Megaloblastic anemia
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 46

Megaloblastic Anemia PowerPoint PPT Presentation


  • 159 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Megaloblastic Anemia. אנמיה מאקרוציטית - MCV > 95fl אנמיה מגלובלסטית -איחור הבשלת הגרעין לעומת הציטופלסמה, הפרעה ביצור DNA. הגורם לאנמיה מגלובלסטית. חסר ויטמין B12 חסר חומצה פולית הפרעה במטבוליזם של הויטמינים - Antifolat Drugs, Nitrous Oxid, Transcobalamine II

Download Presentation

Megaloblastic Anemia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Megaloblastic anemia

Megaloblastic Anemia


Megaloblastic anemia

  • אנמיה מאקרוציטית -MCV> 95fl

  • אנמיה מגלובלסטית -איחור הבשלת הגרעין לעומת הציטופלסמה, הפרעה ביצור DNA


Megaloblastic anemia

הגורם לאנמיה מגלובלסטית

  • חסר ויטמין B12

  • חסר חומצה פולית

  • הפרעה במטבוליזם של הויטמינים -Antifolat Drugs, Nitrous Oxid, Transcobalamine II

  • הפרעות ביצור DNA -חסר קונגנטלי אנזימתי

  • חסר אנזימטי נרכש -אלכוהול, טיפול כימי


Vitamin b12 cobalamin

Vitamin B12- Cobalamin

  • אינו מיוצר על ידי בני אדם

  • נוצר על ידי חיידק במעי גס – ללא יכולת

    ספיגה מאזור זה

  • עמיד לבישול

  • נהרס על ידי חומצה אסקורבית

  • מקור עקרי – חלבון מן החי - בשר10 מק”ג

    ל100מ”ג בשר

  • דגים, חלב, ביצים 1-10מק”ג ל100מ”ג


Megaloblastic anemia

Vitamin B12- Cobalamin

  • תכולת דיאטה מערבית 5-7 מק”ג ליום

  • מחסנים בגוף-2-5מ”ג, 1 מ”ג בכבד

  • איבוד 0.1% ליום

  • מחסנים מתרוקנים- 3-4 שנים לאחר

    הפסקת צריכה

  • חסר בגיל מבוגר - Entrohepatic Circulation


Megaloblastic anemia

ויטמיןB12 -ספיגה

  • בחסר של IF- רק 2% מ Cbl נספג

  • בנוכחות IFספיגה עולה ל 70%

  • IF מופרש בקיבה כתגובה לאוכל, גירוי וגאלי והורמונלי

  • H2 Blockers חוסמים הפרשת IF

  • Omeprazole לא חוסם הפרשת IF, אכלורידיה ממושכת מוריד ספיגה


Cobalamin

תוך תאיCobalamin

לאחר שמועבר לציטופלזמה, Cbl קשור לשני

אנזימים:

  • Methylmalonil -CoA Mutase

  • Methionine Synthase


Megaloblastic anemia

methyltetrahydrofolate tetrahydrofolate

Cblalamin methylCbl

methionine homocysteine

14


Megaloblastic anemia

תוך תאיCbl

  • במיטוכנודריהCbl הופך לצורת הקואנזים

    Ado-Cbl. החשוב בהעברת מולקולה מיימן.

    ריאקציה -

    AdoCbl

    methylmalonyl-CoA succinyl-CoA.

  • Methylmalonil -CoA mutase

12


Megaloblastic anemia

תוך תאיCbl

  • במיטוכנודריהCbl הופך לצורת הקואנזים

    Ado-Cbl. החשוב בהעברת מולקולה מיימן.

    ריאקציה -

    AdoCbl

    methylmalonyl-CoA succinyl-CoA.

  • Methylmalonil -CoA mutase

12


Folates

Folates

  • מיוצר על ידי מיקרואורגניזם וצמחים

  • עלים ירוקים-תרד, חסה ברוקלי

  • פירות- בננות לימון

  • פטריות

  • חלבונים מהחי- כבד, כליה


Folates1

Folates

  • דרישה יומית מינימלית לפולט 50 מק”ג

  • המנה המומלצת-

    100מק”ג למבוגר

    50 מק”ג לילד

    500מק”ג לנשים בהריון

    300מק”ג לאישה מינקת

    נהרס בבישול קצר


Folates2

ספיגה -Folates

  • ספיגה מועטה במעי דק

  • פולט שנספג ממזון – מחוזר ונכנס

    לאנטרוציט - מחוזר לטטראהידרופולט –

    עובר מטילציה למטילטטראהידרופולאט

    ומשוחרר לפלזמה

  • חסר פולט בתזונה- ירידה ברמות חמ' פולית תוך 3 שבועות


Megaloblastic anemia

DNA

dATP

dGTP

dCTP

dTTP

dTDP

DHF Polyglutamate

dTMP

5, 10, methylene THF Polyglutamate

THF Polyglutamate

dUMP

THF

Methionine

Homocystein

Methyl THF

ממברנת התא

פלסמה

Methyl THF


Megaloblastic anemia

מורפולוגיה של מגלובלסטוזיס

פגיעה בשלושת השורות:

שורה אדומה:

  • היפרפלזיה אריתרואידית משנה את היחס

    M:Eמ3:1 ל 1:1

  • תאים גדולים, כרומטין לא דחוס, מנוקד,

    רטיקולרי

  • לעיתים גרעין עם אונות , או קריורקסיס

  • רוב התאים מתים במוח עצם


Megaloblastic anemia

מורפולוגיה של מגלובלסטוזיס

הפרעה ביצור כדוריות לבנות:

  • מטאמילוציטים ענקיים, Giant Band , לעיתים ואקואולות בציטופסמה

  • היפרסגמנטציה של PMN (5% מעל ל- 5 אונות).

    תא אחד מעל 6 אונות -פתוגנמוני

    מגאקריוציטים:

  • תתכן עליה במספר , Giant Platelets

  • במקרים קשים טרומבוציטופניה


Megaloblastic anemia

מורפולוגיה של מגלובלסטוזיס

משטח דם פריפרי

  • ביטוי ראשון MCVגבוה

  • תא מכיל שאריות DNA-Howell-Jolly bodies

  • Cabot Ringשאריות של Mitotic Spindle Apparatus

  • היפרסגמנטציה

  • המטופואזיס אקסטראמדולרי


Megaloblastic anemia

מעבדה

  • Ineffective Hematopoiesis ירידה בערכי

    רטיקולציטים

  • עליה בבלירובין, עליה ב LDH

  • עליה במחסני הברזל. (חסר ברזל-MCV

    תקין, מתן ברזל יחשוףמגלובלסטוזיס)

  • בתלסמיה אין ביטוי לשינוים מגלובלסטים

    בכדו”א, אך יש שינוים בשורה לבנה


Megaloblastic anemia

אפיתל המעי

  • שינויים מגלובלסטים בתאים בעלי רמת

    פרוליפרציה גבוהה

  • אטרופיה של האפיתל והפרעה פונקציונלית

  • הפרעה בהפרשת Intrinsic Factor

  • תת ספיגה של קובאלמין וחמ' פולית


Megaloblastic anemia

מערכת העצבים

פגיעה נוירולוגית - נוירופתיה פרירפית

חסר B12 -גורם לנפיחות של מעטפת המיאלין ושבירתה- דמיאליניזציה, וAxonal -Degeneration

  • חתך של Spinal Cord - נראה ספוגי

  • הפגיעה הראשונית Dorsal Columnsבסגמנטים טורוקלים.

    משם הנזק מתמשך ל- Corticospinal Tract

  • Dorsal Root Ganglia, Celiac Ganglia


Megaloblastic anemia

השפעות נוספות

  • עקרות עקב השפעה על הגונדות - הפיך

  • היפרפגמנטציה – הפיכה

  • הפרעה בפעילות בקטריוצידית עליה בסיכון ל T.B

  • בעכברים- חסר פולט- הפרעה בפעילות אקסוקרינית של הלבלב-הפרעה בספיגת Cbl


Megaloblastic anemia

מדידת רמות בדם

ויטמין B12

  • ייתכן חסר בויטמין בנוכחות המוגלובין תקין.

  • עליה ברמת הומוציסטאין.

  • עליה ברמתׁ( Methylmalonic Acid (MMAׂ

    פולט

    עליה ברמת הומוציסטאין


Megaloblastic anemia

מדידת רמות בדם

ניתן למדוד ישירות רמות Cbl – ויטמין B12

רמות נמוכות שגויות כשאין חסר:

  • חסר פולט

  • מילומה נפוצה

  • חסר TCI


Megaloblastic anemia

מדידת רמות בדם

  • רמות גבוהות שגויות כשיש חסר אמיתי

  • עליה ברמות , TCIIמחלות

    מיאלופרוליפרטיביות, הפטומה

  • מקרופאגים שמיצרים TCIIמחלות אוטואימוניות, לימפומה

  • מחלות כבד - שחרור TCI


Megaloblastic anemia

סיבות לחסר B12

Low intake

  • צימחונות מעל 10 שנים

  • תינוקות יונקים לאמהות צמחוניות


Megaloblastic anemia

הפרעה בספיגה

אכלורידיה -

Trophic Gastritis, Partial Gastrectomy

גיל - עד 15% מאכלוסיה מבוגרת נמצא חסר B12

חסר IF

  • חסר קונגניטלי

  • כריתה חלקית או מלאה של הקיבה

  • ירידה בהפרשה IF, היפוכלורידיה,

  • Bacterial Overgrowth


Perniciuos anemia

Perniciuos Anemia

  • הסיבה הנפוצה לתת ספיגה של Cbl

  • אטרופיה של תאים פאריטלים

    Gastric Oxyntic Mucosa

  • הפרעה בהפרשת חומצה ו- IF

  • גיל ממוצע 60 בעיקר בנשים

  • סיפור משפחתי ב- 30% מהמקרים.

    קשור למחלות אוטואימוניות אחרות:

    Graves Disease, Hashimoto, Addison Disease


Megaloblastic anemia

הפרעה בספיגה

Bacterial Overgrowth

  • ניצול Cblחופשי על ידי חיידקים וירידה בקשירה ל-IF

  • טיפול אנטיביוטי (מתקן וגורם)

    Diphyllobothrium Latum

  • מבשר דגים נא או מבושל למחצה

  • תוך 6 שבועות גדלה עד 10 מטר

  • בעיקר נמצא בג'ג'ונום

  • טיפול Praziquantel ומתן B12 בזריקה


Megaloblastic anemia

הפרעה בספיגה

  • הפרעה במעי דק- צילאק, לימפומה, עמילואידוזיס, IBD

  • תרופות מעכבות ספיגה

  • H2 Antagonist

  • Biguanids Metformin

  • Slow K

  • Colchicin

  • Neomycin


The schilling test

The Schilling Test

  • הסיבה השכיחה לחסר Cbl :פגיעה בספיגה

  • מתן זריקה של- Cblקודם לבדיקה

    שלב I

  • Cblמסומן ניתן פומי

  • מעל 8% מ-Cblשניתן אמור להיות מופרש בשתן תוך 24 שעות

  • כמות נמוכה- ירידה בספיגה


The schilling test1

The Schilling Test

שלב II

  • מתן עם IF . יתקן מצב של חסר

    שלב III

  • מתן אנטיביוטיקה 7-10 יום קודם לבדיקה.

    לא יתקן פגיעה ברצפטור באיליום, או חסר TCII

    מתן Pancreaseיתקן הפרעה אקסוקרינית של הפנקריאס.

    מתן Cblבאוכל ילמד על הפרעה בפרוק Cblמהאוכל, בעיקר באוכלוסיה מבוגרת


Megaloblastic anemia

מבחן שילינג האם לבצע?

  • מבחן שילינג לא משנה טיפול בעיקרו

  • מכוון לבדיקה אבחנתית נוספת כמו ביופסיה, בדיקת צואה.

  • מלמד על אפשרות של בעיה הפיכה

  • הטיה של המבחן בשל היענות לקויה, טיפול תרופתי , איסק כליית, חסר פולט ועוד


Megaloblastic anemia

חסר פולט

  • ארצות נחשלות, ארצות בהם יש רעב

  • ילדים בתת תזונה

  • הרס בבישול(חלב)

  • צעירים בדיאטה

  • אלכוהוליזם


Megaloblastic anemia

חסר פולט

עליה בצריכה

  • הריון הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי

  • מתן פולט (800מק”ג) לנשים בריאות קודם ההריון מקטין שכיחות מומים בתעלת השדרהSpinal bifida

  • מתן כמויות גדולות 4 מ”ג , מוריד שכיחות באמהות בסיכון


Megaloblastic anemia

חסר פולט

עליה בצריכה

  • עליה באריתרופואזיס משני להרס כדוריות אדומות

  • המוליזה כרונית- חסר פולט יכול לגרום ל Acute Aplastic Crisisלכן מתן מניעתי

  • פסוריאזיס


Megaloblastic anemia

חסר פולט

הפרעה בספיגה

  • Tropical Spru

  • באזורים טרופים, אטיולוגיה לא ברורה כנראה זיהומי

  • מגיב לאנטיביוטיקה

  • תגובה דרמתית למתן פולט


Megaloblastic anemia

חסר פולט

  • Non Tropical Spru-צליאק

  • בד”כ ללא פגיעה באיליום, פחות שכיח חסר Cbl

  • Antigliadin, Anti Endomysial Antibodies

    Crohns’ Disease

    מצבים נדירים: הפרעות קונגניטליות בUptakeוניצול תוך תאי


Megaloblastic anemia

תרופות

  • אתנול - טוקסיות למיח עצם

  • שתייה כמות גדולה של אלכוהול מעלה הפרשת פולט וירידה ברמות בסרום

  • גלולות - הגברת קטבוליזם של פולט

  • אנטיקונבולסנטים- ירידה בספיגה, אינדוקציה של אנזימים מיקרוזומלים בכבד

  • MTX- מעכב טטרהידרופולטרדוקטז

  • רספרים - מעכב טטרהידרופולטרדוקטז


Megaloblastic anemia

סמנים קלינים

אנמנזה

  • תלונות -אי שקט, דיכאון, שכיחה, הפרעות בשינה

  • בחסר B12יתכן חיקוי לסכיזופרניה, דמנציה, ירידה בכישורים קוגניטיבים

  • לקיחת תרופות

  • מחלות רקע-המוליזה כרונית

  • ניתוח קיבה

  • סמני תת ספיגה-שלשול


Megaloblastic anemia

סמנים קלינים

  • תלונות עם גלוסיטיס הרגשת שריפה

  • כאבי בטן ללא שלשול, עצירות הפרעה במתן שתן- יתכן הפרעה עצבית

  • הפרעה בהליכה בחושך כתוצאה מהפרעה בתחושות פרופריוספטיביות. הליכה על צמר גפן

  • נויופתיה פריפרית דקירות ברגלים הרגשת שריפה

  • היפרפגמנטציה של העור


Megaloblastic anemia

בדיקה פיזיקאלית

  • חסר B12בד”כ מראה תקין

  • חסר פולט-תת תזונה

  • סמני תת ספיגה

  • חיוורון משולב עם צהבת

  • היפרפגמנטציה קפלי עור ומיטת הציפורן

    ( לא מוקוזה)

  • שינוים המתאימים למחלות אוטואימוניות נלוות (תירואיד)

  • פנים חסרות הבעה-חסר פולט


Megaloblastic anemia

בדיקה פיזיקאלית

  • גלוסיטיס, לשון חלקה אדומה בשרנית

  • יתכן אולצרציות בציידי הלשון

  • במקרים קשים - הגדלת טחול וכבד כביטוי לתהליך אקסטרמדולרי

  • נוירולוגיה - בשלב מוקדם איבוד תחושה עמוקה-תחושת מיקום, ויברציות

  • יש גם פגיעה upper motor חולשה וספסטיות

  • פגיעה בספנקטרים, עצבים קרניאלים בחסר ממושך


Megaloblastic anemia

טיפול

  • מתן פולט 1-5 מ”ג ליום

  • מתן B12 בזריקה של 1000מק”ג ליום

  • ניתן לתת פומי לאחר מילוי המחסנים בזריקה.

    תגובה לטיפול -

  • העלמות סמנים מגלובלסטים כבר ב-12 שעות ראשונות

  • תוך 48 שעות-המטופואזיס תקינה

  • ירידה בערכי ברזל בפלסמה וירידה בפוטסיום

  • ירידה בערכי הומוציסטאין, MMAתוך שבוע

  • עליה ברמות רטיקולוציטים יום 2-3. שיא יום 5-8.

  • עליה המוגלובין בשבוע הראשון נורמליזציה -חודשיים


Megaloblastic anemia

טיפול

היפרסגמנטציה

10-14 יום

פגיעה נוירולוגית

הפגיעה נעצרת,

עד שלושה חודשים ללא טיפול - הפיך

לאחר 12 חודשים – אינו הפיך

  • מתן טיפול פעמיים בחודש למשך ששה חודשים ( במקום אחת לחודש)


Megaloblastic anemia

טיפול

חומצה פולית

תכנון הריון

הריון, הנקה

סיכון

ל - Neural Tube Defect אנמיה המוליטיתטיפול ב MTXב RA

מתן טיפול מניעתי

ויטמין B12

ילוד לאימא עם PA

צמחונים

כריתת קיבה

ופסוריאזיס


Megaloblastic anemia

טיפול

כישלון טיפולי

  • תיקון רק חסר ויטמין אחד

  • חסר ברזל

  • המוגלובינופתיה(תלסמיה SC)

  • אנמיה ממחלה כרונית


  • Login