Mekanik ventilat r deste inin azalt larak kesilmesi
Download
1 / 45

Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi - PowerPoint PPT Presentation


  • 162 Views
  • Uploaded on

Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi. Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD http//cukurova.neonatoloji.org. Öğrenim hedefleri. Ventilatörden ayırma işlemlerine başlamak için gerekli koşulları sayabilmek

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi' - tricia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Mekanik ventilat r deste inin azalt larak kesilmesi
Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi

Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş

Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD

http//cukurova.neonatoloji.org


Renim hedefleri
Öğrenim hedefleri

  • Ventilatörden ayırma işlemlerine başlamak için gerekli koşulları sayabilmek

  • Ventilatörden ayırma sürecinde genel ilkeleri sıralayabilmek

  • Ventilatörden ayırma sürecinde kullanılan ilaçları söyleyebilmek

  • Ventilatörden ayırma sürecinde önemli ipuçlarını sayabilmek

  • Ventilatörden ayırma yöntemlerinin özelliklerini söyleyebilmek

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi



Mekanik ventilat r deste inin azalt larak kesilmesi2
Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi

  • Ventilatörden ayırma işlemleri dinamik olup bebeğin

    • Gebelik yaşına

    • Vücut ağırlığına

    • Mekanik ventilasyon gerektiren hastalığına

    • Beslenme durumuna

    • Eşlik eden diğer hastalıklara (enfeksiyon vb.)

    • Akciğer gelişimine ve

    • Solunum çabasına göre planlanmalıdır

  • Ventilatörden ayırma işlemleri her bebek için özel olarak planlanmalıdır.

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma lemler ne ba lamak n gerekl ko ullar
VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

  • Yaşamsal bulgularının dengede olması

  • Kendi solunum çabasının yeterli olması

  • Solunum sıkıntısının kaybolması/ çok azalması

  • Ventilatör gereksinimin giderek azaldığının kan gazlarından fark edilmesi

  • Sıvı elektrolit dengesinin iyi olması

  • Asit-baz dengesinin iyi olması

  • Hematokrit düzeyinin %36-45 arasında olması

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma lemler ne ba lamak n gerekl ko ullar1
VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

  • Sedatif/ analjezik/ kas gevşetici kullanılmışsa etkilerinin ortadan kalkmış olması

  • Enfeksiyon varsa kontrol altına alınmış olması

  • Kalori alımının yeterli düzeyde olması

  • Akciğer grafisinde atelektazi, pnömotoraks, pnömomediastinum veya ağır enfeksiyon bulgularının olmaması

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma lemler ne ba lamak n gerekl ko ullar2
VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

  • Mümkünse ventilatörden kompliyansın yeterince arttığı ve direncin düştüğünün görülmesi

  • Kan gazlarının normal olması

  • Solunan havadaki oksijen oranının (FiO2) < 0.50

  • PaO2/FiO2 oranının >200 ve

  • Ekspiryum sonu pozitif havayolu basıncının (PEEP) ≤ yüksek olmaması önerilmektedir.

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Ekstubasyon ba ar s zl ilk 48 st i inde yeniden ent be ediliyorsa
Ekstubasyon GEREKLİ KOŞULLAR başarısızlığı: ilk 48 st.içinde yeniden entübe ediliyorsa

Üst hava yolu ödemi

Üst hava yolu darlığı

Sepsis

İleri derecede PM olmak

Ekst.sonrası atelektazi

KAH




Basin kontroll v de ayirma s rec
BASINÇ KONTROLLÜ V’de SÜRECİAYIRMA SÜRECİ

İnspiratuvar Basıncın Azaltılması

Akciğerlerde en çok hasara neden olan etmen basınçtır ve ani (pnömotoraks, pnömomediastinumpulmonerintertisyel amfizem) ve/veya progresif(kronik akciğer hastalığı-KAH) sorunlara neden olduğu gösterilmiştir.

