Varför uppstår ett fobiskt tänkande efter långvarigt cannabismissbruk?

1. Varför uppstår ett fobiskt tänkande efter långvarigt cannabismissbruk? Ett försök att strukturera en observation Thomas Lundqvist, mars 2007

2. Under presentation ska vi tänka på bemötande aspekten och vi får klienten att stanna kvar i behandlingen. Vid ett tidigare nätverksmöte har vi diskuterat de kommande overheaden. • Presentationen är uppdelad i • Återblick • Psykodynamisk teori om fobiskt tänkande. • Kliniska observationer med tester • Cannabinoiderna och endocannabinoidernas effekter • Hur hanterar man detta i HAP?

3. Innan behandlingen A. Ingång/Skyltfönster Snabbt mottagande eller ”krogköpolitik”? Väcka nyfikenhet, utmana förnuft Sälja idén och ge valmöjlighet (behöver tid) Vems motivation? Rätt målgrupp (rökt tillräckligt länge annars ”light”), behandlaren kan säg nj. Begränsad tid Igenkännande (två experter) Motiverande samtal Anhöriga/engagerat nätverk Två behandlare

4. Under behandlingen B. Hålla kvar Droger i fokus Här och nu Pedagogiskt styrande Respekt, bi sedd Tydlighet (ex tider och prattid) Ritualer, egen mapp, eget blädderblock Antabus vid behov Mutor

5. Under behandlingen C. Visa på förändring Koncentration på positiv förändring Veckoschema, visa mönster Alternativ sysselsättning, fritid Nytt livsinnehåll

6. Efter behandlingen D. Vad händer efter programmet Någon form av stödkontakt Kontakten kan stå på hold och återuppväckas vid behov

7. Från Helena Gustavsson i Göteborg Hur lockar vi in och vidmakthåller ungdomar i HAP? • Initiala kontakten • Visa förståelse och respekt • Försök att väcka hopp om förändring • Initiala förändringar i lagom dos • Målet - väcka mod och nyfikenhet på förändring • Kunskap • Vi måste ha god kunskap om hasch (mer än ungdomarna) • God beredskap inför träffarna (förbered med teamet) • Teori varvat med färdighetsträning (träna, läs, träna, läsa) • Kunskap och klinisk skicklighet skapar respekt och trygghet • Visa alltid respekt för ungdomarnas egna erfarenhet • Undvik alla pekpinnar och beskäftighet

8. Känsla • Följ med - men behåll strukturen • Strukturen, steg för steg, viktig för att hantera abstinensen • För några, i slutet av programmet, ökad förståelse om det egna livet • Kontroll • Vi tar ansvar för strukturen • Fyll tiden - förberedelsen och material (oro hos ungdomar - ”vad skall jag prata om”) • Kreativitet • Var aktiv och agera i rummet • Illustrera med exempel för att öka själreflektionen • Kön • Pojkar ställer högre krav på aktivitet hos oss • Pojkarna trivs med strukturen och konkreta uppgifter

9. Erfarenhetsutbyte - dag 2 • Vilka faktorer är viktiga för att få klienter att vilja påbörja och sedan stanna kvar i HAP? • Skiljer sig förhållningssättet i HAP från annan behandling vad gäller att initiera och vidmakthålla? På vilket sätt?

10. K-listan • Kontakt • Kunskap • Känsla • Kontroll • Kreativitet • Kön

11. Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fMRI study in young adults. Smith AM, Fried PA (2006) The results suggest that prenatal marijuana exposure alters neural functioning during visuospatial working memory processing in young adulthood. Det kan innebära att den socialfobiska eller det tillbakadragande från samhället Vi ser hos cannabismissbrukare kan tillskrivas cannabinoidernas effekt på det Visuo-spatiala episodiska/arbetsminnet. Ytterliggare en aspekt är den grad av fobisk ångest som cannabisrökare direkt efter avslutat missbruk uppvisar på SCL-90. En reaktion hos den hjälpsökande kan då vara att inte låta sig fångas i en generaliserad bild av hur haschrökare fungerar. Hur ser vi olika aspekter av fobiskt tänkande i relationen till vår patient?

