1 / 65

肺栓塞的诊治进展

肺栓塞的诊治进展. 湖北十堰市太和医院 呼吸内科 郧阳医学院附属医院 涂明利. 肺栓塞的概念、流行病学 主要临床表现 辅助检查 诊断 治疗和预防 小结. 提纲. 2008 年 7 月 1 日 《Chest》 杂志公布了长达 900 页的 “ 2008 美国胸科医师学会（ ACCP ）抗栓指南 ” 朝阳医院牵头承担了国家 “ 十五 ” 科技攻关项目 - 肺栓塞规范化诊治方法的研究 和 “ 十一五 ” 科技支撑计划项目 —— 提高肺栓塞诊治水平的研究

trevor
Download Presentation

肺栓塞的诊治进展

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 肺栓塞的诊治进展 湖北十堰市太和医院 呼吸内科 郧阳医学院附属医院 涂明利

  2. 肺栓塞的概念、流行病学 主要临床表现 辅助检查 诊断 治疗和预防 小结 提纲

  3. 2008年7月1日《Chest》杂志公布了长达900页的“2008美国胸科医师学会（ACCP）抗栓指南”2008年7月1日《Chest》杂志公布了长达900页的“2008美国胸科医师学会（ACCP）抗栓指南” 朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目——提高肺栓塞诊治水平的研究 先后在北京、大连、太原、杭州、西安等地组织了全国肺栓塞规范化诊治学习班，对推动和提高我国肺栓塞诊治的整体水平发挥了重要作用 背景

  4. 肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉所引起的一种疾病肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉所引起的一种疾病 以血栓最常见 其他包括脂肪栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等 我们通常所称的肺栓塞就是肺动脉被血栓所阻塞 概述

  5. 大部分肺栓塞是由下肢深静脉血栓脱落而来的，实际上，下肢深静脉血栓和肺栓塞是同一个病的两个不同阶段、不同表现，统称为静脉血栓栓塞症。绝大多数下肢深静脉血栓也是需要内科治疗的。大部分肺栓塞是由下肢深静脉血栓脱落而来的，实际上，下肢深静脉血栓和肺栓塞是同一个病的两个不同阶段、不同表现，统称为静脉血栓栓塞症。绝大多数下肢深静脉血栓也是需要内科治疗的。 概述

  6. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE) 肺血栓栓塞症 ( Pulmonary thromboembolism, PTE) 深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT) 肺梗死 ( Pulmonary infarction, PI) 静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism,VTE) VTE = PTE + DVT DVT与PTE在发病上的一致性 —同一疾病在不同阶段,不同部位的表现 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成—— 需要整体理解的概念

  7. Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence：650,000 cases annually（1 in 418 or 0.24%） Death：9,000 Hospitalizations : 90,000 Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI) (Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004) Pulmonary embolism in England (annual) Prevalence： 23,699 (0.186%) 91% requiredemergency hospitaladmission Death rate： 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, (2002-03) BTS guideline 2003 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成——不容忽视的国际性医疗保健问题

  8. Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics) China 3,103,863 1,298,847,624 India 2,545,205 1,065,070,6072 Japan 304,288 127,333,0022 Hong Kong 16,381 6,855,125 Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) Belgium 24,729 10,348,2762 France 144,396 60,424,2132 Germany 196,970 82,424,6092 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成——不容忽视的国际性医疗保健问题

  9. 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成——国内的实际情况肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成——国内的实际情况

  10. 高发病率 高病死率 “多发而少见” ——根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 ——及时准确诊断 规范治疗至关重要 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成——国内外共同面对的实际情况

  11. 危险因素 • 静脉血栓形成 • —Virchow 三要素 • 血液淤滞 • 血液高凝 • 血管壁损伤

  12. 40岁以上、肥胖、高血脂 受过较大外伤、近期做过手术、长时间卧床或肢体活动不利 肿瘤、心肌梗死、心力衰竭、中风或瘫痪 口服避孕药、妊娠、下肢静脉曲张等 不少年轻人长时间坐在电脑前，下肢不活动 高危因素

  13. 病理生理学改变 机械性堵塞 右心功能障碍 神经体液因素 PVR↑ PAP↑ 低 氧 室间隔左移 循环功能改变 左心功能障碍 低血压 休克

  14. 病理生理学改变 通气血流比例失调 心内右向左分流 支气管痉挛 通气量↓ 弥散量↓ 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 胸腔积液 呼吸功能改变

  15. 症状：表现多样(症状、轻重不一)， 缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 常见临床征象

  16. 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％），紫绀（11-16%） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 常见临床征象

  17. 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 常见临床征象

  18. 辅助检查 • 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 血浆D-二聚体 • 超声心动图 • 核素肺通气/灌注显像 • 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影 • 磁共振成像（MRI）肺动脉造影 • 肺动脉造影 确诊手段

  19. 动脉血气分析 • 低氧血症 • 低碳酸血症 PTE诊断的反指征 • P(A-a)O2增大 • 血气结果正常不能完全排除PTE

  20. 心电图 • SⅠQⅢTⅢ征 • V1-2 T波改变和ST段异常 • 肺型P波 • 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析

  21. SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置 V1 I V2 II V3 III V4

  22. 胸部X线 • 肺血管阻塞征 • 肺血管纹理变细、稀疏或消失 • 肺动脉高压及右心扩大征 • 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆，右心室增大 • 继发改变 • 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高，胸腔积液