Bebeği ventilatörden ayırmada ilk adımı genellikle inspiratuvar tepe basıncın (PIP) azaltılması oluşturur.

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Basin kontroll v de ayirma s rec1
BASINÇ KONTROLLÜ V’de SÜRECİAYIRMA SÜRECİ

İnspiratuvar Basıncın Azaltılması

  • PIP her defasında 1-2 cmH2O olarak azaltılmalı ve oksijenlenme yakından takip edilmeli

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Basin kontroll v de ayirma s rec2
BASINÇ KONTROLLÜ V’de SÜRECİAYIRMA SÜRECİ

FiO2’nin Azaltılması

Akciğer hasarlanmasında en az basınç kadar tehlikeli bir etken

PM doğan bebeklerde oksijene bağlı akciğer hasarlanması daha kolay ve sık

PM doğan bebeklerde SpO2 düzeyinin %88-93 arasında tutulması önerilmekte

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Basin kontroll v de ayirma s rec3
BASINÇ KONTROLLÜ V’de SÜRECİAYIRMA SÜRECİ

FiO2’nin Azaltılması

Zamanında doğmuş olan bebeklerde SpO2’nin %90-95 arasında tutulması önerilmekte

MV uygulanan bebeklerin SpO2 düzeyleri önerilen değerler arasında olduğunda FiO2 0.50’ye kadar her defasında 10, daha sonra ise 5 birim azaltılmalı

FiO2’yi azaltma yetkisi hemşirelere de verilmeli

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Basin kontroll v de ayirma s rec4
BASINÇ KONTROLLÜ V’de SÜRECİAYIRMA SÜRECİ

Solunum Hızının Azaltılması

PIP yüksek değil ve PaCO2 < 45 mmHg ise solunum hızı her defasında 5-10/dk olacak şekilde azaltılabilir

(ins.süresi ~0.3 sn tutulmalı)

Ventilatörün desteklediği solunum sayısı 40/dk’nın altına düşüldüğünde PM doğan bebeklere solunum uyaranı olarak teofilin-aminofilin veya kafein verilmesi düşünülebilir

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Basin kontroll v de ayirma s rec5
BASINÇ KONTROLLÜ V’de SÜRECİAYIRMA SÜRECİ

Solunum Hızının Azaltılması

Ventilatörün desteklediği solunum sayısı 20/dk’ya kadar düşüldükten sonra ekstübasyon düşünülebilir

Bebeğin kendi solunum çabası değerlendirilerek nCPAP uygulanabileceği gibi doğrudan ekstübasyon da denenebilir.

PM doğan bebeklere burundan CPAP uygulaması ile tekrar entübasyon olasılığının azaldığı gösterilmiştir.

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma s rec nde k k pu lari
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE SÜRECİKÜÇÜK İPUÇLARI

  • Ventilatör ayarlarında sık sık ve küçük değişiklikler yapılmalı, büyük değişikliklerden kaçınılmalı

  • İki öğe aynı anda değiştirilmemeli

  • Basınç ve solunum hızı azaltıldığında kan gazı bakılmalı

  • Ekstübasyon sırasında trakeal tüp içine pozitif basınçlı hava verilerek tüp çekilmeli, böylece atelektazi olasılığı azaltılmalıdır.

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma s rec nde k k pu lari1
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE SÜRECİKÜÇÜK İPUÇLARI

  • Uzun süren ventilasyondan sonra ekstübasyon öncesi steroid verilmesi başarı şansını artırabilir

  • Ekstübasyondan sonra atelektazi olup olmadığını anlamak için akciğer grafisi çekilmeli

  • Ekstübasyon sonrasında bebeğe %5-10 daha fazla oksijen verilmeli (saturasyona göre azalt)

  • 48 saat geçtikten sonra bebeğin yeniden entübasyona gereksinmesi olmuşsa yeni komplikasyonlar gelişmiş olabileceği (enfeksiyon, ventrikül içi kanama vb.) düşünülmeli

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma s rec nde la kullanimi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI SÜRECİ

Solunum Uyaranları

  • Solunum sayısı azaltılmaya başlayınca özellikle zamanından önce doğan bebeklere metilksantinlerin uygulanması önerilmekte

  • Bu amaçla sıklıkla aminofilin kullanılmaktadır.