12. Wurmser (1978) anser att valet av drog speglar det inre tillståndet av • djupt skrämmande känslor som personen genom drogens hjälp försöker undkomma. • Drogen tjänstgör som en befriare från det stränga överjaget på två sätt. • Inåt genom utplånande av överjagets makt. • Utåt genom att sudda ut realitetsgränserna, förnuftet och hänsynstagandet. • (Wurmser 1986). Wurmser(1984) anser att missbruket återspeglar ett fobiskt undvikande. Den inre världen undviks vilket resulterar i en psykofobi. Det kommer till uttryck när smärtsamma känslor av skam och skuld förnekas och därmed medvetenheten om de inre konflikterna. I mötet med patienter är det inte ovanligt att det uttrycks med orden ”jag har inga problem, det är bara drogen som är svår att kontrollera”. Lånat av Catrine Lahovary

13. MC Dougall (1988, 1991), har uppmärksammat alexityma drag hos missbrukaren. Detta visar sig i svårigheter att sätta ord på sina känslor, de är ofta vaga och odifferentierade. Detta i sin tur leder till problem p.g.a. att de inte kan tyda eller hantera sina inre känslor. När människan inte har kontakt med sina inre känslor eller behov, begränsas förmågan till att värna om sig själv. Drogberoende personer förväntar sig att någon annan skall ta hand om deras känslomässiga och fysiska behov. Lånat av Catrine Lahovary

14. Mc Dougalls antagande är: • När vårt tänkande inte fungerar får vi en oförmåga att härbägera och • reflektera över smärtsamma känslor och erfarenheter ageras i stället ut i handling. • Hon grundar sitt antagande på följande iakttagelser • Den psykiska klyftan mellan känslor och den mentala representationen. • Missbrukets psykiska ekonomi, affektlösheten blir en stark försvarsstrukur • vilket kräver en stark psykisk aktivitet i längden för att hålla den kvar. (1991). Lånat av Catrine Lahovary

15. För att en individ ska utvecklas psykologiskt och socialt måste han/hon ha möjlighet till en fri och obunden kontakt med sin inre och yttre värld, och därmed uppleva känslan av att leva i ett sammanhang. Om inte denna process fungerar vänder individen sitt fokus inåt, som en överlevnadsstrategi.

17. Psykospatial förmåga • Som haschrökare: • tar det som det kommer. • ingen kontinuitet i relationer. • såg man bara "1 meter" framför sig. • Som f d haschrökare: • jag kan uppleva musik likadant som innan, men då följde • jag bara en basgång, nu följer jag hela låten. • man reagerar mycket mer på hur folk i • omgivningen reagerar känslomässigt. • planerar sin vardag bättre.

18. Gestaltminnesförmågan • Som haschrökare: • man isolerar sig. • inga eller få vardagsrutiner. • många holkar är bara vana, nattaholken. • Som f d haschrökare: • märker att man automatiskt skapar rutiner. • mår mycket bättre, vaknar en kvart innan klockan ringer • och stiger upp direkt utan att ligga och dra mig.

19. SCL-90 subskalor • Somatisering, upplevelsen av kroppsliga obehag (eventuell hypokondri). • Obsessiv-kompulsivitet, att man känner sig tvungen att tänka vissa tankar eller • upprepa vissa beteenden. • 3. Interpersonell sensivitet, att man är överobservant på andras beteenden eller • förändringar i omgivningen. • 4. Depression, upplevelser av nedstämdhet. • 5. Ångest, upplevelse av starkt obehag eller panik. • 6. Fientlighet, känslor av aggressivitet mot andra. • 7. Fobiskt ångest, undvikande av bestämda obehagliga situationer. • 8. Paranoidt tänkande, tankar och känslor av att vara förföljd eller hotad utifrån. • 9. Psykoticism, splittrat eller förvirrat tänkande. • 10. GSI, hur man mår generellt.

20. Fobisk ångest/tänkande Att känna dig rädd på öppna platser eller på gatorna Att känna dig rädd för att gå från hemmet ensam Att känna dig rädd att resa med buss, tunnelbana eller tåg Att du måste undvika särskilda saker, platser eller aktiviteter därför att de skrämmer dig Att känna dig besvärad i folksamlingar, t ex i affärer eller på bio Att känna dig nervös när du lämnas ensam Att känna dig nervös för att svimma offentligt.

