Famili rn hyperbilirubin mie
Download
1 / 47

Familiární hyperbilirubinémie - PowerPoint PPT Presentation


  • 107 Views
  • Uploaded on

Familiární hyperbilirubinémie. Milan Jirsa Laboratoř Experimentální Hepatologie CEM I KEM Praha. Degradace hemu, typy žloutenek. Převážně nekonjugovaná (premikrosomální typ). Převážně konjugovaná (postmikrosomální typ). Familiární nekonjugované hyperbilirubinémie.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Familiární hyperbilirubinémie' - trina


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Famili rn hyperbilirubin mie
Familiární hyperbilirubinémie

Milan Jirsa

Laboratoř Experimentální Hepatologie

CEM IKEM Praha


Degradace hemu, typy žloutenek

Převážně nekonjugovaná (premikrosomální typ)

Převážně konjugovaná (postmikrosomální typ)


Familiární nekonjugované hyperbilirubinémie

  • Familiární hyperbilirubinémie Gilbertova typu

  • Crigler-Najjarův syndrom I. typu

Familiární konjugované hyperbilirubinémie

  • Dubin-Johnsonův syndrom

  • Rotorův syndrom


Mikrosomální konjugační aparát

Bilirubin UDPG glukosiduronát transferáza


Benigní hyperbilirubinémie

Gilbertova typu

  • Autosomálně recesívně nědičná benigní metabolická odchylka postihující 5-10% populace

  • Familiární žloutenka, často jen ikterus sklér, zhoršení při stresu, hladovění a fyzické námaze

  • Někdy v anamnéze protrahovaná novorozenecká žloutenka

  • Hodnoty sérového bilirubinu do 100 mmol/l

  • Zpomalená clearance nepřímého bilirubinu

  • Veškeré další laboratorní nálezy opakovaně v normě


Benigní hyperbilirubinémie

Gilbertova typu

  • Diagnóza: per exclusionem bez použití invazívních vyšetřovacích metod

  • Léčba: není třeba

  • Prognóza: pravděpodobně lepší než normální populace

  • (Vítek L., Jirsa M. et al., Atherosclerosis 160, 2002, 449-56)


Crigler-Najjarův syndrom

I. Typ:

  • Autosomálně recesívně dědičná fatální novorozenecká

  • převážně nekonjugovaná žloutenka

  • Hodnoty sérového bilirubinu bez léčby 350 – 650 mmol/l

  • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy

  • Úmrtí v raném věku následkem poškození CNS

II. Typ (Ariasův syndrom):

  • Autosomálně recesívně dědičná závažná novorozenecká

  • převážně nekonjugovaná žloutenka

  • Hodnoty sérového bilirubinu bez léčby 100 – 350 mmol/l

  • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy


Crigler-Najjarův syndrom

  • Diagnóza: u I. typu jasná již v novorozeneckém věku, II. typ může diagnóze uniknout (Vítek L, Bosma P, de Boer A, Jirsa M et al., Čas Lék Česk 135, 1996, 114-116)

  • Léčba: u I. typu intenzívní fototerapie, transplantace jater v dětském věku, zkouší se transplantace hepatocytů a genoterapie, u II. typu v raném dětském věku fototerapie, později bez léčby

  • Prognóza: u I. typu špatná, u II. typu po překonání kritického období v dětském věku dobrá


Příčina familiárních nekonjugovaných

hyperbilirubinémií:

Defekt v genu UGT1A1 nebo v jeho promotoru


Uspořádání UGT1A lokusu

Lokus na 2q37 obsahuje 13 genů rodiny UGT1A


Mutace v genu UGT1A1 vyvolávající

Crigler-Najjarův syndrom

37

17

Kadakol et al., 2000


TATA box v promotoru UGT1A1

Začátek transkripce

tgccatatatatatatataagtaggagagggcgaacctctggcaggagcaaaggcgccatgGCT

TATA box

1.exon


Dubin-Johnsonův syndrom

  • Familiární převážně konjugovaná hyperbilirubinémie

  • Hepatomegalie

  • Ukládání lysosomálního pigmentu příbuzného melaninu v hepatocytech

  • Koproporfyrinurie s převahou izomeru I

  • Zpomalené vylučování bromsulfoftaleinu, indocyaninové zeleně a dalších barviv aniontové povahy

  • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy


ABCC2/MRP2/cMOAT

  • Kanalikulární transportér pro konjugovaný bilirubin, glukosiduronáty, sulfáty a jiné multivalentní organické anionty

  • Exprimovaný v apikální membráně hepatocytů a enterocytů v duodenu a v proximálním jejunu

Upraveno podle Kullak-Ublick et al., J.Hepatol. 2000


Gen ABCC2/MRP2/cMOAT

Tsuji et al., Gastroenterology 1999

  • je lokalizovaný na 10q24 (45 kb) a sestává ze 32 exonů

  • kóduje ABC transportér o MW 190 kDa


ABCC2 a mutace v tomto genu popsané u nemocných s Dubin-Johnsonovým syndromem

Upraveno podle Toh et al., Am.J.Hum.Genet. 1999


Rotorův syndrom

  • Familiární převážně konjugovaná hyperbilirubinémie

  • Koproporfyrinurie s převahou izomeru I

  • Zpomalené vylučování bromsulfoftaleinu, indocyaninové zeleně a dalších barviv aniontové povahy

  • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy

  • Na rozdíl od Dubin-Johnsonova syndromu

  • chybí lysosomální pigment v hepatocytech


Pracovní hypotéza:

Rotorův syndrom je vyvolán dosud neznámou mutací v genu ABCC2/MRP2/cMOAT nebo

v jeho promotoru


Pacient F.J. – anamnéza

RA:

  • Rodiče žloutenku nikdy neměli, 4 zdravé sestry,

    dcera v.s. Gilbertův syndrom

  • OA, NO:

  • Od narození ikterus sklér

  • Intermitentní žloutenka při chřipce či fyzické námaze

  • V 7 letech hospitalizován pro žloutenku (st.p. hepatitidě?)

  • V 18 letech hospitalizován pro žloutenku, neodveden

  • Před 5 lety hosp. pro embolii a. centralis retinae, zjištěna

  • konjugovaná hyperbilirubinémie, hodnoty trvale okolo 150 mmol/l

  • Od té doby trvale ikterický


Pacient F.J. – lab. nálezy, USG a ERCP

  • Převážně konjugovaná hyperbilirubinémie

  • Všechna ostatní běžná vyšetření v normě

    (KO, JT + další biochemické testy včetně vyšetření

  • žlučových kyselin v séru, imunologie, screening na

  • hemolýzu aj.)

  • Intermitentně mírně zvýšený odpad porfyrinů

    (max. 502 mg / 24hodin), chromatograficky

    výlučně koproporfyrin, z toho 2/3 izomer I,

    1/3 izomer III

  • USG jater a žluč. cest bez patol. nálezu

  • ERCP bez patol. nálezu

Chromatografie izomerů koproporfyrinu v moči


Pacient F.J. – cholescintigrafie

pacientF.J.

zdravý jedinec

Závěr: Ojedinělý nález extrémně závažné poruchy chromoexkrečních funkcí jater(prim. MUDr. J. Urbánek,Ústav nukleární medicíny VFN Praha)


Pacient F.J. – histologické vyšetření

Hematoxylin & Eosin, zvětšeno 150 x

Vzorek jaterní tkáně (cetrozonální oblast) s normální histologií a cytologií. Nápadná je absence lipopigmentu v hepatocytech.


Pacient F.J. – imunohistochemické vyšetření ABCC2/MRP2/cMOAT v játrech

Protilátka M2III-6, zvětšeno 150 x

C

F.J.

Vzorky jaterní tkáně z pacienta s minimální hepatopatií bez cholestázy (C) a pacienta F.J. V obou případech je imunohistochemicky prokazatelná přítomnost ABCC2 na biliárním pólu hepatocytů.


