire auprès de la CRAM


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