21. KASAM - SKALA 08-11-2004 ============= Man Ålder: 25.57 (Man) Begriplighet = 4.2 Hanterbarhet = 4.7 Meningsfullhet = 4.1 KASAM tot. = 126 KASAM - SKALA 09-29-2004 ============= Man Ålder: 25.54 (Man) Begriplighet = 3.1 Hanterbarhet = 4 Meningsfullhet = 3.8 KASAM tot. = 104 SCL-90 Formulär 08-11-2004 ================= Man Ålder: 25.57 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.00 64 Obsessiv-kompulsiv 0.90 59 Mellanper.sensitivitet 1.56 78 Depression 1.15 68 Ångest 1.40 81 Vrede 0.17 47 Fobisk ångest 1.29 110 Paranoid tänkande 1.33 71 Psykoticism 1.20 95 Glob.svår.index 1.09 76 Pos.sym.störn.index 1.44 52 Summa positiva sympt. 68.00 79 SCL-90 Formulär 09-29-2004 ================= Man Ålder: 25.54 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.33 72 Obsessiv-kompulsiv 2.70 97 Mellanper.sensitivitet 2.22 93 Depression 1.77 82 Ångest 2.20 103 Vrede 0.00 42 Fobisk ångest 2.29 160 Paranoid tänkande 1.67 78 Psykoticism 2.30 141 Glob.svår.index 1.81 101 Pos.sym.störn.index 2.33 77 Summa positiva sympt. 70.00 80 BECK DEPRESSION INVENTORY 09-29-2004 ========================= Man Ålder: 25.54 (Man) BDI-totalpoäng = 25 Måttlig depression Kognitiv-affektiv delskala = 17 Somatisk delskala = 8 Antal item högre än noll = 15 BECK DEPRESSION INVENTORY 08-11-2004 ========================= Man Ålder: 25.57 (Man) BDI-totalpoäng = 10 Kognitiv-affektiv delskala = 6 Somatisk delskala = 4 Antal item högre än noll = 9

22. KASAM - SKALA 06-28-2004 ============= P N Ålder: 23.6 (Man) Begriplighet = 4.7 Hanterbarhet = 5.7 Meningsfullhet = 4.6 KASAM tot. = 146 KASAM - SKALA 05-18-2004 ============= P N Ålder: 23.49 (Man) Begriplighet = 3.9 Hanterbarhet = 4.9 Meningsfullhet = 4.9 KASAM tot. = 131 SCL-90 Formulär 06-28-2004 ================= P N Ålder: 23.6 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 0.17 45 Obsessiv-kompulsiv 0.50 44 Mellanper.sensitivitet 0.44 48 Depression 0.38 45 Ångest 0.40 47 Vrede 0.67 54 Fobisk ångest 0.00 46 Paranoid tänkande 0.17 44 Psykoticism 0.20 48 Glob.svår.index 0.30 45 Pos.sym.störn.index 1.04 43 Summa positiva sympt. 26.00 49 SCL-90 Formulär 05-18-2004 ================= P N Ålder: 23.49 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.00 67 Obsessiv-kompulsiv 1.30 55 Mellanper.sensitivitet 1.44 67 Depression 1.15 55 Ångest 1.50 66 Vrede 0.50 51 Fobisk ångest 2.29 130 Paranoid tänkande 0.83 56 Psykoticism 0.00 43 Glob.svår.index 1.08 63 Pos.sym.störn.index 1.87 58 Summa positiva sympt. 52.00 64

23. 01-26-2005 Man f 86 Ålder: 18.65 (Man) KASAM - SKALA Begriplighet = 2.7 Hanterbarhet = 3.9 Meningsfullhet = 3 KASAM tot. = 93 SCL-90 Formulär Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 0.33 47 Obsessiv-kompulsiv 2.60 83 Mellanper.sensitivitet 1.89 77 Depression 1.77 74 Ångest 1.70 77 Vrede 2.33 81 Fobisk ångest 1.86 108 Paranoid tänkande 1.50 71 Psykoticism 0.60 62 Glob.svår.index 1.60 78 Pos.sym.störn.index 2.32 71 Summa positiva sympt. 62.00 70 BDI-totalpoäng = 27 Kognitiv-affektiv delskala = 14 Somatisk delskala = 13 Antal item högre än noll = 17 BDI 0-14 icke depression 14-20 lätt depression 20-26 måttlig depression 26- stark depression

