Xvi congr s nacional catal d urg ncies i emerg ncies
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 34

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES PowerPoint PPT Presentation


  • 55 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES. La meningitis aguda en el pacient adult i ancià Dr. P. Fernández Viladrich 27 de març de 2009. MENINGITIS . PLEOCITOSI LCR Leucòcits (=> 5 / mm³). MENINGITIS SÍNDROME MENINGÍTIC *. Febre Signes meningítis (rigidesa nucal i altres)

Download Presentation

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Xvi congr s nacional catal d urg ncies i emerg ncies

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

La meningitis aguda en el pacient adult i ancià

Dr. P. Fernández Viladrich

27 de març de 2009


Meningitis

MENINGITIS

PLEOCITOSI LCR

Leucòcits (=> 5 / mm³)


Meningitis s ndrome mening tic

MENINGITISSÍNDROME MENINGÍTIC*

  • Febre

  • Signes meningítis (rigidesa nucal i altres)

  • Alteració nivell de consciència o conducta

    • Somnolència

    • Confusió-obnubilació-agitació

    • Coma

      • Reactiu al dolor

      • Arreactiu al dolor

  • Mal de cap/vòmits

    * Poden faltar alguns elements


Meningitis bacterial presentacions at piques

MENINGITIS BACTERIAL PRESENTACIONS ATÍPIQUES

  • Febre + confusió/psicosi/agitació aguda.

  • Febre + convulsions.

  • Febre + ictus.

  • Febre + disminució nivell consciència.

  • Febre + alteració consciència en alcohòlics, cirrótics amb encefalopatia hepàtica, pneumonia hipoxèmica, o immunodeprimits.


Meningitis malaltia actual

MENINGITISMALALTIA ACTUAL

  • Discernir duraciósímptomes meningítics

  • Valorar símptomes previs o concomitants atribuïbles a possibles focus d’origen

    • Catarro vies altes / odinofagia

    • Clínica de sinusitis / otitis (agudes o cròniques)

    • Infecció dental

    • Simptomatologia pulmonar, abdominal, urinària, etc.

  • Tractaments previs (antibiòtic, antipirètic-antiimflamatori).


Meningitis antecedents

MENINGITISANTECEDENTS

  • Valorar edat i malalties de base

  • Traumatisme cranial o facial

  • Intervenció quirúrgica sobre sinus paranasals o cavitats òtiques

  • Rinolicuorrea (postraumàtica o espontània)

  • Meningitis recurrent

  • Supuració crònica o recurrent de l’àrea ORL o broncopulmonar


Meningitis exploraci f sica

MENINGITISEXPLORACIÓ FÍSICA

  • Situació hemodinàmica

  • Valoració nivell consciència (Glasgow)

  • Examen de la pell i mucoses

    • Petèquies (maculopetèquies) / equimosis.

  • Cerca focus d’origen

    • Faringitis, amigdalitis, estado dental

    • Reste d’exploració general

    • Otoscòpia (signes d’OMA u d’OMC) / RX tórax

  • Exploració neurològica(examen del fons de l’ull -en la meningitis aguda, solament quan sigui possible fer-ho ràpidament)


  • Sospita de meningitis

    SOSPITA de MENINGITIS

    PUNCIÓ LUMBAR


    S mptomes mening tics d evoluci subaguda o cr nica 48h

    SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’ EVOLUCIÓ SUBAGUDA O CRÒNICA (> 48h)

    TC cranial abans de la PL


    S mptomes mening tics d evoluci aguda 48h

    SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDA (< 48h)

    ¿TC cranial abans de la PL?)

    EN LA MAJORIA DELS CASOS

    NO


    S mptomes mening tics d evoluci aguda 48h indicacions de la tc cranial abans de la pl

    SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDA (< 48h): INDICACIONS DE LA TC CRANIAL ABANS DE LA PL

    • Sospita d’ hemorràgia subaracnoidal

    • Hemiparèsia

    • “Focus d’ abscés cerebral”

      • Otomastoiditis crònica amb colesteatoma.

      • Sinusitis crònica, infecció àrea orbitària.

      • Flemó dental recent

      • Bronquiectàsies, abscés pulmonar, fístula A-V pulmonar, cardiopatia congènita.

    • Papil.ledema

    • Coma


    Xvi congr s nacional catal d urg ncies i emerg ncies

    CONDUCTA A SEGUIR DAVANT SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDAQUANES CONSIDERA NECESSÀRIA LA TC ABANS LA PL

    • Si signes de HIC greu:administració immediata de manitol(bolus 0’5-1 g/kg) +/- dexametasona (12-16 mg).

    • Si el malalt està sèptic: administració immediata de dexametasona (+/-manitol) + 1ª dosi d’antibioteràpia empírica(després d’obtenir un hemocultiu).


    Punci lumbar examen del lcr

    PUNCIÓ LUMBARExamen del LCR

    • Determinar la pressió de sortida

    • Observar i anotar color y transparència

    • Obtenir 3 mostres de LCR

      • 1ª Gram y cultiu(1-2 ml).

