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JOURNEE REGIONALE DE FORMATION REHABILITATION RESPIRATOIRE:

JOURNEE REGIONALE DE FORMATION REHABILITATION RESPIRATOIRE: Mode d’emploi pour le kinésithérapeute LA REHABILITATION RESPIRATOIRE Quels bénéfices pour quels patients? l e rôle du pneumologue Anne GUILLAUMOT Pneumologue

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JOURNEE REGIONALE DE FORMATION REHABILITATION RESPIRATOIRE:

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  1. JOURNEE REGIONALE DE FORMATION REHABILITATION RESPIRATOIRE: Mode d’emploi pour le kinésithérapeute LA REHABILITATION RESPIRATOIRE • Quels bénéfices pour quels patients? • le rôle du pneumologue Anne GUILLAUMOT Pneumologue Services des Maladies Respiratoires RIR Lorraine CHU de NANCY Samedi 22 Septembre 2012 – IFMK, NANCY

  2. DEFINITION:réhabilitation respiratoire (RR) • Ensemble de moyens proposés au patient atteint de maladie respiratoire chronique • pour réduire le handicapet améliorer la qualité de vie • objectif principal: • maintenir dans la durée le niveau d’ activités physiques quotidiennes jugé nécessaire à la santé physique et psychique du patient • diminuer les conséquences systémiques de la maladie • réduire les coûts de santé • Plusieurs composantes: basiques / optionnelles • Programme personnalisé au patient (souhaits/besoins) • Prescription du pneumologue, et médecin généraliste • Evaluation préalable complète • Équipe pluridisciplinaire

  3. INDICATIONS Maladie respiratoire chronique INVALIDANTE = dyspnée d’effort + ↘ activités physiques quotidiennes malgré traitement médicamenteux optimal BPCO: • En état stable: score BODE > 4 • Au décours d’une exacerbation/hospitalisation ASTHME MUCOVISCIDOSE Autres DDB Maladies pulmonaires restrictives pneumopathies interstitielles avant chirurgie de réduction/transplantation HTAP?? HANDICAP

  4. LA REHABILITATION RESPIRATOIRE • Quels bénéfices pour quels patients? • le rôle du pneumologue

  5. LA REHABILITATION RESPIRATOIRE • Quels bénéfices pour quels patients? l’exemple de la BPCO

  6. « Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive » • Maladie inflammatoire chronique C • des bronches et des poumons B P • caractérisée par une limitation incomplètement réversible des débits aériens expiratoires O

  7. DIAGNOSTIC CLINIQUE • Facteurs de risque: TABAC, profession, autres • Signes cliniques: • Toux /expectoration chronique matinale • Bronchites fréquentes • DYSPNEE (effort, réduction activité physique) + CONFIRMATION = EFRVEMS/CV < 0,7 aprèsBD http://www.snv.jussieu.fr/bmedia/ATP/spiro.htm

  8. EVOLUTION DU VEMS CHEZ LES FUMEURS VEMS : déclin annuel physiologique • + rapide / sains et NF • décroissance non linéaire • variation individuelle d’après FLETCHER, 1977 Arrêt du tabac = seule mesure susceptible de rétablir la vitesse normale de déclin du VEMS

  9. STADES DE SEVERITE (GOLD) GDS recommandés stade 3-4 ou signes cliniques d’IVD

  10. HISTOIRE NATURELLE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE PaO2< 60 mmHg PaCO2>45 mmHg Au repos PaO2 PaCO2 COMORBIDITES EXACERBATIONS HANDICAP VEMS temps

  11. EFFETS SYSTEMIQUES ET COMORBIDITES DANS LA BPCO BARNES et coll. EurRespir J 2009 33(5) 1165-1185

  12. 34 BPCO non IRC • 16 sains • FM quadriceps, dorsaux, pectoraux • MM évaluée à partir de SS quadriceps mesurée TDM • VEMS, EFX

  13. 34 BPCO non IRC • 16 sains • FM quadriceps, dorsaux, pectoraux • MM évaluée à partir de SS quadriceps mesurée TDM • VEMS, EFX

  14. BPCO vs témoins: ↓ FM dans 3 groupes musculaires > quadriceps/autres ↓ SS muscles de la cuisse donc↓ MM

  15. Relation entre FM/VEMS, SS/VEMS, FM/VO2 pic MYOPATHIE CORRELEE A L’ATTEINTE FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE

  16. MYOPATHIE DE LA BPCO • Atteinte quantitative: diminution de la masse et de la force musculaire, corrélée au VEMS • Atteinte qualitative: prédominance des fibres musculaires de type II anaérobies/type I aérobie • liée à la sédentarité?

