PROVA TUBERCULÍNICA

1. O que é ? Qual sua utilidade ? PROVATUBERCULÍNICA Quando solicitar ? O que pode alterá-la? Como interpretá-la ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

2. O que é?

3. Qual seu significado?  Infecção por micobactérias  M .Tuberculosis  Atípicas / M. bolvis (BCG)  Infecção latente  Doença ativa

4. Infecção ≠ Adoecimento

5. Tuberculose - Fisiopatologia História Natural Não infecção Exposição 5% - não bloqueia o complexo primário Infecção Tb primária Risco 13x > pop. geral em até 2 anos Positivação da prova tuberculínica 5% - reativação ou reinfecção Tb pós-primária Permanece infectado Infecção latente – resto da vida

6. O que é ? Qual sua utilidade ? PROVATUBERCULÍNICA Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

7. Qual sua importância? • Individual • Para diagnóstico diferencial (doença) • Avaliação de contatos (infecção latente) • Coletiva • Estudos epidemiológicos • Estudo de prevalência • Risco de infecção

8. O que é ? Qual sua utilidade ? PROVATUBERCULÍNICA Quando solicitar ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

9. Quem deve realizar PT rotineiramente: • Pacientes em investigação de doença / infecção latente • Sintomáticos • Contatos de tb bacilífera • Lactente em uso de quimioprofilaxia primária • Contatos (>200h), independente da idade • HIV + • População de risco • Imunossupressão, alcoolismo, diabetes, nefropatia, silicose, neoplasia, imagem radiológica residual em paciente não tratado, indígena, uso de ITNF-, corticoterapia Podem realizar em outras situações... Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

10. Obs: Contato de Tb • Pulmonar • Procurar doentes ou infectados • Extra-pulmonar • Procurar doentes

11. O que é ? Qual sua utilidade ? PROVATUBERCULÍNICA Quando solicitar ? O que pode alterá-la? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

12. Paciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido? Aplicação inadequada Paciente estar imunossuprimido PPD inativado

13. Paciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido? Aplicação inadequada Paciente estar imunossuprimido PPD inativado

14. Resultado da PT depende: Tuberculina Tipo Concentração Potência Volume injetado Técnica de aplicação Fatores ligado ao hospedeiro

15. Tuberculina Atual • OMS – 1958 • PPD - Rt 23 - tween 80 • Serum Institute Copenhagem- Dinamarca • Tween 80 (diluente) • Estabilizante • Reforça as reações específicas • Brasil: 2UT (0,1ml) • Cuidados: • 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC) • Protegida da luz solar • Após aberto 30 dias • Tempo após preparação

16. Técnicas de Aplicação • Intra-dérmica (1908 – Mantoux)

17. Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação? • Alta reação: • Infecção recente • Tb doença • Contato freqüente com Tb • Tb extra pulmonar

18. Fatores relacionados ao hospedeiro • Baixa reação ou negativa: • Doenças imunossupressoras • HIV • Lupus, Sarcoidose • Linfoma de Hodgkin • Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) • Doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina, e outras) ou vacinas de virus vivo • Corticóides ou drogas imunossupressoras • Crianças e velhos • Desidratação, desnutrição • Hipotireoidismo

19. Fatores relacionados ao hospedeiro • Baixa reação ou negativa: • Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos) • Alergia paradoxal • Meningite tuberculose • Luz ultra violeta • Trabalho de parto ou puerpério imediato • Administração vit. C • Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas, bolvis, leprae) actinomicose, brucelose • Níveis flutuantes: Tb serosas em geral

20. O que é ? Qual sua utilidade ? PROVATUBERCULÍNICA Quando solicitar ? O que pode alterá-la? Como interpretá-la ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

21. Interpretação da PT • Viragem • 3 a 12 semanas após primoinfecção • Reatividade após 2 a 10 semanas de vida • Leitura • 48 a 96 horas Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

22. Interpretação da PT • Considerar Positividade: • Vacinados < 2 anos PT  10 mm • Vacinados > 2 anos, não vacinados ou imunossupressão (HIV) PT  5 mm • Considerar: • Conversão incremento  10 mm O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

23. Avaliação qualitativa

24. Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer? Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame.

25. Repetição da Prova • Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova: • Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação) • Resgate imunológico (efeito booster) • Ocorrência de uma nova infecção (conversão) Pode ser repetida !!! Não repetir quando PT anterior 10mm!!!

26. PROVATUBERCULÍNICA E como interpretá-la nos fluxos do MS? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

27. Risco estimado de desenvolvimento de TB ativa em pessoas infectadas *Lobue, P and Menzies, D. Treatment of latent tuberculosis infection: An Update. Respirology (2010) 15, 603-622

28. Indicações de TIL MS, 2010

29. Investigação de contatos  10 anos Sintomático Assintomático PT Pesquisar doença – Rx, PT, baciloscopia (cultura?), anti-HIV  5mm 0 a 4mm Rx de tórax Repetir após 8 semanas Alterado Normal Incremento de  10mm Incremento de < 10mm Tratamento da infecção latente Alta com orientações Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

30. Investigação de contatos < 10 anos Avaliar sintomas, Rx tórax e PT Assintomático Sintomático Rx de tórax e PT Pesquisar doença (exames adicionais: HMG, VHS, baciloscopia, cultura, anti-HIV) Escore de pontos Rx alterado Rx normal PT Pesquisar doença Não vac. / >2a Vacinado <2a 0 a 4mm 0 a 9mm  10mm  5mm Repetir após 8 semanas Incremento de  10mm Incremento de < 10mm Tratamento da infecção latente Tratamento da infecção latente Alta com orientações Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

31. Avaliação RN Mãe bacilífera* Avaliação clínico radiológica Normal Anormal Não vacinar INZ– 3m Investigar e avaliar tratamento *amamentar com máscara comum PT  5 mm 0 – 4 mm Vacinar (BCG) TIL + 3m Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

32. Paciente HIV + = PT anual PT + ( 5mm) ou contato domiciliar Afastar doença Realizar quimioprofilaxia Não repetir mais PT PT negativa Repetir anual Se início de ARV, repetir em 6 meses Realizar quimio quando ausência de história de quimio e: Cicatriz radiológica, independente da PT Documentação da PT anterior +, agora PT -

34. Conduta no contato de TB • Pacientes não infectados • PT não reator, rx normal e assintomático  Orientação • Pacientes infectados • Doente (PT positivo, rx alterado e/ou sintomático e/ou baciloscopia/cultura +)  RHZ/E • Infecção Latente (PT positivo, rx normal e assintomático)  H

38. dearossoni@gmail.com Obrigada pela atenção!