      • 2ª Cèl.lules, proteïnes i glucosa(1-2 ml).

      • 3ª Guardar una mostraen nevera(2-10 ml), (per si es necessita per ulteriors determinacions microbiològiques o bioquímiques)


    Meningitis lcr clar lcr transparent o amb una lleugera opacitat

    MENINGITIS LCR CLAR(LCR transparent o amb una lleugera opacitat)

    - TOTES LES LIMFOCITÀRIES

    - ALGUNES NEUTROFÍLIQUES


    Meningitis aguda lcr clar amb predomini limfocitari glucosa normal

    MENINGITIS AGUDA LCR CLAR AMB PREDOMINI LIMFOCITARIGLUCOSA NORMAL

    • Certesa meningitis virica(e.j. parotiditis, h.zóster):

      • Tractament simptomàtic (+ aciclovir si herpètica)

      • Alta a domicili o hospitalització segons criteri mèdic.

    • Sospita meningitis virica:

      • Algunes hores d’observació i alta a domicili o ingrés segons criteri mèdic.

      • Si proteïnes > 1g/L extremar l’observació i, si el malalt empitjora, obtenir hemocultius, repetir la PL i valorar tractament empíric.


    Meningitis aguda lcr clar amb predomini neutrof lic glucosa normal

    MENINGITIS AGUDA LCR CLAR AMB PREDOMINI NEUTROFÍLICGLUCOSA NORMAL

    • Certesa meningitis virica

      • Tractament simptomàtic (+ aciclovir si herpètica)

      • Alta a domicili u hospitalizació segons criteri mèdic.

    • Sospita meningitis virica:

      • Observació durante un temps suficient, i alta si l’ evolució és bona.

      • Si el malat empitjora, repetir la PL.

    • Sospita de meningitis bacterial

      • Iniciar tractament empíric segons protocol


    Meningitis limfocit ria amb hipoglucorr quia

    MENINGITIS LIMFOCITÀRIA amb HIPOGLUCORRÀQUIA*

    • Listeria monocytogenes(evolució aguda/subaguda)

    • Mycobacterium tuberculosis(ev. subaguda/crònica)

    • Brucela melitensis (ev. subaguda/crònica)

    • Meningitis fúngiques(criptococcus, càndida sp, fongs filamentosos) (ev. subaguda/crònica)

    • Meningitis carcinomatoses o hematològiques(ev. subaguda/crònica)

      * Hipoglucorràquia:<40mg/dL o <40% de la glucèmia simultània (hipoglucorraquia clara: <30 mg/dL)


    Meningitis limfocit ria amb hipoglucorr quia diagn stic en el servei d urg ncies

    MENINGITIS LIMFOCITÀRIA amb HIPOGLUCORRÀQUIADIAGNÒSTIC EN EL SERVEI D’URGÈNCIES

    • RX tórax

    • LCR

      • Gram y cultiu

      • Z-N i cultiu micobactèries

      • Ag. criptocòcic

    • Sang

      • Hemocultius

      • Rosa de Bengala


    Meningitis limfocit ries amb hipoglucorraquia tractament inicial

    MENINGITIS LIMFOCITÀRIES AMB HIPOGLUCORRAQUIATRACTAMENT INICIAL

    • Diagnòstic establert:

      • Tractament etiològic

    • Diagnòstic no establert:

      • Ampicil.lina si possibilidad de listeriosi

    • Sospita de meningitis tuberculosa:

      • En general, abstenir-se de començar el tractament tuberculostàtic en el Servei d’ Urgències

      • Dexametasona (si disminució nivell consciència i/o focalitad neurològica).


    Meningitis lcr t rbol purulent

    MENINGITIS LCR TÈRBOL-PURULENT

    MENINGITIS BACTERIAL

    (germens piógens)


    Meningitis bacterial

    MENINGITIS BACTERIAL

    LCR en la majoria dels casos:

    • Leucòcits 1000-5000/mm³

    • Neutròfils >90%

    • Proteïnes 1-5 g/L

    • Hipoglucorràquia (amb frequència, glucosa molt baixa o indeterminable)


    Meningitis per listeria caracter stiques del lcr en 37 episodis

    MENINGITIS PER LISTERIACaracterístiques del LCR en 37 episodis*

    • Mitjana de leucòcits: 587/mm³ (5-3200)

    • Limfòcits: >50% en 60% dels casos

      * Hospital Universitari de Bellvitge


    Meningitis bacterial diagn stic en el servei d urg ncies

    MENINGITIS BACTERIALDIAGNÒSTIC EN EL SERVEI D’URGÈNCIES

    • Hemocultius : 2 (solament 1 en cas de lesions purpúriques extenses o ràpidament progressives)

    • LCR(no cal obtenir en cas de lesions purpúriques extenses o ràpidament progressives)

      • Gram i cultiu(¡no sol.licitar Ziehl-Neelsen si LCR purulent!)

      • Ag.pneumococ (Binax) sitinció de Gram és negativa.

