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Carlo Tolone

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“ Shock e APLV ”. Carlo Tolone. Emergenze Pediatriche Mediche e Chirurgiche Napoli, 05/09/2013. Allergia alimentare Prevalenza in Europa: 11-26 milioni Allergeni alimentari più frequenti: latte vaccino – uovo Per l’APLV (studi confermati da challange) la prevalenza varia da 1.9% a 4.9%

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“ Shock e APLV ”

Carlo Tolone

Emergenze Pediatriche Mediche e Chirurgiche

Napoli, 05/09/2013

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Allergia alimentare

Prevalenza in Europa: 11-26 milioni

Allergeni alimentari più frequenti: latte vaccino – uovo

Per l’APLV (studi confermati da challange) la prevalenza varia da 1.9% a 4.9%

L’anafilassi dallo 0.8% al 9% dei casi di APLV

(Linee Guida Dracma RIAP 2012)

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RICONOSCERE

RICONOSCERE

CURARE

PREVENIRE

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L’APLV è soprattutto IgE mediata ma può esser causata da complessi immuni e reazioni cellulomediate.

Le reazioni IgE mediate rappresentano più della metà dei casi nei bambini piccoli e diminuiscono notevolmente con il passar degli anni.

Le reazioni IgE mediate e quelle non IgE mediate non si escludono a vicenda.

L’anafilassi è scatenata da meccanismo IgE mediato.

La risposta immediata (IgE dipendente) avviene nelle prime 2 ore. La ritardata (IgE indipendente) anche dopo alcuni giorni e di solito con sintomi gastrointestinali.

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Sintomatologia

  • L’esordio acuto (allergia IgE mediata alle PLV) può interessare vari organi:
  • pelle (orticaria, angioedema)
  • tratto respiratorio (rinite, rinorrea, asma/respiro sibilante, laringoedema/stridore)
  • tratto gastrointestinale (sindrome allergica orale, nausea/vomito, dolori addominali, flatulenza, diarrea)
  • sistema cardiovascolare (shock anafilattico)
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Shock anafilattico : sindrome clinica estremamente grave, reversibile o irreversibile, che riconosce come fattori causali sostanze allergeniche diverse.

Secondo il CIOMS ( Council for International Organic of Medical Sciences):

il requisito necessario per l’uso del termine shock anafilattico è una rapida

e significativa caduta della pressione arteriosa in stretta associazione

temporale con l’assunzione di un farmaco o di altre sostanze, non dovuta

a reazione vaso-vagale e non indotta da un effetto diretto del farmaco e/o

sostanza sulle funzioni cardiovascolari o sulle funzioni emodinamiche.

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Qualche dato:

  • Notevole incremento dei casi di ospedalizzazione per anafilassi nei soggetti di età inferiore ai 5 anni
  • Il numero maggiore di casi si registra tra i bambini e gli adolescenti
  • Il miglioramento delle condizioni economiche e la residenza in città
  • industrializzate sono considerati fattori di rischio per anafilassi e
  • allergie alimentari
  • Secondo alcuni studi sembrerebbe che la stagione di nascita ( nello specifico, autunno ed inverno ) potrebbe correlarsi ad un aumento del rischio di anafilassi nei soggetti di età inferiore ai 18 anni.
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MANIFESTAZIONI CLINICHE

  • Il quadro clinico è indipendente dalla natura dell’allergene.
  • Il tempo di latenza è variabile, da pochi secondi a circa un’ora (generalmente 10 minuti) e dipende da:
  • via di inoculazione
  • struttura chimica dell’allergene
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Nelle forme ad esordio più lento possibili sintomi prodomici sono:

  • Astenia profonda
  • Malessere generale
  • Stato d’ansia
  • Agitazione psicomotoria
  • Sudorazione profusa
  • Rialzo termico
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La Sintomatologia dello shock conclamato è alquanto polimorfa, potendosi riscontrare sintomi a carico di diversi organi ed apparati con frequenza variabile a seconda dei casi.

