1 / 28

Hepatitis C Diagnostik und Therapie

Hepatitis C Diagnostik und Therapie. 30.8.2005 Elke Roeb. Übersicht. Epidemiologie Definition Indikationsstellung zur Therapie Standardtherapie Vorgehen in Problemsituationen. Epidemiologie. In Deutschland meldepflichtig 170 Mio weltweit infiziert (WHO) 2-3% der Weltbevölkerung

toril
Download Presentation

Hepatitis C Diagnostik und Therapie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Hepatitis C Diagnostik und Therapie 30.8.2005 Elke Roeb

  2. Übersicht • Epidemiologie • Definition • Indikationsstellung zur Therapie • Standardtherapie • Vorgehen in Problemsituationen

  3. Epidemiologie • In Deutschland meldepflichtig • 170 Mio weltweit infiziert (WHO) • 2-3% der Weltbevölkerung • In Westeuropa 1%, in D 0,4 bis 0,7% • 400-500.000 Virusträger in D • Häufigste Indikation zur LTX • Daten beruhen auf einer Konsensuskonferenz DGVS/HepNet von 1/2003 (update 2007)

  4. Definition • Akute Hepatitis C: akute nekroinflammatorische Hepatitis durch HCV mit Symptomen und Nachweis veränderter biochemischer Werte und Virus-RNA im Serum • Chronische Hepatitis C: chronische nekroinflammatorische Hepatitis mit Virusnachweis > 6 Monate • ELISA, PCR, TMA (target medicated amplification), bDNA-Test (branched DNA signal amplification); Sensitivität von RT-PCR und TMA: 5-10 IE/ml

  5. Diagnose • Bei Immunkompetenten durch Nachweis von anti-HCV mit Enzymimmuno-Assay • Absicherung durch qualitativen HCV-RNA Assay • Bei V.a. akute HCV Hepatitis und neg. anti-HCV, Bestimmung von HCV-RNA • Bei Immuninkompetenten: qualitativer HCV-RNA-Nachweis • HCV-Genotypisierung (1-6) und HCV-RNA quant. nur bei Therapieplanung

  6. Leberbiopsie Einzelzellnekrosen Councilman-Bodies • Wichtige Maßnahme zur Diagnose und Verlaufsbeobachtung • Feststellung der Hepatitis • Chronizität (DD akute Hepatitis vs. Schub einer chronischen Hepatitis) • Grading (Maß der entzündlichen Aktivität) • Staging ( Fibroseausmaß) • Klärung möglicher Co-Morbidität • Nachweis von Neoplasien

  7. warum Therapie ?? • Die unbehandelte Hepatitis C geht in 50-80% in eine chronische über. • Bei einem Drittel dieser Patienten entwickelt sich eine Leberzirrhose. • Bei Zirrhose beträgt die HCC Rate 2-5% pro Jahr. • Virusparameter (Viruslast, Genotyp, Quasispezies) scheinen auf diesen Verlauf keinen Einfluss auszuüben. • Virologische Ansprechraten • Typ 1: 41-52%; Typ 2 und 3: bis zu 93%

  8. Meilensteine in der Therapie der chronischen HCV-Infektion

  9. Prognoseparameter für ungünstigen Verlauf • Höheres Alter bei Infektion • Männliches Geschlecht • Alkoholkonsum • Co-Infektion mit HIV oder HBV • Höhe der Transaminasen (>3-5 fach) • Stärkere Aktivität in der Histologie • Fibrosestadium>2 (Scheuer) und >5 (Ishak) • Steatosis hepatis

  10. Infektionswege • i.v. Drogenabusus • Transfusion nach Blutprodukten • Dialyse • unklar • Selten: • Tätowierung, Piercing, • Akupunktur • Sexualkontakte • Vertikale Infektionen

  11. Parameter zur Prognose des Therapieerfolgs • Ungünstig • hohe Viruslast (>2 Mio Kopien/ml) • HCV Genotyp 1 und 4 • höhergradige Fibrose • Alter > 40 J • männliches Geschlecht • schlechte Compliance • Keine prognostische Bedeutung • Ausmaß der Transaminasenerhöhung • Nekroinflammatorische Aktivität der Biopsie • Dauer der Infektion • Dauerdialyse • HIV-Co-Infektion bei gutem Immunstatus

  12. Wer soll therapiert werden ? • HCV-RNA positiv + • und biochemische und/oder histologische Entzündungsaktivität • signifikante Fibrosierung (Scheuer >1)

  13. Kontraindikationen T<50.000/µl,L<1500/µ Aktuelle Depression Aktuelle Abhängigkeit Dekomp. Leber-CI HCC oder extrahep. Malignom Z.n. HTX oder NTX SS, Stillzeit, hohes Alter Individuelle Abwägung Manifeste AI-Thyreoiditis Andere Autoimmunerkrankungen Methadonprogramm Depression in der Anamnese Krampfleiden KHK • Keine KI • - SD-Auto-AK ohne Funktionsstörung • andere AI-Phänomene ohne Hepatitis o. Erkrankung • Kompensierte Zirrhose • Z.n. LeberTX, HIV-Infektion (CD4>400/µl)

  14. Wenig sinnvolle Therapie • bei dauerhaft normalen Transaminasen • Kontrollbiopsie nach 4-5 Jahren • bei fehlender Entzündungsaktivität (Histologie) • Aber: extrahepatische Manisfestationen (Kryoglobulinämie, GN, Vaskulitis) sind Therapieoptionen

  15. Interferone Interferon -2b (Intron A®) 3 x 3 Mio Interferon -2a (Roferon®) 3 x 3 - 4,5 Mio PEG- Interferon -2b 0,5-1µg (12 kD, PegIntron®) PEG- Interferon -2a 180 µg (40 kD, Pegasys®) Consensus-Interferon (Inferax®) • Ribavirin (Rebetol® 800-1200 mg) oder Copegus ® 1000/1200 mg/d Standard-IFN 12 kD PEG 40 kD PEG Hepatitis C: Therapieoptionen

  16. Standardinterferone pegylierte Interferone HCVRNA HCVRNA IFN  IFN  Mo. Mo. Di. Di. Mi. Mi. Do. Do. Fr. Fr. Sa. Sa. So. So. Schneller Abfall des Wirkspiegels in subtherapeutischer Zone  keine kontinuierliche Virussuppression Gleichbleibend hoher Wirkspiegel  pausenlose Virussuppression Interferon: Pharmakokinetik und Virussuppression

  17. Ribavirin

  18. Therapie der akuten Hepatitis C • Interferona als Monotherapie über 24 Wo • Therapieziel: fehlender Nachweis von HCV-RNA 6 Mon. nach Therapieende • 5 Mio INFa tgl. über 4 Wo • dann 3 x 5 Mio über 20 Wo (Jaeckel NEJM)

  19. IFN-Therapie % 100 98% 75 Keine klare Empfehlung durch die NIH Consensus-Konferenz! DGVS und EASL empfehlen die Therapie der akuten Hepatitis C Infektion! 50 25 Zeitabstand vom Symptombeginn bis zur Therapie: 89 Tage 2 4 12 20 25 29 48 Woche Therapie der akuten Hepatitis C (I) Jaeckel NEJM 2001

  20. Therapie der chronischen Hepatitis C • Therapieziel: fehlender Nachweis von HCV-RNA 6 Mon. nach Therapieende • Diagnostik vor Therapie • Diff. BB • Transaminasen, Glukose, Nierenfunktion • anti-HCV-AK, HCV-RNA (quant.), HCV-Genotyp, Koinfektionen? HCC? SD-Funktionsstörungen? • Leberbiopsie ist wünschenswert (bei Genotyp 2 und 3 umstritten)

  21. Chronische HCV-Hepatitis • Pegyliertes IFN + Ribavirin (A) • Bei KI gegen Ribavirin Peg IFN mono • Bei Genotyp 1 48 Wo, Ribavirin nach KG • Bei Genotyp 2/3 24 Wo, Ribavirin 800 mg/d • Genotyp 4,5,6 wie 1 behandeln • PEG- Interferon -2b (12 kD, PegIntron®, Essex) kann KG abhängig appliziert werden (0,5-1µg Monotherapie; 1,5 µg/kg in Kombination mit Ribavirin). • Ribavirin 800 mg < 65 kg, 1000 65-85 kg, 1200 >85 kg

  22. Patienten mit RelapsePatienten mit Nonresponse • Bei IFN Monotherapie Kombination mit Ribavirin • Bei Kombinationstherapie Einschluss in Studien

  23. Therapieüberwachung • Unter Therapie alle 4 Wo Klinik, BB, Transaminasen, Krea, Glukose, • BB in den ersten 2 Mon 14-täglich • HCV RNA quant. vor und 12 Wo nach Therapiebeginn • HCV RNA qualitativ nach 24 Wo • Abbruch der Therapie bei Pat. bei denen nach 12 Wo die Viruslast nicht um 2 log Stufen abgefallen ist • Abbruch der Therapie bei Pat. bei denen nach 24 Wo HCV RNA noch nachweisbar ist (> 50 IU/ml) • SD-Fkt. alle 12 Wo oder bei klinischem Verdacht

  24. Therapiefortführung bis Woche 48 (HCV-RNA – Wo. 24 !!) Naive Patienten: PEG-IFN + Ribavirin Therapie 24 Wochen Basistherapie 12 Wochen Kein Frühansprecher Genotyp 1 Genotyp 2, 3 Bestimmung der Viruslast in Woche 12 Frühansprecher Therapieabbruch oder Änderung des Therapieziels Hepatitis C: Therapiestandard Zeuzem EASL 2002 NIH Consensus 2002

  25. Nebenwirkungen • Teratogenes Risiko von Ribavirin • Dosisreduktion bei BB Veränderungen • Max. Hb-Abfall meist nach 4 Wo • Evtl. Erythropoetin, G-CSF oder GM-CSF • Paracetamol zur Behandlung der grippalen Beschwerden • Bei Depression evtl. selektiver Serotonin-Re-uptake hemmer (Psych. Konsil) • Suizidalität Abbruchindikation

  26. Problempatienten • Niereninsuffizienz: Ribavirin kontraindiziert (bei Krea>2 mg/dl), IFN kontraindiziert, außer bei Kryoglobulinämie-ass. GN • Bei Dialyse: IFN möglich; Ribavirin KI • Depression: KI für IFN falls akut oder instabil • LTX: nach 1 Jahr bei fehlender oder sehr geringer Abstoßung Therapie mit IFN und Riba möglich • NTX: Behandlung i.d.R. kontraindiziert • Unbehandelte Hyperthyreose: KI für antivirale Therapie • Psoriasis vulgaris, Neurodermitis, andere Autoimmunerkrankungen, rel. KI • Sarkoidose mit Organbeteiligung (außer Haut): IFN kontraindiziert • DM, KHK: Abwägung • Hämoglobinopathien: rel. KI für Ribavirin • Tumorerkrankung: antivirale Therapie nicht sinnvoll • Alkohol und Drogenkonsum: absolute KI (nicht stabil Substituierte) • Abbruch der Therapie bei Eintreten einer SS, Ribavirin ist teratogen • HCV: keine KI für SS, keine Indikation für Sectio • Stillende nicht mit IFN oder Ribavirin behandeln

  27. HepNet Studien • PRAMA: Amantadinsulfat vs Placebo zusätzlich zu einer Standardtherapie aus Peginterferon-alfa-2a (40KD) und Ribavirin bei nicht vorbehandelten Patienten mit chronischer Hepatitis C Virus-Genotyp-1-Infektion • REDD 2/3: Reduktion 24 vs. 16 Wo • Heidelberg Studie 2/3: 24 vs. 12 IFN mono + 12 Kombination IFN + Ribavirin • HBV/HCV Koinfektion • CIPPAD (Ecitalopram) • HCV longterm (niedrig dosierte IFN mono Therapie) • PIMODI (Peg IFN Monotherapie bei HCV infizierten Dialysepatienten)

  28. Andere Studien • Länger wirksame Interferone, z.B. Albuferon, Fusionsprotein aus Albumin und a-INF • Therapeutische Vakzine (Fibroseminderung?) • HCV-Protease-Inhibitoren (BILN 2041,VX-950), welche erstmals direkte Hemmung HCV-spezifischer Enzyme ermöglichen • HCV-RNA-Polymerase-Inhibitoren (NM283) HCV-RNA-Polymerase

More Related