CASO CLINICO
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CASO CLINICO DISSEZIONE AORTICA TORACO ADDOMINALE Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Trieste S.C. Cardiochirurgia unità di Terapia Intensiva post operatoria Relatore: Lara Skarlovaj.

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PRESENTAZIONE DEL CASO

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Presentation Transcript


Presentazione del caso

CASO CLINICODISSEZIONE AORTICA TORACO ADDOMINALEAzienda Ospedaliero Universitaria“Ospedali Riuniti” di TriesteS.C. Cardiochirurgiaunità di Terapia Intensiva post operatoriaRelatore: Lara Skarlovaj


Presentazione del caso

Paziente di 59 anni si reca al pronto soccorso alle 7 del mattino per un forte dolore trafittivo al torace, all'area intrascapolare e diffuso all'addome.

Paziente iperteso, con cardiopatia ischemica, pregresso infarto miocardico inferiore, ipercolesterolemia.

E' lucido e collaborante, viene subito sottoposto agli esami ematochimici e ad una TAC torace con mezzo di contrasto.

PRESENTAZIONE DEL CASO


Diagnosi

La TAC evidenzia una dissezione aortica toraco addominale di tipo 1 estesa ampiamente ai tronchi epiaortici e a tutti i vasi viscerali.

DIAGNOSI


Dissezione aortica

Condizione di emergenza caratterizzata da scollamento lamellare della tonaca dell'arteria aortica (in genere tra tonaca intima e tonaca media) provocata dal flusso sanguigno penetrato tra i due strati (falso lume) a seguito di una lesione della parete interna del vaso (tonaca intima).

Se non adeguatamente trattata porta alla completa rottura della parete aortica.

DISSEZIONE AORTICA


Trattamento

Il paziente dal pronto soccorso viene subito trasferito in cardiochirurgia e sottoposto a intervento di sostituzione dell'aorta ascendente, sostituzione valvolare aortica e due bypass coronarici in vena safena.

TRATTAMENTO


Assistenza preoperatoria

  • Monitoraggio di base: ECG, saturimetria, pressione arteriosa

  • Monitoraggio funzione respiratoria con eventuale supporto

  • Valutazione e controllo dello stato di coscienza

  • Raccolta dei dati anagrafici e clinici

ASSISTENZA PREOPERATORIA


Assistenza preoperatoria1

  • Sedazione del dolore con morfina

  • Reperimento vene periferiche

  • Esecuzione esami ematochimici

  • Predisporre i presidi per la somministrazione dei farmaci (nitroprussiato, metoprololo)

  • Predisporre l'occorrente per incannulamento di un catetere arterioso omerale o radiale

  • Valutazione della diuresi con cateterizzazione

  • Preparazione all'intervento (tricotomia, disinfezione della cute, pulizia del cavo orale con clorexidina)

  • Informare il paziente e rassicurarlo

  • Firma del consenso informato

ASSISTENZA PREOPERATORIA


Assistenza postoperatoria

All'uscita di sala operatoria il paziente è sedato, intubato, instabile emodinamicamente.

Terapia in corso:

  • Nitroprussiato

  • Amiodarone

  • Dobutamina

  • Propofol

ASSISTENZA POSTOPERATORIA


Decorso perioperatorio

Il decorso perioperatorio è stato complicato da:

  • Risveglio lento/agitato con evidenza progressiva di plegia all'arto superiore sn e paresi all'arto inf sn, associati a stato confusionale e disorientamento. In sala operatoria, all'uscita dalla CEC, segnalati transitori segni di sofferenza encefalica dx, confermati dalle successive TAC.

  • Intubazione prolungata e lenta ripresa dell'alimentazione per disfagia

  • Severa disfunzione ventricolare sn

  • Episodi di BAV totale parossistico trattati con impianto di Pace maker definitivo

DECORSO PERIOPERATORIO


Pianificazione assistenziale

1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE

Rischio di compromissione della funzionalità respiratoria correlato a intervento chirurgico e anestesia generale

INTERVENTI:

  • Assistenza nella ventilazione meccanica invasiva

  • Mantenere pervie le vie aeree (broncoaspirazione, secrezioni abbondanti e dense)

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale1

1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE

Problema collaborativo: risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore correlato a compromissione cognitiva

Dopo 13 giorni il paziente viene estubato

INTERVENTI:

  • Attivazione fisioterapista respiratorio

  • Favorire la respirazione con postura idonea e mobilizzazione

  • Favorire l'esecuzione di esercizi respiratori con il programma riabilitativo in atto

  • Istruire la persona sulle modalità per mantenere la funzione respiratoria

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale2

2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

Nutrizione inferiore al fabbisogno correlato ad aumento del fabbisogno calorico proteico e vitaminico per la cicatrizzazione delle ferite, secondario ad intervento chirurgico

INTERVENTI:

  • Alimentare ed idratare per via enterale e parenterale

  • Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare

  • Controllo e gestione dell'iperglicemia, seguendo i protocolli di reparto

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale3

2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

12 giorni dopo l'intervento: compromissione della deglutizione correlato ad alterazioni dello stato di coscienza

INTERVENTI:

  • Attivazione delle logopediste

  • Monitorizzare il grado di disfagia (test del bolo d'acqua) e seguire le indicazioni fornite

  • Favorire l'assunzione di alimenti, inizialmente seguendo una dieta semisolida fino alla completa riabilitazione.

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale4

3. ASSICURARE L'ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE

Compromessa eliminazione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare secondario ad anestesia generale. Compromissione della funzionalità renale. Alvo irregolare

INTERVENTI:

  • Monitorare l'eliminazione

  • Mantenere la funzionalità di sonde e cateteri estemporanei

  • Alla rimozione del catetere vescicale favorire l'eliminazione fisiologica di urine, gas e feci

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale5

4. ASSICURARE L'IGIENE

Sindrome da deficit di cura di sé correlata a deficit cognitivi e motori (emiparesi sinistra)

INTERVENTI:

  • Eseguire inizialmente l'igiene totale e parziale

  • Applicare creme, lozioni e presidi per la protezione cutanea

  • Fornire un supporto alla persona fino alla completa autonomia

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale6

5. ASSICURARE IL MOVIMENTO

Rischio di sindrome da immobilizzazione e compromissione della deambulazione legati a risveglio lento, confusione mentale, agitazione e emiplegia sinistra

INTERVENTI:

  • Effettuare esercizi di mobilizzazione passiva

  • Mobilizzare la persona con ausili o presidi

  • Attivare consulenza fisioterapista

  • Favorire l'esecuzione di esercizi muscolari attivi

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale7

5. ASSICURARE IL MOVIMENTO

Valutazione:

Inizialmente paziente poco collaborante, sonnolento. A distanza di 20 giorni dall'intervento paziente vigile, collaborante, orientato. Migliorati i reclutamenti motori ed il controllo dell'arto inferiore sinistro. Partecipa attivamente al passaggio posturale necessario per mettersi seduto.

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale8

6. ASSICURARE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

Instabilità emodinamica

INTERVENTI:

  • Utilizzo e gestione dei presidi per il monitoraggio emodinamico (Swan Ganz)

  • Monitoraggio dei parametri vitali, lo stato della cute e delle mucose

  • Posizionare calze elastiche

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale9

7. ASSICURE UN AMBIENTE SICURO

Legato al rischio infettivo, d'aspirazione, cadute e di sindrome da immobilizzazione.

INTERVENTI:

  • Assicurare l'igiene personale e ambientale

  • Attivare misure atte alla riduzione rischio caduta (inizialmente anche con la contenzione)

  • Prevenire e ridurre la compromissione dell'integrità cutanea con misure idonee e l'utilizzo di materassi antidecubito statici in poliuretano

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Pianificazione assistenziale10

8. ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE

Compromissione della comunicazione correlato a intubazione prolungata e alle iniziali condizioni generali scadenti e agitazione

INTERVENTI:

  • Tranquillizzare la persona

  • Usare mezzi e metodi in sostituzione della comunicazione verbale

  • Importanza dei care givers

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE


Presentazione del caso

CONCLUSIONI:

Il paziente viene trasferito al centro di riabilitazione Gervasutta di Udine, dopo 19 giorni di terapia intensiva e 45 giorni nel reparto di cardiochirurgia.

Alla dimissione il paziente è vigile e collaborante, progressivo miglioramento globale, sia della paresi dell'arto inferiore che dal punto di vista cognitivo. Deambulazione e stazione eretta ancora non consigliata dai fisioterapisti. Si alimenta autonomamente con deglutizione sicura, minzione regolare.


Presentazione del caso

GRAZIE PER L'ATTENZIONE!


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