  17. BPCO et activité physique quotidienne PITTA F. et coll. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:972

  18. MYOPATHIE DE LA BPCO • Atteinte quantitative: diminution de la masse et de la force musculaire, corrélée au VEMS • Atteinte qualitative: prédominance des fibres musculaires de type II anaérobies/type I aérobie • liée à la sédentarité,

  19. SPIRALE DU DECONDITIONNEMENT DYSPNEE D’EFFORT SEDENTARITE DECONDITIONNEMENT DYSFONCTION MUSCULAIRE

  20. MYOPATHIE DE LA BPCO • Atteinte quantitative: diminution de la masse et de la force musculaire, corrélée au VEMS • Atteinte qualitative: prédominance des fibres musculaires de type II anaérobies/type I aérobie • liée à la sédentarité, • Autres facteurs: stress oxydatif, hypoxémie, inflammation systémique, corticothérapie • réversible

  21. Activité physique et pronostic GARCIA-AYMERICH et coll. Thorax 2006, 61, 772

  22. La tolérance à l’exercice : un facteur pronostique Oga AJRCCM 2003

  23. FACTEURS PRONOSTIQUES Rev Mal Respir 2010 27 522-548

  24. SCORE COMPOSITE BODE Index de BODE Quartile 1: 0-2 Quartile 2: 3-4 Quartile 3: 5-6 Quartile 4: 7-10 Celli et al., N Engl J Med 2004; 350: 1005-12

  25. HISTOIRENATURELLE DES MRCl’exemple de la BPCO MCV Ostéoporose Anémie dépression Trouble ventilatoire obstructif Dyspnée d’effort Sédentarité Isolement Handicap Désavantage psycho-social déficience incapacité MALADIE RESPIRATOIRE MALADIE GENERALE

  26. HISTOIRENATURELLE DES MRCl’exemple de la BPCO Trouble ventilatoire obstructif BRONCHO DILATATEURS REHABILITATION RESPIRATOIRE Dyspnée d’effort Sédentarité Isolement Handicap Désavantage psycho-social déficience incapacité MALADIE RESPIRATOIRE MALADIE GENERALE

  27. SPIRALE DU DECONDITIONNEMENT

  28. INDICATIONS THERAPEUTIQUES SELON STADE GOLD Recommandations SPLF – Rev Mal Respir 2010 27 522

  29. IMPACT DES TRAITEMENTS Recommandations SPLF – Rev Mal Respir 2010 27 522

  30. LA REHABILITATION RESPIRATOIRE • Quels bénéfices pour quels patients? • le rôle du pneumologue

  31. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE www.splf.orgOnglet « Documents » Les documents et recommandations de la SPLF www.splf.org/s/spip.php?article937 • Prise en charge de la BPCO • La réhabilitation respiratoire du patient atteint de BPCO

  32. DEROULEMENT: processus continu EVALUATION STAGE POST-REHABILITATION REPRISE DyspnéeEFR Gazométrie TM6-EECR Retentissement Comorbidités Contre-indications Motivation Diagnostic éducatif • Mise en œuvre intensive des composantes • Pas de lieu privilégié: centre, ambulatoire, domicile • « au moins une structure par département »carte de la réhabilitation • www.splf.org • Suivi pneumologique • selon recos (TM6 annuel) • Reprise selon événements: exacerbation, intervention chirurgicale, projet thérapeutique: oxygénothérapie, transplantation « post-stage » Maintien et amélioration des acquis (comportements) Associations de patients Associations sportives (intervenants formés!!, sécurité)

  33. BENEFICES (BPCO) • Symptômes: dyspnée d’effort (1A) • Tolérance à l’effort (1A) • Qualité de vie (1A) • Activité physique quotidienne? • Recours aux soins (2B) • Coût de santé (2C) • Impact psychosocial (2B) • Survie?? Casaburi R. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1329

  34. DEROULEMENT: processus continu EVALUATION STAGE POST-REHABILITATION REPRISE DyspnéeEFR Gazométrie TM6-EECR Retentissement Comorbidités Contre-indications Motivation Diagnostic éducatif • Mise en œuvre intensive des composantes • Pas de lieu privilégié: centre, ambulatoire, domicile • « au moins une structure par département »carte de la réhabilitation • www.splf.org • Suivi pneumologique • selon recos (TM6 annuel) • Reprise selon événements: exacerbation, intervention chirurgicale, projet thérapeutique: oxygénothérapie, transplantation « post-stage » Maintien et amélioration des acquis (comportements) Associations de patients Associations sportives (intervenants formés!!, sécurité)