  • Apparato cardiovascolare:
  • caduta della pressione arteriosa che può diventare indeterminabile (n.b.: nel paziente marcatamente iperteso i valori pressori possono risultare prevalentemente normali)
  • Apparato respiratorio:
  • respiro frequente e superficiale
  • dispnea intensa
  • segni di accentuato broncospasmo (con quadri che richiamano le crisi di asma o di edema polmonare acuto)
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Sistema nervoso:

  • perdita di coscienza fino al coma
  • disturbi psichici e sensoriali ( ansia ed irrequietezza motoria, ovvero torpore con diminuzione o scomparsa dei riflessi )
  • paresi, convulsioni,vertigini, etc.
  • (n.b.: questi sintomi possono mancare o risultare molto sfumati se la cosiddetta “centralizzazione del circolo” è in grado di assicurare un flusso ematico cerebrale sufficiente.
  • Apparato gastroenterico:
  • vomito
  • diarrea
  • dolori addominali diffusi
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Apparato urinario:

  • oliguria
  • anuria
  • Cute e mucose:
  • pallore intenso
  • cute fredda
  • cianosi alle estremità
  • prurito
  • orticaria
  • edema di Quincke
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Nelle forme più gravi predominano i sintomi cardiocircolatori e neurologici.

Ricordare che:

Esistono forme di anafilassi bifasica:

Dopo il primo episodio acuto, intervenuto a breve intervallo di tempo dall’esposizione all’allergene, ed un successivo miglioramento del quadro clinico, si assiste, dopo alcune ore, ad una nuova ripresa della sintomatologia.

n.b.: in tali pazienti è possibile rilevare la presenza di un doppio picco di istamina e triptasi.

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ESAMI DI LABORATORIO

  • ematocrito
  • neutrofili
  • piastrine
  • glicemia ipoglicemia solo nelle fasi avanzate
  • azotemia
  • creatininemia
  • uricemia
  • potassiemia
  • natriemia

per intrappolamento

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AST

  • CPK
  • lattati
  • PH
  • PaO2

NB: di discreta utilità il dosaggio dell’istamina e della triptasi sieriche,che risulteranno aumentate, ad eccezione delle forme da alimenti dove la triptasi è normale. Verificare disponinibilità del laboratorio ad effettuare l’indagine.

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ECG

  • frequente appiattimento tratto ST, talora con inversione
  • dell’onda T
  • spesso aritmie (extrasistoli, fibrillazioni atriali)
  • anomalie ripolarizzazione
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EVOLUZIONE

  • Variabile
  • Exitus in un numero non trascurabile di casi: di solito interviene nella prima ora nella maggior parte dei casi ad esordio sfavorevole. Superata la prima ora la prognosi migliora, soprattutto in relazione alla rapidità con cui si è instaurato il trattamento.
  • Nelle forme ad evoluzione favorevole si assiste alla regressione completa di segni e sintomi.
  • N.B.: ci sono forme in cui l’esito è letale ed è indipendente dalla rapidità ed appropriatezza del trattamento.
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PROGNOSI

Tanto più grave quanto più rapido è l’intervallo tra l’esposizione alla sostanza e l’insorgenza del quadro clinico.

Ad es.: forme fulminanti (46% di casi shock da farmaci) in cui l’exitus interviene entro 10 minuti dall’esordio del quadro clinico e quindi prima che si riesca ad instaurare un trattamento.

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RICONOSCERE

RICONOSCERE

CURARE

PREVENIRE

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TERAPIA di EMERGENZA

Interrompere immediatamente la somministrazione dell\'antigene

Assicurare la pervietà delle vie aeree, e somministrare Ossigeno

Infusione rapida di soluzioni idroelettrolitiche (2-4 l)

o colloidali (500-1500 ml)

Somministrare adrenalina

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TERAPIA FARMACOLOGICA

L’adrenalina ha un ruolo chiave nel trattamento dello shock anafilattico.