  23. 胸部X线 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 肋膈角钝 膈肌抬高 心界扩大

  24. 超声心动图 • 鉴别诊断价值 • 排除威胁生命的其他疾病 • 鉴别急性和慢性PTE • 作为确诊手段 • 提供PTE的间接征象 • 右心室壁局部运动幅度降低 • 右心室和（或）右心房扩大 • 室间隔左移和运动异常，左心室变小 • 近端肺动脉扩张 • 三尖瓣反流速度增快 • 估测肺动脉收缩压增高

  25. 交联纤维蛋白的可溶性降解产物 检测结果与检测方法有关：ELISA：500ug/L 敏感性高，特异性低 除外诊断价值 血浆D-二聚体

  26. D-dimer具有重要的排除诊断价值 • 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测 • PTE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要 • 对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 正常D-dimer 临床中度可能性 ELISA 乳胶实验 能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查

  27. 核素肺通气/ 灌注(V/ Q)显像 • 无创、安全、有价值 • 典型表现 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配 • 结果判读 • 高度可能性 • 正常或接近正常 • 中间可能性（非诊断性异常）

  28. 螺旋CT、电子束CT肺动脉造影 • 敏感性70-100%，特异性76-100% • 栓子的形态、性质、大小和范围， • 血管管壁、管腔的形态特征 • 直接征象：①充盈缺损；②完全闭塞；③ “轨道征” ④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 • 间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶； ③肺动脉高压，右心功能不全

  29. 磁共振成像（MRI） • 敏感性为75-100%，特异性为95-100% • 主要用于碘造影剂过敏的患者 • 常见的征象类似肺动脉造影 • 临床价值有待评价

  30. 经典的“金标准”，有创性检查 提供血流动力学参数 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 肺动脉造影

  31. DVT的影像学诊断 • 下肢静脉超声 有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% • 核素静脉造影 • CT静脉造影（CTV） • 磁共振静脉造影（MRV） • 下肢静脉造影 “金标准”，适用于无创检查不能确定诊断

  32. 诊断策略 • 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） • 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG • D-Dimer检测 • 急诊超声检查 • 合理安排进一步检查确诊PTE（确诊） • 核素、SCT/EBCT或MRI肺动脉造影、肺动脉造影 构建急诊影像学检查体系 CTPA： 大面积PTE: 1小时之内; 非大面积PTE:24小时之内 • 寻找PTE的成因和危险因素（求因）

  33. 急性PTE的临床分型 • 大面积PTE： • 血流动力学标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素 • 解剖学标准: ≥2个肺叶或7个肺段 • 非大面积PTE • 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱

  34. 病史：隐匿，缓慢，长期,进行性 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断

  35. 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术 PTE的治疗

  36. 急性PTE的治疗 • 一般处理 • 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 • 绝对卧床 • 镇静 • 对症处理 • 呼吸循环支持 • 吸氧 • 扩容问题 • 正性肌力药物的应用

  37. 溶栓治疗 • 优点： • （1）血液动力学和气体交换迅速改善 • （2）清除静脉血栓，减少复发 • （3）防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生 • （4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用 • 适应证：大面积PTE, 次大面积PTE ? • 心跳骤停时，基于临床情况可急症应用50mg rt-PA

  38. 溶栓时间窗：14天以内（30天？） 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌证： 绝对禁忌证活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌证 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） 重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA） 溶栓治疗

  39. 溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rtPA：50mg静滴2h 监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素 溶栓治疗

  40. 溶栓治疗各组临床有效率 UK12h组： 56 ( 94.92 ) UK2h组: 49 ( 94.23 ) rtPA50mg组: 55 ( 98.21 ) rtPA100mg组: 44 ( 93.62 ) 国内——溶栓治疗研究的结论

  41. UK12h与UK2h方案疗效相仿 UK与 rt-PA的临床疗效相仿 rtPA 50mg已可取得良好疗效 rtPA 100mg未见更明显疗效 —— 推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案 溶栓最主要的并发症为出血 rt-PA更易导致出血的发生 严重出血发生率低 国内——溶栓治疗研究的结论

  42. PTE-DVT治疗进展

  43. 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低 只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿 对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE 也可溶栓治疗 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗 现代溶栓治疗特点

  44. 大面积PTE伴血流动力学不稳定 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗 PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证 右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗 因PTE导致心跳骤停：使81％患者恢复血液循环并长期存活 PTE溶栓治疗的适应证 对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸/碎栓术及血栓切除术

  45. 溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8% 投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效 溶栓最佳时间窗

  46. 首次溶栓后（通常在第二天）如原血栓部位新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外首次溶栓后（通常在第二天）如原血栓部位新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险 肺栓塞二次溶栓问题

  47. 特殊情况下的溶栓治疗

  48. 多数PTE 咯血患者无需溶栓治疗，抗凝即可 具备以下条件可考虑溶栓治疗：　 咯血患者的溶栓治疗 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 大面积PTE 伴血流动力学改变 无其他溶栓禁忌症 或潜在出血性疾病者

  49. 右心血栓发生率达３％－２３％ 溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3% 多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法 右心血栓的溶栓治疗

  50. 在心肺复苏过程中，立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA在心肺复苏过程中，立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定 其他疗法，仅43%的患者有较好效果 心脏停博患者的溶栓治疗

More Related