Pacient F.J. – určení sekvence ABCC2/MRP2/cMOAT v játrechABCC2

z genomové DNA

Izolace genomové DNA z periferních leukocytů

ß

PCR amplifikace jednotlivých exonů

ß

Agarosová elektroforéza

ß

Izolace produktů z gelu

ß

Sekvenační PCR s univerzálními značenými primery

ß

Sekvenování


Pacient F.J. – určení sekvence ABCC2/MRP2/cMOAT v játrechABCC2

z genomové DNA


Pacient F.J. – heterozygotní synonymní polymorfismus v exonu 28

3972T+C(I1324I)

ę

1324 Isoleucin


Promotor ABCC2/MRP2 exonu 28

  • Úvod

  • Oblast –517 až –197 je rozhodující pro bazální transkripci a vazbu pro játra specifických transkripčních faktorů AP1, SP1, HNF1, HNF3b

  • Proximální promotor (cca 1200 bp) je zodpovědný za expresi ABCC2 stimulovanou dimery FXR, PXR a CAR s RXR

  • Žádná mutace v oblasti promotoru ABCC2 asociovaná s hyperbilirubinémii není známa

  • Postup

  • Metodou PCR byly z gDNA amplifikovány 3 fragmenty pokrývající 1824 bp promotoru

  • Sekvenováním bylo zjištěno pořadí bází -1 až -1607


Pacient F.J. – heterozygotní polymorfismus v promotoru ABCC2/MRP2

G-995G+A

ę

Význam: nejspíš žádný, polymorfismus nalezen u 16% kontrol


Závěr ABCC2/MRP2

  • Vrozená hyperbilirubinémie u našeho nemocného není podmíněna žádnou z dosud známých mutací v genu ABCC2/MRP2/cMOAT

  • V genomové DNA jsme nenalezli žádnou mutaci v ABCC2, která by vysvětlovala fenotyp onemocnění

Další postup

  • Sekvenovat cDNA s cílem vyloučit rozsáhlé delece a zjistit expresi obou alel na úrovni transkripce

  • Upřesnit lokalizaci ABCC2 v hepatocytech konfokální mikroskopií (defekt radixinu?)

  • Vyšetřit expresi MRP3 (defekt mikrosomální

  • X-glukosiduronát translokázy?)


Mikrosomální konjugační systém ABCC2/MRP2

X-glukosidutonát translokáza


Složení žluče ABCC2/MRP2

Podle Carey MC, Cahalane MJ: Enterohepatic circulation. In: Arias IM, Jakoby WB, Popper H, Schachter D, Schafritz DA, editors. The liver: biology and pathobiology. Raven Press New York 1988, 573-616.


BSEP ABCC2/MRP2

BS

MDR3

PC

?

FC

?

ABCG5/G8

bilirubin

ABCC2/MRP2

Kanalikulární transportéry

Lipid droplets:

CE storage

NPC?

ER: synthesis

LDL

LDL-R

ACAT2

endolysomal pathway

HDL

NPC?

SR-B1

FC

NCEH

GOLGI

CYP7A1

FC

CE

SCP-2

peroxisomes

TGN

CE

VLDL


Defekty v genech kódujících kanalikulárních transportéry a jejich následky


Benigní rekurentní intrahepatální cholestáza (BRIC, syndrom Summerskill- Walsheův)

  • Autosomálně recesívní intrahepatální cholestáza

  • Ataky žloutenky provázené úporným svěděním a přechodnou hepatomegalií

  • První ataka obvykle do konce 2. dekády, trvání ataky týdny až řadu měsíců, počet atak 1 až 30 za život

  • Laboratorně hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita ALP a koncentrace a sérových žluč. kyselin, normální S-GMT a cholesterol

  • Prognóza většinou dobrá, asi 6% progreduje v cirhózu


Protein ATP8B1/FIC1 syndrom Summerskill- Walsheův)

  • Exprimovaný v apikální membráně hepatocytů, enterocytů v distálním ileu, acinárních buněk pankreatu, nízká exprese v řadě dalších tkání

  • Funkce neznámá, hypotézy:

  • flipáza membránových fosfolipidů

  • transportér hydrofobních žlučových kyselin

  • iontový kanál


Gen syndrom Summerskill- Walsheův)ATP8B1/FIC1

  • je lokalizovaný na 18q21, zaujímá 98kb

  • sestává z 27 exonů

  • kóduje ATPasu o MW 140 kDa


Mutace v genu syndrom Summerskill- Walsheův)ATP8B1/FIC1 asociované s BRIC


Pacient M.K. – anamnéza syndrom Summerskill- Walsheův)

RA: negativní

  • OA, NO:

  • Nar. 1972, protrahovaná novorozenecká žloutenka

  • V 10 měsících žloutenka po varicele, závěr nejasný, léčba kortikoidy

  • 1975 2měsíční ataka žloutenky

  • 1976 roční ataka, chir. revize žluč. cest: bez patol. nálezu

  • 1990 po sinusitidě další ataka, vyloučena IHE, nor. ERCP, závěr nejasný,

  • opět léčen kortikoidy

  • 1990-98 3x jaterní biopsie

  • 1998 další ataka, hosp. na Ústavu klin. Imunologie LFHK


Pacient M.K. – lab. nálezy, USG a ERCP syndrom Summerskill- Walsheův)

  • FW 50/86

  • KO: anémie, leuko 12

  • Hyperbilirubinémie, ALP 14,4 mkat/l, celk. žluč. kyseliny 220 mmol/l

  • GMT opakovaně normální

  • Fe, transferin, Cu, ceruloplasmin, alfa1-AT v normě

  • Imunologická vyšetření v normě

  • USG jater a žluč. cest bez patol. nálezu

  • ERCP bez patol. nálezu

  • 4. jaterní biopsie: intrahepatální cholestáza bez známek přestavby


Pacient M.K. – určení sekvence syndrom Summerskill- Walsheův)ATP8B1

z genomové DNA

Izolace genomové DNA z periferních leukocytů

ß

PCR amplifikace jednotlivých exonů

ß

Agarosová elektroforéza

ß

Izolace produktů z gelu

ß

Sekvenační PCR s univerzálními značenými primery

ß

Sekvenování


Pacient M.K. – heterozygotní bodová mutace syndrom Summerskill- Walsheův)

v 17. exonu ATP8B1

T1982T+C

ę

Tsp509I

Tsp509I

...GCTACAAGGAAAtTGAAGAAAAAGAATTTACA...

...CGATGTTCCTTTAACTTCTTTTTCTTAAATGT...

95 bp

14 bp

M.K. kontrola


Pacient M.K. – heterozygotní delece syndrom Summerskill- Walsheův)

ve 24. exonu ATP8B1

del3122TCCTA

ę

Mutovaná alela: G G G G A C A T C G A T G …

Normální alela :G G G G T C C T A A C A T …


Pacient M.K. – heterozygotní delece syndrom Summerskill- Walsheův)

ve 24. exonu ATP8B1

Restrikční analýza

EcoO109I

...TTGTAAGCTTGTTGCATGGGGTCCTAACATCGATGATCCTCTTCTTCATA...

...AACATTCGAACAACGTACCCCAGGATTGTAGCTACTAGGAGAAGAAGTAT...

715 bp

220 bp


Pacient M.K. – vyšetření rodiny syndrom Summerskill- Walsheův)

Restrikční analýza mutace

v 17. exonu

Restrikční analýza mutace

v 24. exonu

MK


Závěr syndrom Summerskill- Walsheův)

  • Studovaný nemocný je složený heterozygot pro dvě různé mutace v genu ATP8B1/FIC1

  • Bodová mutace T1982C (I661T) je známá mutace asociovaná s fenotypem BRIC

  • Delece del3122TCCTA je dosud nepopsaná mutace, jejímž důsledkem je posunutí čtecího rámce, záměna většiny ze 73 aminokyselin a předčasné ukončení transkripce (stop kodon v pozici 1113 místo 1252)

Další postup

  • Určit sekvenci obou alel 24. exonu z klonovaných fragmentů genomové DNA

  • Vyšetřit expresi mutované alely u matky a bratra


Poděkování syndrom Summerskill- Walsheův)

IKEM Praha:

L. Budišová

P. Taimr

S. Hejtmánková

Ústav dědičných metabolických poruch UK 1.LF Praha:

M. Hřebíček

L. Dvořáková

M. Elleder

Ústav klinické biochemie UK 1.LF Praha:

L. Vítek

I. interní klinika UK 1.LF a VFN Praha:

M. Brodanová

Ústav klinické imunologie a alergologie UK LF Hradec Králové:

P. Wurm

I. interní klinika UK LF Hradec Králové:

P. Hůlek


? syndrom Summerskill- Walsheův)

Máte v péči nemocné s chronickou cholestázou či s vysokou (>100mmol/l) hyperbilirubinémií nejasné etiologie?

Nabízíme možnost jejich genetického vyšetření.

Kontakt: MUDr. Mgr. Milan Jirsa, CSc.

Laboratoř experimentální hepatologie IKEM

e-mail: [email protected]


ad