    İlaçYük. (mg/kg) İdame (mg/kg/g)Doz sayısı

    Teofilin 5-6 5 4

    Aminofilin 4-6 4-5 3

    Kafein 10-20 2.5-5 1

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Vent lat rden ayirma s rec nde la kullanimi1
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI SÜRECİ

Metilksantinler prematüre bebeklerde ilk 1 hf içinde başarılı ekstübasyon şansını arttıyorlar

Metilksantin verilen bebekler plasebo ile karşılaştırıldıklarında nörogelişim daha iyi

2011


Vent lat rden ayirma s rec nde la kullanimi stero dler
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI: STEROİDLER

Cochrane 2009: YD’larda CS’lerin stridoru önlemede (veya tedavi etmede) etkinliği kanıtlanamamıştır

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Steroid tedavisi
Steroid Tedavisi STEROİDLER

Steroid Tedavisi

Uzun süre entübe olarak kalan veya sık sık entübasyon denenen bebeklerde deksametazon uygulanarak havayolu ödemi azaltılabilir.

Deksametazon:

ekstübasyondan 4 saat önce başlayıp 0.15-0.25 mg/kg dozunda 8 saat ara ile 3 doz verilmesi önerilmekte



Basin kontroll y ntemlerde vent lat rden ayirma s rec modlara g re
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİmodlara göre

IMV’de Ventilatörden Ayırma Süreci

  • Nadir kullanılan bir mod

  • Mekanik ventilasyon desteğini azaltmaya basınçtan başlanmalı

  • Daha sonra FiO2 ve solunum sayısı azaltılmalı

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


Basin kontroll y ntemlerde vent lat rden ayirma s rec
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ

SIMV’deVentilatörden Ayırma Süreci

  • PIP düşüldükten sonra, hastanın solunum çabası ve başarısı dikkate alınarak ventilatörün yardım edeceği solunum sayısı azaltılır.

    • Stabil olunca solunum hızı 15/dak

  •  Nazal CPAP veya ekstübasyon

  • Genel ilkeler uygulanır.

  • Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Assist k ontrol a c
    Assist SÜRECİKontrol (A/C)

    Hem spontan hem de bebeğin spontan aldığı soluklar ventilatör tarafından tamamen desteklenir


    Ptv sippv a c de ventilat rden ay rma s reci vent lat rden ayirma
    PTV-SIPPV-A/C’de Ventilatörden Ayırma Süreci SÜRECİVENTİLATÖRDEN AYIRMA

    1- Solunum sayısının azaltılmasının anlamı yok

    2- PIP azaltılır

    3- Tetikleme hassasiyeti azaltılabilir: Ventilatörün, hastanın spontan solunumunu algılama hassasiyeti azaltılarak ventilatör desteği azaltılabilir.

    4- Genel ilkeler uygulanır.


    Basin kontroll y ntemlerde vent lat rden ayirma s rec1
    BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ

    PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci

    Tek başına PSV kullanılıyorsa bebeği ventilatörden ayırma süreci PTV-SIPPV-A/C’de olduğu gibidir.

    • PSV ile bebeğin kendi aldığı nefese, ventilatör tarafından algılandığı takdirde eşzamanlı olarak yardım edilir.

    • Ti bebek belirler.

    • Daha yeni ventilatörlerde PSV ile SIMV ve/veya “hedeflenen tidal hacim” birlikteliği sağlanmıştır.

