Dependência química: o que todo médico precisa saber

1. UNICAMP Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012

2. UNICAMP Tabagismo: histórico, aspectos epidemiológicos, farmacologia, síndrome de abstinência e tratamento Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

3. Histórico Uso ritualístico Sec XVI Uso terapêutico Anos 20-60 Glamourização do uso Até anos 60 minimização dos riscos 80’s nexo causal CA 90’s, XXI Medidas de combate

4. Atualidade 2003: Convenção Quadro para Controle do Tabaco 2009: Lei No 13.541-Fica proibido no território do Estado de São Paulo, em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno, para criação de ambientes de uso coletivo livres de produtos fumígenos.

5. Prevalência de fumantes no Brasil 1 PNSN 1989 2 Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Saúde 3,4,5 MS/SVS– Vigitel Brasil

6. O cigarro b2 b2 a4 a4 b2 Mesolimbic System Receptor nicotínico 4b2 Nucleus accumbens (nAcc) Nicotina Dopamina Área tegmentar ventral (VTA)

7. Tabagismo • Reforço positivo: • - Ação da nicotina na Área de Recompensa Cerebral liberando dopamina e resultando em sensações prazerosas • - Ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico proporcionando redução do apetite, aumento da disposição, do estado de alerta e da atenção • Condicionamento: • - Desencadeado por estímulos ambientais e emoções positivas e negativas associadas ao ato de fumar • Reforço negativo: • - Manutenção do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome de abstinência, principalmente ansiedade, disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de concentração

8. Aspectos sócio-culturais • Droga lícita • Associado a independência e rebeldia • Poucos malefícios a curto prazo • Baixo custo • Marketing/interesses econômicos

9. Tabagismo e saúde pública • Tabagismo ativo é a principal causa de morte evitável no mundo • Tabagismo passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo • O tabagismo materno é o principal fator de risco evitável de problemas perinatais • A expectativa de vida de um indivíduo que fuma é 25% menor que a de um não fumante • Responsável por 4.000.000 de mortes/ano no mundo e 210.000 no Brasil • Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrerão em países em desenvolvimento • Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade dos tabagistas • Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Ong, Respirology, 2005. Slade, Addictions: a comprehensive guidebook. 1999. Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine, 2006

10. Mortalidade tabaco relacionada • Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003 • Das 177.543 mortes de pessoas ≥ 35 anos de idade, 24.222 (13,6%) foram atribuíveis ao tabagismo • 18,1% em homens e 8,7% em mulheres • As 4 principais causas de mortes atribuíveis ao tabagismo foram: obstrução crônica vias aéreas, doença cardíaca isquêmica, câncer de pulmão e doença cerebrovascular • O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003 Corrêa PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009

11. Abordagem do tabagista Paciente fuma? Sim Não e idade > 20 anos Reforçar o comportamento e sua manutenção Tem pensado em parar de fumar? Não e idade < 20 anos Reforçar o comportamento, informar sobre tabagismo e perda de qualidade de vida Não Informações sobre danos do tabagismo, sugerir que pense no assunto, informar sobre tratamento e abordar na próxima consullta Sim Se já tomou alguma iniciativa, adequá-la, se necessário. Se não tomou oferecer tratamento • Teste de Fageström • Instaurar tratamento

12. Valorizar na abordagem • História tabágica • Tentativas anteriores de cessação • Apoio social • Avaliação da dependência • Doenças físicas • Doenças e/ou sintomas psiquiátricos • Auto-monitoramento de situações de risco • Manejo da fissura • Avaliar os temores • Grau de motivação

13. Motivação Recaída • Estímulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais, o que dá propósito ou direção ao comportamento • Motivação para a mudança • Motivação ao uso • Ambivalência Pré contemplação Contemplação Ação Determinação

14. Questionário de Tolerância de Fagerström Leve: 0-4 Médio: 5-7 Alto: 8-10

15. Tratamento farmacológico

18. Recaída • Aceitar sem críticas • Diferenciar lapso de recaída • Estimular a tentar de novo • Identificar os fatores que contribuíram para a recaída • Traçar estratégias para nova tentativa • Avaliar causas e circunstâncias do insucesso • Avaliar farmacoterapia

19. Tabagismo na gestação • RN baixo peso • Partos prematuros • Elevação do risco de assistência em UTI neonatal • As chances de sucesso são 3 vezes maiores • Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes quanto às conseqüências do tabagismo e apenas 28% discutem estratégias de abandono • Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo na gestação apresentam as melhores relações custo-benefício dentre as estratégias de promoção da saúde. • Leopércio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004

20. Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP Paciente procura tratamento para “parar de fumar”  Grupo motivacional  Triagem  Grupo terapêutico  Manutenção no grupo motivacional  Alta

21. Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP • Resultados imediatos ao final do tratamento: • 79% dos pacientes pararam de fumar • 5% reduziu o número de cigarros • 14% manteve o padrão • 2% aumentou o número de cigarros • Seguimento após 25 meses: • 62% continuava sem fumar • 27% recaiu com o mesmo padrão anterior à cessação • 4% recaiu com padrão menor • 7% parou de fumar após o tratamento ter terminado Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two year follow up. RAMB, 2010

22. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública Dados do seguimento: • 92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua Unidade • 54% treinaram membros de sua equipe • 19% treinaram outras equipes • 38% realizaram atividades para a comunidade • Foram atendidos 3.419 tabagistas em abordagem mínima individual e 982 em abordagem grupal • Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar • Principais dificuldades relatadas pelos profissionais: • Falta de medicação (38%) • Falta de apoio/estrutura da unidade (29%) • Baixa adesão dos pacientes (11%) Azevedo RCS. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública. Rev. Saúde Pública, 2008

23. Internação em Hospital Geral: oportunidade pouco utilizada • Alguns elementos tornam a internação em um hospital geral um momento propício para intervenção: • Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco é restrito ou proibido • Pacientes encontram-se mais receptivos às orientações de saúde quando internados, principalmente se o quadro que motivou a hospitalização estiver relacionado ao tabagismo

24. EIBO-TABAGISMO Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010 • 450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clínicas da Unicamp e pais que acompanhavam crianças internadas na Enfermaria de Pediatria. • Intervenção de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos, seguida de oito telefonemas durante seis meses • Intervenção de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os benefícios da cessação tabágica • Tratamento usual: ausência de intervenção realizada pela equipe de pesquisa • Avaliação após seis meses da intervenção: • Taxa de cessação de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados • Taxa de cessação de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da pediatria • *p<0,05 • ** p< 0,01

25. UNICAMP Obrgada azevedo.renata@uol.com.br