Megaloblastic anemia
Download
1 / 46

Megaloblastic Anemia - PowerPoint PPT Presentation


  • 241 Views
  • Uploaded on

Megaloblastic Anemia. אנמיה מאקרוציטית - MCV > 95fl אנמיה מגלובלסטית -איחור הבשלת הגרעין לעומת הציטופלסמה, הפרעה ביצור DNA. הגורם לאנמיה מגלובלסטית. חסר ויטמין B12 חסר חומצה פולית הפרעה במטבוליזם של הויטמינים - Antifolat Drugs, Nitrous Oxid, Transcobalamine II

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Megaloblastic Anemia' - totie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  • אנמיה מאקרוציטית -MCV> 95fl

  • אנמיה מגלובלסטית -איחור הבשלת הגרעין לעומת הציטופלסמה, הפרעה ביצור DNA


הגורם לאנמיה מגלובלסטית

  • חסר ויטמין B12

  • חסר חומצה פולית

  • הפרעה במטבוליזם של הויטמינים -Antifolat Drugs, Nitrous Oxid, Transcobalamine II

  • הפרעות ביצור DNA -חסר קונגנטלי אנזימתי

  • חסר אנזימטי נרכש -אלכוהול, טיפול כימי


Vitamin b12 cobalamin
Vitamin B12- Cobalamin

  • אינו מיוצר על ידי בני אדם

  • נוצר על ידי חיידק במעי גס – ללא יכולת

    ספיגה מאזור זה

  • עמיד לבישול

  • נהרס על ידי חומצה אסקורבית

  • מקור עקרי – חלבון מן החי - בשר10 מק”ג

    ל100מ”ג בשר

  • דגים, חלב, ביצים 1-10מק”ג ל100מ”ג


Vitamin B12- Cobalamin

  • תכולת דיאטה מערבית 5-7 מק”ג ליום

  • מחסנים בגוף-2-5מ”ג, 1 מ”ג בכבד

  • איבוד 0.1% ליום

  • מחסנים מתרוקנים- 3-4 שנים לאחר

    הפסקת צריכה

  • חסר בגיל מבוגר - Entrohepatic Circulation


ויטמיןB12 -ספיגה

  • בחסר של IF- רק 2% מ Cbl נספג

  • בנוכחות IFספיגה עולה ל 70%

  • IF מופרש בקיבה כתגובה לאוכל, גירוי וגאלי והורמונלי

  • H2 Blockers חוסמים הפרשת IF

  • Omeprazole לא חוסם הפרשת IF, אכלורידיה ממושכת מוריד ספיגה


Cobalamin
תוך תאיCobalamin

לאחר שמועבר לציטופלזמה, Cbl קשור לשני

אנזימים:

  • Methylmalonil -CoA Mutase

  • Methionine Synthase


methyltetrahydrofolate tetrahydrofolate

Cblalamin methylCbl

methionine homocysteine

14


תוך תאיCbl

  • במיטוכנודריהCbl הופך לצורת הקואנזים

    Ado-Cbl. החשוב בהעברת מולקולה מיימן.

    ריאקציה -

    AdoCbl

    methylmalonyl-CoA succinyl-CoA.

  • Methylmalonil -CoA mutase

12


תוך תאיCbl

  • במיטוכנודריהCbl הופך לצורת הקואנזים

    Ado-Cbl. החשוב בהעברת מולקולה מיימן.

    ריאקציה -

    AdoCbl

    methylmalonyl-CoA succinyl-CoA.

  • Methylmalonil -CoA mutase

12


Folates
Folates

  • מיוצר על ידי מיקרואורגניזם וצמחים

  • עלים ירוקים-תרד, חסה ברוקלי

  • פירות- בננות לימון

  • פטריות

  • חלבונים מהחי- כבד, כליה


Folates1
Folates

  • דרישה יומית מינימלית לפולט 50 מק”ג

  • המנה המומלצת-

    100מק”ג למבוגר

    50 מק”ג לילד

    500מק”ג לנשים בהריון

    300מק”ג לאישה מינקת

    נהרס בבישול קצר


Folates2
ספיגה -Folates

  • ספיגה מועטה במעי דק

  • פולט שנספג ממזון – מחוזר ונכנס

    לאנטרוציט - מחוזר לטטראהידרופולט –

    עובר מטילציה למטילטטראהידרופולאט

    ומשוחרר לפלזמה

  • חסר פולט בתזונה- ירידה ברמות חמ' פולית תוך 3 שבועות


DNA

dATP

dGTP

dCTP

dTTP

dTDP

DHF Polyglutamate

dTMP

5, 10, methylene THF Polyglutamate

THF Polyglutamate

dUMP

THF

Methionine

Homocystein

Methyl THF

ממברנת התא

פלסמה

Methyl THF


מורפולוגיה של מגלובלסטוזיס

פגיעה בשלושת השורות:

שורה אדומה:

  • היפרפלזיה אריתרואידית משנה את היחס

    M:Eמ3:1 ל 1:1

  • תאים גדולים, כרומטין לא דחוס, מנוקד,

    רטיקולרי

  • לעיתים גרעין עם אונות , או קריורקסיס

  • רוב התאים מתים במוח עצם


מורפולוגיה של מגלובלסטוזיס

הפרעה ביצור כדוריות לבנות:

  • מטאמילוציטים ענקיים, Giant Band , לעיתים ואקואולות בציטופסמה

  • היפרסגמנטציה של PMN (5% מעל ל- 5 אונות).

    תא אחד מעל 6 אונות -פתוגנמוני

    מגאקריוציטים:

  • תתכן עליה במספר , Giant Platelets

  • במקרים קשים טרומבוציטופניה


מורפולוגיה של מגלובלסטוזיס

משטח דם פריפרי

  • ביטוי ראשון MCVגבוה

  • תא מכיל שאריות DNA-Howell-Jolly bodies

  • Cabot Ringשאריות של Mitotic Spindle Apparatus

  • היפרסגמנטציה

  • המטופואזיס אקסטראמדולרי


מעבדה

  • Ineffective Hematopoiesis ירידה בערכי

    רטיקולציטים

  • עליה בבלירובין, עליה ב LDH

  • עליה במחסני הברזל. (חסר ברזל-MCV

    תקין, מתן ברזל יחשוףמגלובלסטוזיס)

  • בתלסמיה אין ביטוי לשינוים מגלובלסטים

    בכדו”א, אך יש שינוים בשורה לבנה


אפיתל המעי

  • שינויים מגלובלסטים בתאים בעלי רמת

    פרוליפרציה גבוהה

  • אטרופיה של האפיתל והפרעה פונקציונלית

  • הפרעה בהפרשת Intrinsic Factor

  • תת ספיגה של קובאלמין וחמ' פולית


מערכת העצבים

פגיעה נוירולוגית - נוירופתיה פרירפית

חסר B12 -גורם לנפיחות של מעטפת המיאלין ושבירתה- דמיאליניזציה, וAxonal -Degeneration

  • חתך של Spinal Cord - נראה ספוגי

  • הפגיעה הראשונית Dorsal Columnsבסגמנטים טורוקלים.

    משם הנזק מתמשך ל- Corticospinal Tract

  • Dorsal Root Ganglia, Celiac Ganglia


השפעות נוספות

  • עקרות עקב השפעה על הגונדות - הפיך

  • היפרפגמנטציה – הפיכה

  • הפרעה בפעילות בקטריוצידית עליה בסיכון ל T.B

  • בעכברים- חסר פולט- הפרעה בפעילות אקסוקרינית של הלבלב-הפרעה בספיגת Cbl


מדידת רמות בדם

ויטמין B12

  • ייתכן חסר בויטמין בנוכחות המוגלובין תקין.

  • עליה ברמת הומוציסטאין.

  • עליה ברמתׁ( Methylmalonic Acid (MMAׂ

    פולט

    עליה ברמת הומוציסטאין


מדידת רמות בדם

ניתן למדוד ישירות רמות Cbl – ויטמין B12

רמות נמוכות שגויות כשאין חסר:

  • חסר פולט

  • מילומה נפוצה

  • חסר TCI


מדידת רמות בדם

  • רמות גבוהות שגויות כשיש חסר אמיתי

  • עליה ברמות , TCIIמחלות

    מיאלופרוליפרטיביות, הפטומה

  • מקרופאגים שמיצרים TCIIמחלות אוטואימוניות, לימפומה

  • מחלות כבד - שחרור TCI


סיבות לחסר B12

Low intake

  • צימחונות מעל 10 שנים

  • תינוקות יונקים לאמהות צמחוניות


הפרעה בספיגה

אכלורידיה -

Trophic Gastritis, Partial Gastrectomy

גיל - עד 15% מאכלוסיה מבוגרת נמצא חסר B12

חסר IF

  • חסר קונגניטלי

  • כריתה חלקית או מלאה של הקיבה

  • ירידה בהפרשה IF, היפוכלורידיה,

  • Bacterial Overgrowth


Perniciuos anemia
Perniciuos Anemia

  • הסיבה הנפוצה לתת ספיגה של Cbl

  • אטרופיה של תאים פאריטלים

    Gastric Oxyntic Mucosa

  • הפרעה בהפרשת חומצה ו- IF

  • גיל ממוצע 60 בעיקר בנשים

  • סיפור משפחתי ב- 30% מהמקרים.

    קשור למחלות אוטואימוניות אחרות:

    Graves Disease, Hashimoto, Addison Disease


הפרעה בספיגה

Bacterial Overgrowth

  • ניצול Cblחופשי על ידי חיידקים וירידה בקשירה ל-IF

  • טיפול אנטיביוטי (מתקן וגורם)

    Diphyllobothrium Latum

  • מבשר דגים נא או מבושל למחצה

  • תוך 6 שבועות גדלה עד 10 מטר

  • בעיקר נמצא בג'ג'ונום

  • טיפול Praziquantel ומתן B12 בזריקה


הפרעה בספיגה

  • הפרעה במעי דק- צילאק, לימפומה, עמילואידוזיס, IBD

  • תרופות מעכבות ספיגה

  • H2 Antagonist

  • Biguanids Metformin

  • Slow K

  • Colchicin

  • Neomycin


The schilling test
The Schilling Test

  • הסיבה השכיחה לחסר Cbl :פגיעה בספיגה

  • מתן זריקה של- Cblקודם לבדיקה

    שלב I

  • Cblמסומן ניתן פומי

  • מעל 8% מ-Cblשניתן אמור להיות מופרש בשתן תוך 24 שעות

  • כמות נמוכה- ירידה בספיגה


The schilling test1
The Schilling Test

שלב II

  • מתן עם IF . יתקן מצב של חסר

    שלב III

  • מתן אנטיביוטיקה 7-10 יום קודם לבדיקה.

    לא יתקן פגיעה ברצפטור באיליום, או חסר TCII

    מתן Pancreaseיתקן הפרעה אקסוקרינית של הפנקריאס.

    מתן Cblבאוכל ילמד על הפרעה בפרוק Cblמהאוכל, בעיקר באוכלוסיה מבוגרת


מבחן שילינג האם לבצע?

  • מבחן שילינג לא משנה טיפול בעיקרו

  • מכוון לבדיקה אבחנתית נוספת כמו ביופסיה, בדיקת צואה.

  • מלמד על אפשרות של בעיה הפיכה

  • הטיה של המבחן בשל היענות לקויה, טיפול תרופתי , איסק כליית, חסר פולט ועוד


חסר פולט

  • ארצות נחשלות, ארצות בהם יש רעב

  • ילדים בתת תזונה

  • הרס בבישול(חלב)

  • צעירים בדיאטה

  • אלכוהוליזם


חסר פולט

עליה בצריכה

  • הריון הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי

  • מתן פולט (800מק”ג) לנשים בריאות קודם ההריון מקטין שכיחות מומים בתעלת השדרהSpinal bifida

  • מתן כמויות גדולות 4 מ”ג , מוריד שכיחות באמהות בסיכון


חסר פולט

עליה בצריכה

  • עליה באריתרופואזיס משני להרס כדוריות אדומות

  • המוליזה כרונית- חסר פולט יכול לגרום ל Acute Aplastic Crisisלכן מתן מניעתי

  • פסוריאזיס


חסר פולט

הפרעה בספיגה

  • Tropical Spru

  • באזורים טרופים, אטיולוגיה לא ברורה כנראה זיהומי

  • מגיב לאנטיביוטיקה

  • תגובה דרמתית למתן פולט


חסר פולט

  • Non Tropical Spru-צליאק

  • בד”כ ללא פגיעה באיליום, פחות שכיח חסר Cbl

  • Antigliadin, Anti Endomysial Antibodies

    Crohns’ Disease

    מצבים נדירים: הפרעות קונגניטליות בUptakeוניצול תוך תאי


תרופות

  • אתנול - טוקסיות למיח עצם

  • שתייה כמות גדולה של אלכוהול מעלה הפרשת פולט וירידה ברמות בסרום

  • גלולות - הגברת קטבוליזם של פולט

  • אנטיקונבולסנטים- ירידה בספיגה, אינדוקציה של אנזימים מיקרוזומלים בכבד

  • MTX- מעכב טטרהידרופולטרדוקטז

  • רספרים - מעכב טטרהידרופולטרדוקטז


סמנים קלינים

אנמנזה

  • תלונות -אי שקט, דיכאון, שכיחה, הפרעות בשינה

  • בחסר B12יתכן חיקוי לסכיזופרניה, דמנציה, ירידה בכישורים קוגניטיבים

  • לקיחת תרופות

  • מחלות רקע-המוליזה כרונית

  • ניתוח קיבה

  • סמני תת ספיגה-שלשול


סמנים קלינים

  • תלונות עם גלוסיטיס הרגשת שריפה

  • כאבי בטן ללא שלשול, עצירות הפרעה במתן שתן- יתכן הפרעה עצבית

  • הפרעה בהליכה בחושך כתוצאה מהפרעה בתחושות פרופריוספטיביות. הליכה על צמר גפן

  • נויופתיה פריפרית דקירות ברגלים הרגשת שריפה

  • היפרפגמנטציה של העור


בדיקה פיזיקאלית

  • חסר B12בד”כ מראה תקין

  • חסר פולט-תת תזונה

  • סמני תת ספיגה

  • חיוורון משולב עם צהבת

  • היפרפגמנטציה קפלי עור ומיטת הציפורן

    ( לא מוקוזה)

  • שינוים המתאימים למחלות אוטואימוניות נלוות (תירואיד)

  • פנים חסרות הבעה-חסר פולט


בדיקה פיזיקאלית

  • גלוסיטיס, לשון חלקה אדומה בשרנית

  • יתכן אולצרציות בציידי הלשון

  • במקרים קשים - הגדלת טחול וכבד כביטוי לתהליך אקסטרמדולרי

  • נוירולוגיה - בשלב מוקדם איבוד תחושה עמוקה-תחושת מיקום, ויברציות

  • יש גם פגיעה upper motor חולשה וספסטיות

  • פגיעה בספנקטרים, עצבים קרניאלים בחסר ממושך


טיפול

  • מתן פולט 1-5 מ”ג ליום

  • מתן B12 בזריקה של 1000מק”ג ליום

  • ניתן לתת פומי לאחר מילוי המחסנים בזריקה.

    תגובה לטיפול -

  • העלמות סמנים מגלובלסטים כבר ב-12 שעות ראשונות

  • תוך 48 שעות-המטופואזיס תקינה

  • ירידה בערכי ברזל בפלסמה וירידה בפוטסיום

  • ירידה בערכי הומוציסטאין, MMAתוך שבוע

  • עליה ברמות רטיקולוציטים יום 2-3. שיא יום 5-8.

  • עליה המוגלובין בשבוע הראשון נורמליזציה -חודשיים


טיפול

היפרסגמנטציה

10-14 יום

פגיעה נוירולוגית

הפגיעה נעצרת,

עד שלושה חודשים ללא טיפול - הפיך

לאחר 12 חודשים – אינו הפיך

  • מתן טיפול פעמיים בחודש למשך ששה חודשים ( במקום אחת לחודש)


טיפול

חומצה פולית

תכנון הריון

הריון, הנקה

סיכון

ל - Neural Tube Defect אנמיה המוליטיתטיפול ב MTXב RA

מתן טיפול מניעתי

ויטמין B12

ילוד לאימא עם PA

צמחונים

כריתת קיבה

ופסוריאזיס


טיפול

כישלון טיפולי

  • תיקון רק חסר ויטמין אחד

  • חסר ברזל

  • המוגלובינופתיה(תלסמיה SC)

  • אנמיה ממחלה כרונית


ad