  35. Evaluation • Sévérité de la maladie • Retentissement: incapacité, handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux

  36. Evaluation • Symptômes: • score de dyspnée: Échelles Sadoul, mMRC… • FONCTION RESPIRATOIRE • Minimale: spirométrie • Optimale: EFR complète • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux

  37. Evaluation • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux LIMITATION A L’EFFORT →TM6 standardisé: SpO2, Borg dyspnée et Borg fatigue →EECR: Pmax, VO2 max au minimum: ECG d’effort

  38. EECR • EXAMEN DE REFERENCE • Diagnostic: évaluation quantitative et qualitative de la capacité à l’effort • Tolérance (CI cardio-vasculaire) • Base de la prescription du réentraînement en endurance • recommandée au minimum avant RR Paramètres • Pmax, VO2max (VO2 pic ou SL) • FC, ECG, PA • SpO2 • VE, VT, FR • VO2,VCO2/VO2,VE/VO2, VE/VCO2 • Dyspnée, fatigue (BORG) • Objectif: « épuisement » • Critères arrêt effort • Critères de maximalité ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercice testing. Am J RespirCrit Care Med 2003; 167: 211-277ERS Task Force: Recommandations on the use of exercice testing in clinical practice. EurRespir J 2007; 29: 185-189

  39. Evaluation • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux • Qualite de vie: questionnaires • ANXIETE-DEPRESSION: entretien standardisé cf Recommandations, Hospitalisation AnxietyDepression • SITUATION SOCIALE

  40. QUESTIONNAIRE HAD http://www.rirlorraine.org/rirlor/jsp/site/Portal.jsp?page_id=484

  41. INVENTAIRE DE DESESPOIR DE BECK 0 - 4 : pas de dépression.4 - 7 : dépression légère8 - 15  : dépression modérée16 et plus : dépression sévère. http://www.rirlorraine.org/rirlor/jsp/site/Portal.jsp?page_id=448

  42. Evaluation • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux • CARDIAQUES: ECG, échographie cardiaque • (indispensable si patient sous 02) • NUTRITIONNELLES: IMC, courbe de poids • DYSFONCTION MUSCULAIRE: • AUTRES: ostéoporose; diabète

  43. Evaluation • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux

  44. CONTRE-INDICATIONSdu réentraînement à l’effort • IDM <3M, angor instable • Arythmies non contrôléessyncope • endocardite, myocardite, péricardite • IC non contrôlée • RA symptomatique • EP<3M • Anévrysme menaçant • HTA repos PAS>200 PAD>120 • trouble conductif • CMH • HTAP (risque syncope) • IRA instable (acidose respiratoire) • Asthme non contrôlé • trouble mental • comorbidité aigüe • Pathologie ostéoarticulaire • Manque de motivation…

  45. Evaluation • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux • PROJET DE VIE • OBJECTIFS • MOTIVATION, DISPONIBILITE

  46. Evaluation • Sévérité de la maladie • Incapacité • Handicap • Comorbidités (contre-indications réentraînement musculaire) • Souhaits du patient • Traitements médicamenteux TRAITEMENT MEDICAMENTEUX OPTIMAL

  47. DEROULEMENT: processus continu EVALUATION STAGE POST-REHABILITATION REPRISE PRESCRIPTION DyspnéeEFR Gazométrie TM6-EECR Retentissement Comorbidités Contre-indications Motivation Diagnostic éducatif • Mise en œuvre intensive des composantes • Pas de lieu privilégié: centre, ambulatoire, domicile • « au moins une structure par département »carte de la réhabilitation • www.splf.org • Suivi pneumologique • selon recos (TM6 annuel) • Reprise selon événements: exacerbation, intervention chirurgicale, projet thérapeutique: oxygénothérapie, transplantation « post-stage » Maintien et amélioration des acquis (comportements) Associations de patients Associations sportives (intervenants formés!!, sécurité)

  48. PRESCRIPTION 2 composantes de base: REENTRAINEMENT MUSCULAIRE EDUCATION THERAPEUTIQUE +/- autres:conseildiététique, aide au sevragetabagique, suivipsychologique, accompagnement social selonles besoins de chaque patient

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