Faiblesse musculaire du patient canc reux
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Faiblesse musculaire du patient cancéreux. G.BOURDIN CCA Pneumologie Hôpital de la Croix-Rousse CHU Lyon. Introduction. La faiblesse musculaire des patients atteints d’un cancer s’inclue dans un champ global de fatigue ou « syndrome asthénique ».

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Faiblesse musculaire du patient cancéreux

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Presentation Transcript


Faiblesse musculaire du patient cancéreux

G.BOURDIN

CCA Pneumologie

Hôpital de la Croix-Rousse

CHU Lyon


Introduction

  • La faiblesse musculaire des patients atteints d’un cancer s’inclue dans un champ global de fatigue ou « syndrome asthénique ».

  • Si la douleur est un symptôme toujours recherché, évalué avec précision et souvent contrôlé, la fatigue est très souvent négligée.


Fatigue du patient cancéreux

  • Symptôme très fréquent:

    • 75 à 96% de patients en chimiothérapie

    • 75 à 100% de patients en radiothérapie

    • 33 à 89% de patients atteints de cancer avancé.

  • Symptôme durable:

    Jusqu’à 30 % de survivants d’un cancer rapportent une asthénie.


Fatigue du patient cancéreuxQu’entend-on par « fatigue » ?

  • Symptôme très subjectif, difficile à évaluer de façon objective.

  • 3 dimensions:

    • Dimension cognitive: mémoire, concentration,

    • Dimension psychologique: motivation, humeur,

    • Dimension physique: sensation de faiblesse, d’incapacité à accomplir les tâches quotidiennes.


Cachexie

  • Phénomène très fréquent:

    Présent chez 50% des patients

  • Phénomène grave:

    À l’origine de 20% des décès

  • Phénomène précoce:

    Au diagnostic, 60% des patients atteints de cancer du poumon ont subi une perte de poids.

  • Le tableau clinique regroupe: perte de poids progressive, anorexie, asthénie, perte de masse grasse, perte de masse musculaire.


Outre la perte de masse musculaire, d’autres anomalies musculaires peuvent survenir.

Bruera E, J Natl Cancer Inst 1988:

61 patientes avec cancer du sein métastatique vs 20 sujets contrôles.

Pas de différence en terme de perte de poids ni de masse musculaire

Anomalies électrophysiologiques indiquant une perte de la force de contraction maximale après stimulation et une fatigabilité accrue après stimulation de 30 sec. dans le groupe de sujets malades.


Quelques données physiopathologiques


Sujet normal

Synthèse protéique (anabolisme)

Protéolyse (catabolisme)

Renouvellement continu des protéines musculaires


Patient cancéreux

Synthèse protéique (anabolisme)

Protéolyse (catabolisme)

Apparition d’un hypercatabolisme et d’un hypoanabolisme

Perte de masse musculaire jusqu’à 80%.

Baracos, Cancer 2001


Apports des études expérimentales

Tilignac, Cancer Res 2002

Modèle murin

Implantation d’un modèle d’ADK colon

Apparition rapide d’une cachexie

 synthèse protéique (-38%)

 protéolyse (+131%)

effet précoce


Quels sont les facteurs en cause ?


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

FAIBLESSE MUSCULAIRE


Rôle du syndrome inflammatoire


Rôle du syndrome inflammatoire

20 hommes, cancer du poumon

Mesure de récepteurs solubles du TNF, de l’IL-6, de facteurs anaboliques (IGF-1, testostérone)

La perte de poids est associée à la présence d’un syndrome inflammatoire et à la diminution d’IGF-1


Quels sont les effets de l’inflammation sur le muscle ?


Augmentation du métabolisme de base

- 87 patients CBNPC,

- mesure du MB par calorimétrie indirecte, dosages de plusieurs marqueurs de l’inflammation,

- PdP moyenne: 3,5 ± 4,9 kg

- PdP corrélée avec marqueurs de l’inflammation

- MB + 118 ± 12 % valeur théorique

- 77% des patients sont hypermétaboliques (MB > 110%)

Le syndrome inflammatoire provoque une augmentation du métabolisme de base qui joue un rôle majeur dans la cachexie


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE


Rôle dans l’anorexie

Anorexie touche les 2/3 des patients.

Contribue au développement de la cachexie.

Effet d’autant plus dramatique que le MB est augmenté.Facteur indépendant de mortalité.

Cytokines

Il existe une réduction de l’appêtit et de la prise alimentaire alors même que le métabolisme de base est augmenté

Laviano A, Lancet Oncol 2003


Quels sont les effets de l’inflammation sur le muscle ?

Autres effets:

- effet protéolytique direct sur les myocytes,

- augmentation de la production d’hormones protéolytiques (cortisol),

- diminution de la synthèse protéique: effet négatif sur des substances anaboliques (testostérone, IGF 1).


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

Hypo-anabolisme

ANOREXIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE


Conséquences cliniques de l’inflammation

106 patients porteurs d’un cancer du poumon inopérable

40% des patients ont une PdP > 5%

Score global de qualité de vie et score de fatigue 

80% des patients présente un syndrome inflammatoire (CRP).

Score de fatigue supérieur dans le groupe qui présente un syndrome inflammatoire.

Dans le groupe « absence de perte de poids », il existe une corrélation entre la CRP et le score de fatigue (r = 0,31, p<0,05).

L’amplitude du syndrome inflammatoire influence significativement la qualité de vie du patient.


Conséquences cliniques de l’inflammation

Même population:

106 patients porteurs d’un cancer du poumon inopérable

40% des patients ont une PdP > 5%

Score global de qualité de vie et score de fatigue 

80% des patients présente un syndrome inflammatoire (CRP).

Analyse des facteurs de risque de mortalité

Résultats:

- En analyse multivariée: perte de pds, CRP, score de fatigue sont des facteurs prédictifs de mortalité indépendant.

- Corrélation entre l’amplitude de la réponse inflammatoire et la perte de poids, la fatigue et la réduction de la survie.

Le syndrome inflammatoire a un impact probablement important sur le pronostic vital


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

FAIBLESSE MUSCULAIRE

CHIMIOTHERAPIE


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

FAIBLESSE MUSCULAIRE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique


Diminution de l’activité physique

Symptôme fréquent.

Origine multifactorielle.

Régulation du pool de protéines musculaires régulée par le niveau et le type d’activité.

La contraction active et l’étirement passif du muscle sont perçus comme stimuli anaboliques ( synthèse protéique,  protéolyse).

Les exercices de résistance sont un stimulus anabolique supérieurs aux exercices d’endurance.


Diminution de l’activité physique

Quel que soit le contexte clinique, l’inactivité prolongée conduit à l’amyotrophie.

Exemple des patients de traumatologie:

Perte de la masse musculaire des muscles posturaux et locomoteurs patente dès les 7 premiers jours et continue pendant les 35 jours sans apparition d’un plateau.

Ferrando A, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000


Diminution de l’activité physique

Autres effets de la réduction de l’activité physique:

déconditionnement cardio-respiratoire

ostéopénie

altérations du métabolisme du glucose

effets sur l’immunité

effets sur la sphère digestive

Shmitz KH, Cancer Epidemiol Biom Prev 2005


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

FAIBLESSE MUSCULAIRE

AGE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique


Effets de l’âge

Décroissance de la puissance musculaire avec l’âge.

Starling RD, Am J Clin Nutr 1999


INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

INFECTION(S)

CORTICOTHERAPIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE

AGE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique


Que peut-on faire ?


Traitement anti-inflammatoire ?

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

INFECTION(S)

CORTICOTHERAPIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE

AGE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique


Traitements anti-inflammatoires ?

Corticoïdes

 L’excrétion par la tumeur de cytokines proinflammatoires (IL-1, TNF α).

Rôle bénéfique sur l’anorexie.

Effet antalgique,  asthénie,  nausées.

Pas de gain de poids.

Effets secondaires important lors d’utilisation prolongée: risque infectieux, altérations musculaires.


Traitement anti-inflammatoire ?

Agents anaboliques

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

INFECTION(S)

CORTICOTHERAPIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE

AGE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique


Traitement anti-inflammatoire ?

Facteur nutritionnel ?

Agents anaboliques

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

INFECTION(S)

CORTICOTHERAPIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE

AGE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique


Facteur nutritionnel ?

Supplémentation calorique

A montré une amélioration de la QDV chez des patients en RT pour des cancers ORL.

Peltz G, Nutr J 2002

Conseil diététique

Semble indispensable.

Efficace en terme de prise alimentaire et de qualité de vie.

Ravasco P, JCO 2005

La supplémentation calorique orale et la prise en charge diététique individuelle sont probablement complémentaires avec un effet positif en terme de qualité de vie.


Facteur nutritionnel ?

Nutrition parentérale

très utilisée

peu de preuves d’efficacité

Shang E, J Parenter Enteral Nutr. 2006

155 patients, prise en charge précoce

Supplémentation orale vs supplémentation orale + NP

Augmentation significative du BMI, de la qualité de vie et de la survie.

Autres études nécessaires

Inconvénients: coût, risque infectieux, hépatotoxicité


Facteur nutritionnel ?

Agents orexigènes

Mégestrol acétate

le plus étudié et le plus utilisé

 appétit

Pas d’amélioration de la qualité de vie

Pas d’augmentation de la masse musculaire


Traitement anti-inflammatoire ?

Facteur nutritionnel ?

Agents anaboliques

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Hypo-anabolisme

INFECTION(S)

CORTICOTHERAPIE

FAIBLESSE MUSCULAIRE

AGE

CHIMIOTHERAPIE

Réduction de l’activité physique

réhabilitation


Réentrainement à l’effort ?

Bases théoriques

- effet anabolique de l’exercice sur le muscle

- analogie avec la physiopathologie du déconditionnement à l’effort et des bénéfices de la réhabilitation dans la BPCO

- absence de thérapeutique efficace alternative


Réentrainement à l’effort ?

Les études positives sont nombreuses mais hétérogènes

- hétérogénéité dans le type de cancer: sein, hématologiques, poumon, …

- hétérogénéité dans le type de réentraînement,

- hétérogénéité dans le timing: pendant ou après traitement

- hétérogénéité des variables étudiées: performance physique, statut psychologique, douleur, qualité de vie, fatigue,…


L’effet positif en terme d’activité physique semble bien établi.

Sur les autres paramètres tels que la fatigue, il n’y a pas de résultat significatif suggérant que l’effet positif observé dans plusieurs études n’est pas suffisamment important pour atteindre une pertinence clinique.

Shmitz KH, Cancer Epidemiol Biom Prev 2005


Réentraînement à l’effort ?Exemple du cancer du poumon

10 patients traités, hospitalisés

TM6 et épreuve d’effort avant et après un programme de réhabilitation de 8 sem.

Séances quotidiennes

Amélioration importante des capacités à l’effort dans cette population avec une pertinence clinique des résultats

Pas de groupe contrôle.

  • Résultats:

  • Pas de modification de la fonction respiratoire

  • Périmètre de marche (+ 145 m soit 43%) sans modification du score de Borg ni de fatigue.

  • charge maximale (+ 26 W soit 34%)


Conclusion

  • La faiblesse musculaire du patient cancéreux s’inclue dans le champ beaucoup plus large de la fatigue et de la cachexie.

  • Origine multifactorielle

  • Importance majeure de l’inflammation systémique et de la réduction de l’activité physique.

  • La seule thérapeutique efficace – hormis la guérison du cancer – est la réhabilitation.

  • Problème de standardisation des pratiques.

  • Problème de disponibilité de ce type de programme.


Cas clinique

  • Patient de 25 ans

  • Sportif professionnel

  • Découverte d’un cancer testiculaire métastatique (cerveau).

  • Chirurgie d’orchidectomie

  • Neurochirurgie (métastases)

  • Chimiothérapie.

  • Guérison du cancer et reprise de l’activité professionnelle.


Cas clinique

Gagne 7 Tours de France dans les années qui suivent.

Coyle EE, JAP 2005


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