    • Bu durumda bebeğin kendi solunumlarından, kullanıcının istediği kadarı tam olarak desteklenirken diğer solunumlar da yine kullanıcının belirlediği oranda bir basınç ile desteklenir.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Basin kontroll y ntemlerde vent lat rden ayirma s rec2
    BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ

    PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci

    • Örneğin kendi solunumu 50/dk olan bir bebekte, SIMV’de solunum sayısı: 30/dk, PIP: 20 cmH2O ve PSV: %50 olarak ayarlanmışsa; ventilatör 30 solunuma 20 cmH2O ile yardım ederken diğer 20 solunuma ise ayarlandığı şekilde bu basıncın %50’si yani 10 cmH2O olarak yardım eder.

    • Tek başına PSV kullanılıyorsa bebeği ventilatörden ayırma süreci PTV-SIPPV-A/C’de olduğu gibidir.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Basin kontroll y ntemlerde vent lat rden ayirma s rec3
    BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ

    PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci

    • PSV ile birlikte SIMV kullanılıyorsa PIP uygun bir düzeye düşüldükten sonra, bebeğin kendi solunum çabasına göre karar verilerek PSV destek yüzdesi adım adım azaltılır.

    • PSV %30’a kadar düşüldüğü halde bebeğin yaşamsal bulguları dengede ise ve başka bir engel yoksa ekstübasyon düşünülebilir.

    • PSV+SIMV biçemine “hedeflenen tidal hacim” de eklendiğinde PIP’ı azaltmaya gerek yoktur, ventilatör zaten istenen tidal hacmi verebilecek en düşük basıncı kendisi belirler.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Hac m kontroll y ntemlerde vent lat rden ayirma s rec
    HACİM KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ

    Hacim Garantili (VG) veya Hacim Hedefli (TTV) Solutmada Ventilatörden Ayırma Süreci

    • Bebeği ventilatörden ayırma sürecinde kullanıcının PIP’ı azaltmasına gerek yoktur.

    • VG/TTV hangi yöntemle birleşik olarak kullanıyorsa (PSV, PSV+SIMV) ventilatörden ayırma sürecine ilgili solutma biçeminde anlatıldığı şekilde devam edilmelidir.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Vent lat rden ayirma s rec nde cpap kullanimi
    VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE SÜRECİCPAP KULLANIMI

    • Ventilatörden ayırma sürecinin son aşaması

    • Trakeal yoldan CPAP uygulaması artık kullanılmamakta

    • Zamanında doğan bebeklerde FiO2< 0.40’a ve PIP 15 cmH2O’ya düşürülebilmişse hiç NCPAP uygulamadan doğrudan ekstübasyonun daha başarılı olduğu bildirilmektedir.

    • Ancak çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ekstübasyon sonrası NCPAP uygulanmasının ekstübasyonun başarısını artırdığı gösterilmiştir.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Vent lat rden ayirma s rec nde nsimv kullanimi
    VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE SÜRECİnSIMV KULLANIMI

    • Ekstübasyon sonrasında NCPAP’in yetersiz kaldığı durumlarda, yeniden entübasyon öncesinde denenebilir.

    • Nazal kanüller her iki burun deliğine yerleştirildikten sonra bebek entübeymiş gibi ventilatör ayarları yapılır ve uygulanır.

    • Özellikle zamanından önce doğan ve çabuk yorulan bebeklerde ekstübasyon başarısını önemli oranda artırabilir.

    • Trakeal yoldan mekanik ventilasyonuna kesin olarak ihtiyaç duyan bebeklere uygulanmamalıdır.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Zor ekst basyon
    ZOR EKSTÜBASYON SÜRECİ

    • Ekstübasyondan hemen sonra bebekte ciddi solunum sıkıntısı, göğüste çekilmeler, solukluk, morarma, huzursuzluk ve bilinç düzeyinde azalma ortaya çıkabilir.

    • Bu durumda bebek yeniden entübe edilmelidir.

