Неантибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей

1. ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Неантибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей д.м.н. Ларева Наталья Викторовна г. Чита, 25 мая 2012 г.

2. ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЕЙ ПНЕВМОНИИ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

3. Основой терапии инфекций НДП является адекватная антибактериальная терапия ??? Нужны ли нам какие-то другие препараты?

4. Какие методы мы применяем? • Бронходилататоры • Глюкокортикостероиды • Мукоактивные препараты Обострение ХОБЛ • Кислород • Респираторная поддержка Пневмония • Иммунотерапия • Инфузионная терапия • Бронхиальная санация • ФТ, ЛФК

5. Бронходилататоры • При обострении ХОБЛ – всем • При пневмонии: • пациентам пожилого и старческого возраста • при наличии бронхообструктивного синдрома • при сочетании с обструктивными заболеваниями легких

6. Небулайзеры Меш-небулайзеры (мембранные) Компрессорные Ультразвуковые

7. Бронхолитики для небулайзерной терапии • Беротек (в растворе) • Беродуал (в растворе) • Атровент (в растворе) • Вентолин (в небулах) • Сальбутамол (в растворе)

8. Дозы ингаляционных бронхолитиков

9. Запрещены для небулизации • Масляные растворы • Чистая вода, гипотонические р-ры, дистиллированная вода • Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т.ч.отвары и настои трав • Препараты, не имеющие ингаляционных форм (субстрата прямого воздействия на слизистой дыхательных путей) - метилксантины (эуфиллин и др.) - антигистаминные препараты (димедрол и др.) - системные ГКС (гидрокортизон, преднизолон)

10. Глюкокортикостероиды при ХОБЛ • ГКС улучшают легочную функцию, уменьшают степень выраженности артериальной гипоксемии, сокращают сроки выздоровления и госпитализации (степень доказанности А) • Рекомендуется преднизолон в дозе 30-40 мг/сут на 10-14 дней (степень доказанности D) • Предпочтителен пероральный путь приема • Альтернативой пероральным глюкокортикостероидам может явиться небулизированныйбудесонид www.goldcopd.org Updated 2011

11. Глюкокортикостероиды при пневмонии ???

12. Внутривенное введение гидрокортизона 200 мг/сут 10 мг/ч при тяжелой пневмонии в БИТ • увеличение РаО2 (р=0,002) • снижение размеров инфильтрации (р<0,001) • снижение длительности госпитализации (р=0,03) • снижение летальности (р=0,009) Confalonieri M., et. al. AJRCCM 2005; 171: 242-248

13. При тяжелой пневмонии назначение преднизолона в дозе 40 мг/сут в/в позволяет ускорить редукцию клинических синдромов и снизить продолжительность антибактериальной терапии Mikami K., et. al. Lung Sep 2007: 249-255

14. Дексаметазон при внебольничной пневмонии • двойное слепое плацебо-контролируемое исследование • больные с внебольничной пневмонией (исключались лица со скомпрометированным иммунитетом, подлежащие госпитализации в БИТ, получавшие ГКС по другому поводу) • рандомизировано 304 человека (151 – дексаметазон, 153 - плацебо) • дексаметазон назначался по 5 мг/сут в течение 4 дней • в группе дексаметазона – меньше сроки госпитализации • госпитальная летальность и СНЯ были сопоставимы в двух группах; дексаметазон чаще вызывал гипергликемию (4% vs 23% в группе контроля) Mejivis S.C. et al., Lancet 2011; 377 (9782): 2023-30

15. ГКС у пациентов, которым проводилась мехИВЛ по поводу ВП • 97 больных с ВП, получавших ИВЛ • оценивалась 28-дневная и 3-месячная выживаемость • Прогностически благоприятные факторы в плане 3-месячной выживаемости: • женский пол • молодой возраст • отсутствие ОРДС и новообразования • Применение системных ГКС не улучшало показатели 28-дневной и 3-месячной выживаемости Chon G.R. et al., J Infect Chemoter 2011; 17(4): 449-55

16. ГКС при тяжелой ВП • 111 больных тяжВП, 55% из них получали ГКС (показания: бронхоспазм, септический шок) • Летальность была сопоставимой (29,5% (ГКС) vs 32% (без ГКС), р=0.147) • Предикторами неблагоприятного прогноза явились пожилой возраст, более высокий балл по APACHE II Salluh J.I. et al., J Crit Care 2011; 26(2): 193-200

17. ГКС у пациентов, госпитализированных по поводу ВП • рандомизированное, двойное слепое исследование • 213 больных ВП (25,4% больных – CURB-65 > 2 баллов; PSI IV-V классы) • преднизолон 40 мг/сут в течение недели vs плацебо • применение преднизолона не улучшало клинические исходы при ВП (в т.ч. у тяжелых больных) Snidjers D., et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(9): 975-82

18. Большинство экспертов считают, что рутинное применение ГКС при внебольничной пневмонии (в том числе тяжелого течения)НЕ ПОКАЗАНО Gorman S.K. et al., Ann Pharmacoter 2007; 41(7): 1233-7 Snidjers D., et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(9): 975-82 Chon G.R. et al., J Infect Chemoter 2011; 17(4): 449-55 Salluh J.I. et al., J Crit Care 2011; 26(2): 193-200 Povoa P.,Salluh J.I. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(2): 199-204