Il suo ruolo benefico è riconducibile alle azioni α e β-adrenergica

  • Resistenze vascolari Periferiche
  • Flusso coronarico
    • Vasodilatazione periferca

Performance miocardica

Broncodilatazione

Liberazione dei mediatori dello shock

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DILUIZIONE DELL\'ADRENALINA

  • Poichè il dosaggio dell\'Adrenalina da somministrarsi intramuscolo è 0,01 ml/Kg, la quantità necessaria del farmaco per bambini di basso peso è molto piccola (esempio: 0,1 ml per un bambino di 10 Kg).
  • Abbiamo 2 sistemi per rendere più semplice la somministrazione:
  • si diluisce l\'adrenalina fl da 1 ml con 9 ml di fisiologica per portare il dosaggio a 0,1 ml/Kg (quindi per un bambino di 10 Kg: 1 ml). Ovviamente dovremo avere a disposizione oltre all\'Adrenalina, anche delle fiale da 10 ml di fisiologica e delle siringhe da 10 ml.
  • L\'Adrenalina può essere conservata a temperatura ambiente, magari
  • rinnovando spesso l\'acquisto visto il prezzo decisamente basso.
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IN ALTERNATIVA

  • Può essere utilizzato il Fastjekt o Adrenalina pronta autoiniettabile.
  • Esistono 2 confezioni:
  • - 0,165 mg (fino a 25 Kg di peso)
  • 0,33 mg (oltre i 25 Kg di peso)
  • svantaggi: dosaggio fisso per ogni fiala
  • vantaggi : praticità e tempi rapidi di somministrazione.
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L’ Adrenalina autoiniettabile è l’unico tipo sulla cui confezione è riportata specificatamente la conservazione a temperatura ambiente.

  • Per assicurare l’efficacia della somministrazione bisogna seguire però scrupolosamente alcune regole:
  • Rimozione del tappo a protezione dell\'ago
  • Scegliere la giusta direzione della penna
  • 3) Pressione decisa nella regione antero laterale della gamba per determinare lo scatto della siringa automatica (anche attraverso i vestiti)
  • 4) Mantenere la pressione per un 10-20 secondi per favorire l\'iniezione del farmaco 
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Ipotensione grave, Shock

Somministrazione EV

(0.01 mg = 0.1 ml/Kg/dose, ripetibile dopo 10-20’, previa espansione di volume.

Diluizione (1:10.000): 1 fiala + 9 ml s.f. 0.9% = 0,01 mg x 0,1 ml

Stridore laringeo, Broncospasmo

1. Somministrazione per aerosol

(0,1 ml/Kg, della fiala non diluita, max.: 5 ml)

Difficilmente si somministra più di 1 fiala da 1 ml. L’aerosol è ripetibile ogni 20’.

2. Somministrazione i.m. o s.c

0.01 mg = 0.1 ml/Kg (della fiala diluita) , max 3 ml/dose

Sulla superficie antero-laterale del muscolo Vasto laterale del Quadricipite femorale

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Second-Line Medications

Antihistamines, β-2 adrenergic agonists, Glucocorticoids.

Concerns have been raised that administering

one or more second-line medications potentially delays

prompt injection of epinephrine, the first-line treatment.

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Second-Line Medications: H1-Antihistamines.

Antistaminici adoperati nella gestione dell’anafilassi :

  • Trimeton fiale 1mL = 10 mg
  • Cetirizina gocce (Zirtec, Cerchio) = 10 mg (20 gocce)
  • Levocetirizina (Xyzal) = 5 mg (20 gocce)
  • Loratadina (Clarityn sciroppo) = 1 mL = 1 mg
  • Deloratadina (Aerius sciroppo) = 1mL = 0.5 mg
  • European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007;62:857-71.
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Second-Line Medications: H2-Antihistamines.

An H2-antihistamine, administered concurrently with an H1-antihistamine, potentially contributes to

decrease in

  • flushing,
  • headache, and
  • other symptoms

Lieberman P, The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.

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BRONCODILATATORI

  • Aminofillina [Aminomal - Tefamin fl 240 mg/10 ml]
  • Diluire 480 mg di Aminomal (pari a 2 fiale) in 50 ml di una soluzione per infusione (per es. soluzione clorurosodica, glucosata, levulosica).
    • La velocità di infusione non dovrà superare i 25 mg/min (3,6 ml/min);
    • La dose totale non potrà superare i 5,6 mg/kg (0,8 ml/kg).
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STEROIDI

– Somministrazione EV:

Metilprednisolone [Urbason fl 20 mg/ml – 40 mg/ml – 250 mg/5 ml] 2-3 mg/Kg in caso di shock grave, quindi 1 mg/Kg/dose ogni 6 ore.