    • Bu durum sıklıkla KAH veya laringo-trakeo-malazi veya iyatrojenik darlık durumunda ortaya çıkabilir.

    • Steroid ve metilksantin uygulamasına rağmen bu durum 3-4 kez tekrar ederse direk laringoskopi ve son çare olarak trakeostomi yapılması düşünülebilir.

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi


    Te ekk rler
    TEŞEKKÜRLER SÜRECİ

    Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi



    Hedef
    Hedef SÜRECİ

    • SPO2: %85-93

    • PaCO2: 40-55 mm Hg

    • PaCO2: 45-65 mm Hg (kronik akciğer hastalığı veya PİA, hiperinflasyon da kabul edilebilir)

    • PaCO2: >65 mm Hg çok hasta bebekler için

    • pH> 7.25 ideal

    • pH: 7.20-7.24 kabul edilebilir

    • pH: 7.15-7.20 genellikle kabul edilebilir


    Hedef akci er havalanmas
    Hedef akciğer havalanması SÜRECİ

    • Bir çok hastada sağ hemidiyaframın üst kısmı 8-9,5.kosta arası

    • PİA veya hava kaçağı belirgin olan hastalarda sağ hemidiyaframın üst kısmı 7-8.kosta arası


    Akci er havalanmas na g re hfov
    Akciğer havalanmasına göre HFOV SÜRECİ

    >11.kosta : MAP 20% azalt

    10-11.kosta arası : MAP %10 azalt

    8-9,5 kosta arası : değişiklik yapma

    7-8.kosta arası : MAP %10 arttır

    <7.kosta : MAP %20 arttır


    Fio 2 e g re ayarlama
    FiO SÜRECİ2’e göre ayarlama

    MAP ile FiO2 ayarlaması yapılabilir

    -FiO2 > 0.4 : MAP %10- 20 arttır

    -FiO2 < 0.3 : MAP %10- 20 azalt

    -bu sonuçlar FiO2’i arttırmazsa

    -FiO2 0.2 değişirse, akc.filmi çektir


    Paco 2 e g re ayarlama
    PaCO SÜRECİ2’e göre ayarlama

    • PaCO2 < 30 : amplitüdü %20 azalt

    • PaCO2 30-39 : amplitüdü %10 azalt

    • PaCO2 40-55 : değişiklik yok

    • PaCO2 56-65 : amplitüdü %10 arttır

    • PaCO2 >65 : amplitüdü %20 arttır

    HFOV’de frekans azaltılırsa PCO2 azalır, frekans arttırılırsa pCO2 artar


    Hfov den ay rma1
    HFOV’den ayırma SÜRECİ

    • SpO2 ve akc.inflasyonu >12 st’ten fazla normal seyrettiğinde FiO2’de değişiklik olmuyorsa MAP’i 1 cm azalt

    • PaCO2 12 saatten fazla normal seyretmişse amp.ü %10 azalt

    • Eğer FiO2 6 saat içinde 0.2 değişiyorsa, akc.grafisi çektir


    Hfov den ay rma map te azaltma ba ka bir g r
    HFOV’den SÜRECİ ayırma: MAP’te azaltmabaşka bir görüş

    Genelde MAP’te bir eşik değer var (8-10 cm H2O’dur)

    • oksijenasyon iyileştikçe, FiO2 %40 altına düşürülmüşse

      • MAP’i her seferde 1-2 cm H2O azalt

      • MAP 8-10 cm H2O’ya erişmişse konvansiyonel ventilasyona geçilebilir


    Hfov den ay rma2
    HFOV’den ayırma SÜRECİ

    HFOV’den

    • konvasiyonelventilasyona geçiş

    •  direkt ekstübasyon veya CPAP

      • MAP ve amplitüd azaltılır

      • <1000g: MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.25

      • >1000g MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.30

        ekstübe et


    Sorular
    SORULAR SÜRECİ


    ad