19. Значение продукции мокроты для пациентов с ХОБЛ • Респираторные симптомы (в т.ч. продукция мокроты) – значимые предикторы летальности больных ХОБЛ независимо от легочной функции (Speizer F.E. et al., Am Rev Resp Dis, 1989; 140: S49-S55) • Хроническая гиперпродукция мокроты у больных ХОБЛ имеет значимую связь с ускоренным снижением легочной функции, риском обострений и госпитализации (Prescott E. et al., Eur Resp J 1995; 8: 1333-1338) • Наличие слизистых пробок в мелких дыхательных путях является неблагоприятным прогностическим фактором для больных крайне тяжелой ХОБЛ (Hogg J.C. et al., Am J Resp Crit Care Med 2007; 176: 454-459)

20. Мукоактивные препараты в лечении ИНДП • Экспекторанты: • гипертонический раствор • гвайфенезин • денуфозол • Мукорегуляторы: • карбоцистеин • антихолинергики • ГКС • макролиды • Муколитики: • N-ацетилцистеин (NAC) • дорназа-альфа • эрдостеин • декстран • гепарин • Мукокинетики: • амброксол • сурфактант • бронхолитики Авдеев С.Н., Пульмонология, 2011, № 4

21. Влияние мукоактивной терапии на число обострений ХОБЛ • Метаанализ P.J. Poole и P.N. Black (2001) • 23 исследования, 4143 больных • карбоцистеин, амброксол, NAC • снижение количества обострений на 29% • NNT = 6 больных • высокая безопасность терапии P.J. Poole и P.N. BlackBr Med J 2001; 322: 1271-1274

22. N-ацетилцистеин • Основной механизм действия – разрушение бисульфидных связей полимеров муцина • В результате происходит деполимеризация макромолекул мукопротеидов и бронхиальный секрет становится менее вязким и адгезивным • Снижая вязкость мокроты, NAC повышает мукоцилиарный клиренс, т.е. оказывает и мукокинетическое действие Клячкина И.Л., 2007 Авдеев С.Н., 2011

23. N-ацетилцистеин способен оказывать антиоксидантное действие Neal R. et al., Toxicol Lett 1997; 91: 169-178 Tandon S.K. et al., J Appl Toxicol 2001; 22: 66-71

24. Противовоспалительные эффекты N-AC • Подавляет активность ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 • Посредством регуляции окислительно-восстановительных процессов способен влиять на ряд сигнальных путей, регулирующих апоптоз, ангиогенез, рост клеток, ядерную транскрипцию и продукцию цитокинов Victor V.M., De la Fuente M., Free Radic Res 2002 Gillisen A. Pneumologie, 2011 Palacio J.R.et al., Inflamm Res, 2011

25. Эффективность N-АС при ХОБЛ Исследование BRONCUS: • Уменьшение легочной гиперинфляции (снижение ОЕЛ) при назначении N-AC в дозе 600 мг/сут, по сравнению с группой плацебо • Снижение частоты обострений у больных ХОБЛ, не принимавших ИГКС, на 21% Decramer M., Lancet, 2005; 364: 1552-60

26. Эффективность N-АС при ХОБЛ • Уменьшение содержания маркеров оксидативного стресса в КВВ (Kasielski M., Respir Med, 2001; De Bendetto F., Am J Respir Crut Care Med, 2001) • Быстрое разрешение синдрома системной воспалительной реакции при обострении (Zuin R., Clin Drug Invest, 2005) • Уменьшение нежелательных последствий длительной кислородотерапии у нуждающихся в ней пациентов (Foschino Barbaro M., Free Rad Res, 2005) • Улучшение качества жизни больных ХОБЛ (Decramer M., Lancet, 2005; Овчаренко С.И., Клиницист, 2010)

27. Эффективность N-АС при пневмонии • Больные, перенесшие ОПЛ/ОРДС во время эпидемии гриппа • Длительность наблюдения – 12 мес • Терапия N-AC приводит к более быстрому улучшению DLCO, дистанции 6-МШТ по сравнению с группой контроля • Прирост показателей ФВД не зависит от применения N-AC Авдеев С.Н. и соавт, Пульмонология, 2011; 4

28. Амброксол • Стимулирует синтез и высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа • Усиливает продукцию жидкого секрета подслизистыми железами • Вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов • Стимулирует мукоцилиарный транспорт • Обладает антиоксидантными свойствами • Обладает антифибротическими свойствами Gillissen A. Resp Ved 1998;92:609-623 Disse B.G. Eur J Resp Dis 1987; Suppl 153:255-262 Beeh K.M. et al. Eur J Ved Res 2008; 13:557-562 Фархутдинов У.Р. и соавт., Пульмонология 2009;1:73-76 Xia D.-H. et al. Med Oncol 2010;27:697-701 Авдеев С.Н., Пульмонология 2011;4:118-124

29. Биопленки Биопленкой называют тонкий слой микроорганизмов с секретированными ими полимерами, который адгезирован к органической или неорганической поверхности. Вознесенский Н.А. Атмосфера: пульмонолгия и аллергология, 2008, № 3

30. Амброксол способен влиять на биопленки • Уменьшает количество бактериальных колоний • Уменьшает толщину биопленок, увеличивает их порозность • Снижает среднюю дистанцию диффузии • Обладает способностью профилактировать образование микробных биопленок Li F. et al., Chtmotherapy 2011;57:173-180 Lu Q. et al., Int J Antimicrob Agents 2010;36:211-215

31. Клиническая эффективность амброксола • Снижает выраженность симптомов (сложности откашливания мокроты, кашля, одышки), уменьшает потери трудоспособности и суммарную продолжительность приема антибиотиков (Olivieri et al., 1987) • Приводит к улучшению функциональных показателей у больных ХОБЛ (Puscinska E. et al., 1994) • В исследовании AMETHIST показано, что при длительном приеме вызывает уменьшение количества обострений у больных с бронхитическим типом ХОБЛ (Malebra et al., 2004)

32. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!