24. Man f 86 Ålder: 20.45 (Man) 10-31-2006 KASAM - SKALA Begriplighet = 1.8 Hanterbarhet = 1.8 Meningsfullhet = 1.8 KASAM tot. = 52 SCL-90 Formulär Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.83 88 Obsessiv-kompulsiv 3.10 80 Mellanper.sensitivitet 3.78 111 Depression 3.62 89 Ångest 3.20 95 Vrede 3.17 101 Fobisk ångest 2.57 141 Paranoid tänkande 3.67 107 Psykoticism 3.00 111 Glob.svår.index 3.08 108 Pos.sym.störn.index 3.30 83 Summa positiva sympt. 84.00 83 BDI-totalpoäng = 48 Kognitiv-affektiv delskala= 27 Somatisk delskala = 21 Antal item högre än noll = 20

25. 0 Man f 83 Ålder: 23.91 (Man) 12-01-2006 KASAM - SKALA Begriplighet = 3.4 Hanterbarhet = 3.3 Meningsfullhet = 3.3 KASAM tot. = 96 SCL-90 Formulär Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.25 73 Obsessiv-kompulsiv 2.40 70 Mellanper.sensitivitet 0.78 55 Depression 3.00 81 Ångest 2.00 74 Vrede 0.33 48 Fobisk ångest 2.14 125 Paranoid tänkande 1.00 59 Psykoticism 1.50 77 Glob.svår.index 1.78 79 Pos.sym.störn.index 2.58 71 Summa positiva sympt. 62.00 70

26. KASAM känsla av sammanhang

29. Ungdomar rapporterar att cannabis ger dem: • insikt • medvetenhet • sexuella känslor • självförtroende • känsla av att vara vuxen • kraftfull • kreativ • en känsla av att kunna tänka • fina känslor • en hjälp att fly undan en obehaglig situation • en hjälp att lösa personliga problem • en hjälp att somna

30. Vad händer? • Cannabinoiderna förstärker GABA systemets hindrande funktion. • Informationsprocessen försämras. • Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Ruset är en effekt av att aktiviteten i det limbiska systemet ökar, och att frontalloben kopplas bort = illusioner Som att skruva upp volymen på en radio.

31. Kroppsegna cannabinoider är Anandamid, 2-AG, PEA (N-palmitolyl ethanolamide) • psykomotorisk kontroll • subjektiv perception • Tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på • låg Anandamid produktion, så också minnesstörningar • och sömnsvårigheter

32. Endogenous Cannabinoids (I nöd och lust) The ultimate effect on the endocannabinoid releasing cell depends on the nature of the conventional transmitter that is being controlled. When the release of the inhibitory transmitter, GABA, is reduced, the net effect is an increase in the excitability of the endocannabinoid-releasing cell. Conversely, when release of the excitatory neurotransmitter, glutamate, is reduced, the net effect is a decrease in the excitability of the endocannabinoid-releasing cell. Endocannabinoids constitute a versatile system for affecting neuronal network properties in the nervous system.

33. The current understanding recognizes the role that endocannabinoids play in almost every major life function in the human body. Cannabinoids act as a bioregulatory mechanism for most life processes, which reveals why medical cannabis has been cited as treatments for many diseases and ailments in anecdotal reports and scientific literature. Some of these ailments include: pain, arthritic conditions, migraine headaches, anxiety, epileptic seizures, insomnia, loss of appetite, GERD (chronic heartburn), nausea, glaucoma, AIDS wasting syndrome, depression, bipolar disorder (particularly depression-manic-normal), multiple sclerosis, menstrual cramps, Parkinson's, trigeminal neuralgia (tic douloureux), high blood pressure, irritable bowel syndrome, and bladder incontinence.

34. Exekutiva funktioner • Uppmärksamhet • Impulskontroll • Mental flexibilitet • Strukturering • Sekvensering

35. Brain Imaging Studier 1. Cannabis producerar varierande metaboliska förändringar i hjärnan. 2.När man ger oerfarna cannabisrökare cannabis minskar metabolismen i hjärnan. 3. När man ger erfarna cannabisrökare cannabis ökar metabolismen i hjärnan. 4. Effekten är särskilt uttalad i frontalloberna. 5. De som använder cannabis under en längre period tycks i vila ha lägre blodflödesvärden. 6. Efter avslutat långvarigt cannabisbruk finns en minskad metabolisering i frontalloberna

37. Hur länge är man påverkad i det neuropsykologiska nätverket?

38. Cannabis Acute neuropsychological effects (within 12-24 hours) of cannabis use include deficits in attention, executive functioning, and short-term memory Studies indicate long-term effects (after 24 hours – 28 days) on short-memory and attention. Solowij et al. (2002) found that these deficits may last beyond the period of intoxication and cumulate with years of use. No evidence of persistent impairment after 28 days abstinence but Pope et al (2002) report from a further analysis of the data from the same sample, persistent deficits among those who commenced cannabis use prior to the age of 17. 