      • PCR (si cultius resulten negatius)

    • Frotis faringi en medi de Thayer-Martin (si sospita o possibilitat de meningitis meningocòcica)

    • Cultius possibles focus d’origen(otorrea, etc)


    Meningitis bacterial tractament inicial 1

    MENINGITIS BACTERIALTRACTAMENT INICIAL (1)

    Tant bon punt es constati què el LCR és purulent:

    • 1º Dexametasona (12-16 mg, i.v., seguits de 4 mg/6h x 48h)

    • 2º Manitol(0.5-1 g/kg en perfusió ràpida e.v.)si:

      • pressió LCR >30 cm d’aigua o signes clínics d’ HIC greu.

      • meningitis pneumocòcica probable o demostrada (OMA, fístula LCR, pneumonia típica, Gram o Ag. LCR +s), independentment de la pressió de sortida del LCR.

    • 3º Tractament antibiòtic empíric: desprésde la dexametasona i, si s’escau, del manitol.


    Meningitis bacterial tractament inicial 2

    MENINGITIS BACTERIALTRACTAMENT INICIAL (2)

    • 4º Ingrés en UCI si:

      • Shock

      • Convulsions

      • Coma profund

      • Insuficiència cardiaca o respiratòria.

    • 5º Pot ser aconsellable un tractament amb fenitoina* com a profilaxi anticonvulsivant si:

      • Meningitis pneumocòcica probable o demostrada.

      • Antecedent pròxim de convulsions.

      • Malalts amb etilisme crònic, edat >65 anys, EPOCs)

        * Dosi inicial 18 mg/kg per les primeres 24h, seguint amb 2 mg/kg/8h x10 dies)


    Meningitis bacterial d adquisici comunitaria tractament antibi tic emp ric

    MENINGITIS BACTERIAL D’ADQUISICIÓ COMUNITARIATRACTAMENT ANTIBIÒTICEMPÍRIC

    Dependrà de la sospita etiològica segons:

    clínica

    GramLCR

    Antigen pneumocòcic LCR(Binax)


    Si lesions purp riques

    Si lesions purpùriques...


    Meningitis meningoc cica

    MENINGITISMENINGOCÒCICA

    TRACTAMENTEMPÍRICCeftriaxona50 mg/kg -máx. 4g- / 24h, e.v. o i.m.

    • Cefotaxima150 mg/kg (2-3g) / 6h, e.v.

      AL.LÈRGIA A BETA-LACTÀMICS

    • Cloranfenicol1g/6h, e.v.

    • Aztreonam2g/8h, e.v.

    • Ciprofloxacino 400 mg/12h, e.v.


    Meningitis pneumoc cica gram o ag lcr positius tractament emp ric

    MENINGITISPNEUMOCÒCICA(Gram o Ag. LCR positius)TRACTAMENT EMPÍRIC

    Nens: cefotaxima 50 mg/kg/6ho ceftriaxona100 mg/kg/ 24h+vancomicina15 mg/kg/6h

    Adults: cefotaxima dosis altes (75-100 mg/kg / 6h = 4-6g / 6h -màxim 24g/dia) +/- vancomicina15 mg/kg/12h

    AL.LÈRGIA A LA PENICIL.LINA

    Nens i adults:vancomicina + rifampicina15 mg/kg/24h


    Meningitis por listeria monocytogenes gram lcr positiu

    MENINGITIS por LISTERIA MONOCYTOGENES (Gram LCR positiu)

    Ampicil.lina3-4 g/6h, e.v. + Gentamicina 4-5 mg/kg/24h

    o

    Cotrimoxazol e.v.320/1600 mg/6-8h (si AL.LÈRGIA ALA PENICIL.LINA)


    Meningitis per bacils gramnegatius tractament emp ric

    MENINGITIS per BACILS GRAMNEGATIUSTractament empíric

    • Meropenem(2g/8h, e.v.)

      o si AL.LÈRGIA ALA PENICIL.LINA:

    • Aminoglicòsid + ciprofloxacino

      (+ metronidazol en cas de sospita de BGNs anaerobis)


    Meningitis per altres etiologies tractament emp ric segons tinci de gram

    MENINGITIS PER ALTRES ETIOLOGIESTractament empíric segons tinció de Gram

    • CBGNs (probable H. influenzae):ceftriaxona/cefotaxima

    • CGP cadenes : (probable Streptococcus no pneumoniae o: S. faecalis):ampicil.lina

    • CGP raïms: (probable Staphylococcus):vancomicina


    Xvi congr s nacional catal d urg ncies i emerg ncies

    MENINGITIS PER GERMEN DESCONEGUT (No lesions purpúriques i Gram i Binax LCR negatius o no disponibles)

    • Immunodepresió greu, càncer o neutropenia: meropenem + ampicil.lina

    • No immunodepresió greu, càncer, o neutropenia:ceftriaxona/cefotaxima + ampicil.lina

    • Neurocirurgia: vancomicina + ceftazidima50 mg/kg/8h, o vancomicina+ meropenem


  • Login