Idrocortisone [Flebocortid fl 500 mg/5 ml – 1 gr/10 ml]

5-10 mg/Kg/dose ogni 6 ore.

– Per aerosol:

Beclometasone ( Clenil ) - Budesonide ( Pulmaxan ).

Successivamente si può effettuare mantenimento

– Per OS:

Betametasone ( Bentelan ) 0,1-0,2 mg/Kg/dose

Prednisone ( Deltacortene ) 1-2 mg/Kg/dose

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Perché importante l’urgenza !!!

Perché la metà dei decessi per shock anafilattico

avviene nella prima ora!!!

  • Nel 75% dei casi :
  • asfissia da edema laringeo
  • ipossia da broncospasmo
  • Nel 25% dei casi: grave ipotensione
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RICONOSCERE

RICONOSCERE

CURARE

PREVENIRE

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Reattività crociata tra proteine del latte di diverse specie animali

  • quando 2 proteine condividono parte della loro sequenza aminoacidica
  • quando la conformazione tridimensionale rende 2 molecole simili nella capacità di legame con specifici anticorpi

mucca - pecora - capra

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Anafilassi cibo-dipendente indotta da esercizio fisico

Sindrome entero-colitica indotta da proteine alimentari

(FPIES): disordine raro, si presenta con vomito ripetuto,

diarrea, ipotonia, pallore, a volte shock, 1-3 h dopo l’ingestione di

latte vaccino, più raramente dopo soia.

Il meccanismo è non IgE-mediato

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Alimentazione

Idrolisato spinto di latte vaccino

Miscela di aminoacidi

Soia

Idrolisato di riso

(esperienze diverse)

Latte di altri animali: cammella (dopo i 2 anni)

asina (APLV ad esordio ritardato)

Linee guida DRACMA 2012

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Challenge diagnostico ? NO

Non va eseguito: in caso di precedente episodio di anafilassi

in caso di rezione allergica immediata, importante, generalizzata o che ha interessato un singolo organo entro 2 ore con IgE specifiche aumentate

Dieta di esclusione totale ? SI

Per quanto tempo ? Quando di solito si acquisisce la tolleranza?

Tolleranza del 44% dopo 12- 18 mesi

51% dopo 24 mesi

80% dopo 3-4 anni

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Sintomi importanti alla diagnosi maggiore durata della malattia

Soggetti con reazione ritardata tolleranza prima rispettto a quelli con reazione immediata

Altri dati utili per prevedere l’acquisizione della tolleranza e fare il TPO?

Dimensioni del pomfo : >/= 6 mm fino a 2 anni di vita  TPO + 95%

8 mm dopo i 2 anni di vita TPO + 95%

SPT negativo dopo un anno di dieta 

latte vaccino tolleranza entro il 3° anno

SPT positivo dopo un anno 

25% dopo 3 anni ancora allergico

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Livelli di IgE specifiche: riduzione dopo un anno di dieta del 99%

94% di probabilità di tolleranza acquisita

Livelli elevati di IgEspecifiche per betalattoglobulina

in bambini fino a 3 anni evocative di persistenza di allergia.

Dopo i 3 anni piu’ significativi i livelli alti di caseina.

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Forme IgE mediate

Più bassi i livelli di IgE specifiche, più piccolo il pomfo

più alta la probabilità di tolleranza

(Payot – Allergol. Immunopathol. 2013)

Forme non IgE mediate

Il patch test può essere predittivo di avvenuta tolleranza

(Nocerino – Allergy 2013)

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Attenzione !

  • L’alimentazione esclusiva al seno non esclude l’ APLV

2) Il latte può essere presente in alcuni farmaci, cosmetici, prodotti per l’igiene personale. (Il lattosio è consentito)

3) Contatto e inalazione

4) I livelli sierici delle IgE specifiche e le dimensioni del pomfo non sono sempre sufficienti a prevedere la gravità delle reazioni cliniche.

5) Esercizio fisico: segnalati alcuni casi di anafilassi da PLV per esercizio fisico anche in soggetti che avevano acquisito la tolleranza da qualche mese (Garcia – Ara, Annals All. Imm. 2013).

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