39. Abnormal brain activity in prefrontal brain regions in abstinent marijuana users.Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Despite the lack of performance differences, the marijuana users showed hypoactivity in the left perigenual anterior cingulate cortex (ACC) and the left lateral prefrontal cortex (LPFC) and hyperactivity in the hippocampus bilaterally, when compared to the comparison group. These results suggest that marijuana users display persistent metabolic alterations in brain regions responsible for executive functions. It may be that marijuana users recruit an alternative neural network as a compensatory mechanism during performance on a modified version of the Stroop task. These differences in brain activity may be a common denominator in the evolution of maladaptive behaviors.

40. Effects of marijuana on neurophysiological signals of working and episodic memory.Ilan AB, Smith ME, Gevins A.(2004) Acute marijuana smoking can disrupt working memory (WM) and episodic memory (EM) Responses in the WM task were slower and less accurate after smoking marijuana In the EM task, marijuana was associated with an increased tendency to erroneously (felaktligt) identify distracter words as having been previously studied. Spatial working memory in heavy cannabis users. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004) Fmri was used to examine brain activity in 12 long-term heavy cannabis users, 6-36 h after last use. Compared with controls, cannabis users exhibited increased activation of brain regions typically used for spatial working memory. Users also recruited additional regions not typically used for spatial working memory, i.e, they compensate by working harder. Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin

41. Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fMRI study in young adults. Smith AM, Fried PA (2006) The results suggest that prenatal marijuana exposure alters neural functioning during visuospatial working memory processing in young adulthood. Det kan innebära att den socialfobiska eller det tillbakadragande från samhället Vi ser hos cannabismissbrukare kan tillskrivas cannabinoidernas effekt på det Visuo-spatiala episodiska/arbetsminnet. Ytterliggare en aspekt är den grad av fobisk ångest som cannabisrökare direkt efter avslutat missbruk uppvisar på SCL-90. En reaktion hos den hjälpsökande kan då vara att inte låta sig fångas i en generaliserad bild av hur haschrökare fungerar.

42. The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: • a review.Lynskey M, Hall W. (2006) • Cross-sectional studies have revealed significant associations between cannabis use • and a range of measures of educational performance including • lower grade point average, • less satisfaction with school, • negative attitudes to school, • increased rates of school absenteeism and • poor school performance. A number of prospective longitudinal studies have indicated that early cannabis use may significantly increase risks of subsequent poor school performance and, in particular, early school leaving. Early cannabis use appears to be associated with the adoption of an anti-conventional lifestyle characterized by affiliations with delinquent and substance using peers, and the precocious (brådmogen) adoption of adult roles including early school leaving, leaving the parental home and early parenthood.

43. Acute marijuana smoking can disrupt working memory (WM) and episodic memory (EM) In the EM task, marijuana was associated with an increased tendency to erroneously (felaktligt) identify distracter words as having been previously studied. Marijuana users may recruit an alternative neural network as a compensatory mechanism during performance of tasks of attention.

44. Cannabis´ påverkan • Input processen - Hippocampus • Output processen - Prefrontala areorna.

45. Cannabis påverkar 1. input processen (Hippocampus) (förmågan att ta in information), vilken skapar en störning av • koncentrationen, • uppmärksamheten, • förmågan att lagra och • att bearbeta ny information.

46. 2. outputprocessen (förmågan att producera ett resultat av informationsbearbetningen) med bl.a. följande försämringar som följd • förmågan att hantera komplex information, • oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • ej vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • nästan ingen självkritik, känslomässig ytlighet.

47. Hur hanteras detta i HAP?

48. Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning: • uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som • stämmer med det som man vill beskriva. • tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang. • har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) • om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. • har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten. • har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion. • utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) • eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt • eller skeenden (subjektiv perception) • utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva • i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och • adekvat orientering till livet.

49. har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld. • tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet • att ändra strategin när situationen förändras. • uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, • uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion. • Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till • cannabinoidernas påverkan och elimination • samt fasindelningen under abstinensperioden. • Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både • vid den kognitiva inputprocessen, • vid den kognitiva outputprocessen

50. Behandlarens arbetsredskap Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser Språket: Att förutsäga vad som kommer att hända under avtändningen Prognostisering Repetition:Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget