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COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DES maladies hematologiques

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DES maladies hematologiques. ------------------------ DIU Neuro-oncologie Session Dijon 20/04/2012 Dr Claude Gaultier Hôpitaux Civils de Colmar Neuro-oncologie / Service de Neurologie. Plan. Introduction Atteintes directes Atteintes indirectes

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COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DES maladies hematologiques

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Presentation Transcript

  1. COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DES maladies hematologiques ------------------------ DIU Neuro-oncologie Session Dijon 20/04/2012 Dr Claude Gaultier Hôpitaux Civils de Colmar Neuro-oncologie / Service de Neurologie

  2. Plan • Introduction • Atteintes directes • Atteintes indirectes • Atteintes iatrogènes • Conclusion • Bibliographie

  3. I. Introduction • Fréquence variable : 5 à 30% en moyenne • Mais varie beaucoup, selon la complication , l’hémopathie en cause et selon les études • Tous les étages peuvent être touchés : • système nerveux central (cerveau, moelle, méninges) • périphérique (corps cellulaires, racines, plexus, nerfs périphériques et crâniens) • Les mécanismes physiopathologiques sont variés (cf plan de la présentation) • Savoir diagnostiquer (et traiter) les urgences !

  4. I. Introduction • Maladies hématologiques : • Hémopathies myéloïdes : • LAM • Syndromes myéloprolifératifs : LMC, Thrombocytémie essentielle, Vaquez, Splénomégalie myéloïde

  5. I. Introduction • Hémopathies lympho-plasmocytaires • LLA ou LLC • Lymphomes : Hodgkin et L non-H • Myélome, Waldenström • Ig MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)

  6. I. Introduction • Autres • Cryoglobulinémie (type I) • Amylose (type AL)

  7. I. Introduction Legriel et Azoulay, Réanimation 2008; 17: 681-694

  8. I. Introduction Rees, Pract Neurol 2010;10359-367

  9. II. Atteintes directes • Infiltrations parenchymateuses • Métastases épidurales • Méningites carcinomateuses

  10. II. Atteintes directesA. Infiltrations parenchymateuses • Peu fréquentes par rapport aux métastases des tumeurs solides • Céphalées, crises d’épilepsie, troubles du comportement ou cognitifs, déficit focal, plexus, nerf crânien ou périphérique • IRM ± LCR • Surtout lymphomes (cerveau, neuropathie mentonnière), Waldenström (Bing-Neel), leucémie (chlorome, nerf facial)

  11. II. Atteintes directesA. Infiltrations parenchymateuses Chronic lymphocytic leukemia. Moazzam et al,

  12. II. Atteintes directesA. Infiltrations parenchymateuses Bing-Neel. Homme de 61 ans. Syndrome lymphoprolifératif chronique B, infiltration moelle osseuse. IgM monoclonale kappa.

  13. II. Atteintes directesB. Métastases épidurales • 5 à 10% cas • Myélome, plasmocytomes, lymphomes • Atteinte par contiguïté • Céphalée, convulsions, troubles cognitifs, déficits, compression médullaire, radiculalgies

  14. II. Atteintes directesB. Métastases épidurales Schumacher and Orszagh, Journal of Neuro-Oncology 38: 111–120, 1998

  15. II. Atteintes directesC. Méningites carcinomateuses • Leptoméninges • 20% des méningites carcinomateuses sont liées aux hémopathies (80% : tumeurs solides) • 5 à 15% des hémopathies se compliquent de méningite carcinomateuse • LAL++, Lymphomes • Voie hématogène ou contiguïté • Peuvent être symptomatiques ou non : céphalée (avec ou sans signes méningés cliniques), parfois syncopes aux changements de position, signes déficitaires neuro

  16. II. Atteintes directesC. Méningites carcinomateuses Rees, Pract Neurol 2010;10359-367

  17. II. Atteintes directesC. Méningites carcinomateuses • Surtout biologique : LCR++, 2-3 PL • Augmentation de la pression d’ouverture (>20 cm) • Augmentation des lymphocytes (→20-100), de la protéinorachie (→2g/l), hypoglycorachie (→2,2 mmol/l) • Présence de cellules pathologiques, • IRM ++ : nodules méningés étagés prenant le contraste, épaississement méningé • Chimio systémiques et intrathécales • Parfois radiothérapie sur un site de blocage du LCR

  18. II. Atteintes directesC. Méningites carcinomateuses Schumacher and Orszagh, Journal of Neuro-Oncology 38: 111–120, 1998

  19. III. Atteintes indirectes • Infectieuses • Vasculaires • Syndromes paranéoplasiques • Immunité humorale • Métaboliques

  20. III. Atteintes indirectesA. Infectieuses • Abcès, méningites, encéphalite, LEMP; et liés à l’immunodépression • Déficits, troubles du comportement ou somnolence, convulsions, fièvre souvent absente. • 14% asymptomatiques. Mortalité 25% • Environ 10% • Sérologies, PCR, hémocultures, LCR, IRM, parfois biopsie cérébrale • Tous germes possibles (dont Staphylococcus, Listeria, Nocardia, Toxoplasma, Aspergillus, Cryptococcus, Herpes, Varicelle, virus JC…) • Traitement antibiotique/viral urgent adapté

  21. III. Atteintes indirectesA. Infectieuses Safdieh et al, Neurology 2008; 70: 943-947

  22. III. Atteintes indirectesA. Infectieuses Legriel et Azoulay, Réanimation 2008; 17: 681-694

  23. III. Atteintes indirectesA. Infectieuses Safdieh et al, Neurology 2008; 70: 943-947

  24. III. Atteintes indirectesA. Infectieuses Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in a Patient With Chronic Lymphocytic Leukemia Zhang et al, Journal of Clinical Oncology, Vol 28, No 28 (October 1), 2010: pp e503-e506

  25. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires • 10 à 20% des hémopathies • Lymphomes, leucémies, myélome, Waldenström (15% des causes d’AVC chez K) • Autant ischémiques (artères, veines, emboliques, non emboliques) qu’hémorragiques • 1/3 de décès • Liés à causes diverses, parfois spécifiques • Causes classiques d’AVC toujours possibles !

  26. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires 1/ Ischémies • Vascularites liées à • une cryoglobulinémie ou une précipitation de complexes immuns : Lymphomes non H, LLC, Hodgkin, dysglobulinémies, leucémie à tricholeucocytes • Une angéite granulomateuse : lymphomes non H et Hodgkin • Vascularite infectieuse • Lymphomatose intravasculaire: lymphome endovasculaire

  27. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires • Hyperviscosité : dysglobulinémies, syndromes myéloprolifératifs • Leucostase : LA et LMC • Ac anti-phospholipides : LAM et LNH • Thrombopathies : Syndromes myéloprolifératifs, myélome • CIVD • Endocardites • Corticoïdes

  28. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Cestari et al, Neurology 2004; 62: 2025–2030

  29. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Cestari et al, Neurology 2004; 62: 2025–2030

  30. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Intravascular lymphoma. Baehring et al, Journal of Neuro-Oncology 61: 237–248, 2003

  31. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Cerebral venous thrombosis in Hodgkin’s lymphoma. Roggerone et al. J Neurooncol (2008) 89:195–198

  32. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires 2/ Hémorragies • CIVD : LAM (dont promyélocytaire), LNH et H, LMC, LLC, myélome • Thrombopathies : Syndromes myéloprolifératifs • Thrombopénies : LA ou post chimio • Leucostase • Vascularites fungiques

  33. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Navi et al, Neurology 2010; 74: 494–501

  34. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Navi et al, Neurology 2010; 74: 494–501

  35. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Acute subdural hematoma, chronic myeloid leukemia. Abdulhamid et al, J Neurooncol (2011) 101:513–516

  36. III. Atteintes indirectesB. Vasculaires Bacterial endocarditis with cerebral arteritis. Venous haemorrhage secondary to disseminated intravascular coagulation and intracranial venous thrombosis. Chronic lymphocytic leukaemia. Weir et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:104–110

  37. III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques • Très rares en général (1‰ à 1% des K) et rares en dehors des cancers solides • Hodgkin et autres lymphomes NH : 5% de ces syndromes paranéoplasiques (53/974 SPN, Briani 2011) • Atteintes centrales et périphériques • Atteintes centrales : • Ac anti-Tr et anti-mGluR1 : cérébellite • Ac anti-Ma2 : encéphalite limbique, tronc cérébral • Ac anti-amphyphisine : encéphalite limbique, cérébellite, myélite

  38. III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques • Ces Ac ne sont probablement pas responsables de la clinique. Rôle de l’immunité cellulaire • Cible intracellulaire → mort neuronale • Ig IV ou plasmaphérèses inefficaces • A part : anti-mGluR1 contre récepteur membranaire, immunité humorale, Ig IV efficace

  39. III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques Briani et al, Neurology 2011; 76: 705-710

  40. III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques Dalmau and Rosenfeld, Lancet Neurol 2008; 7: 327–40

  41. III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques • Atteintes périphériques : 7% de syndromes paranéoplasiques. Diagnostic : EMG++ • Ac anti-amphyphisine : neuropathies • Souvent, Ac non nettement individualisé ou sans Ac • Installation subaiguë, rapidement handicapante, ± atteinte centrale associée • LCR : réaction cellulaire lymphocytaire, profil oligoclonal des Ig G

  42. III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques • Différents types : • Motoneurones type SLA • Neuropathies motrices pures • PRN aiguës SM type Guillain Barré ou chroniques (CIDP) • Neuronopathies sensitives subaiguës • PNP sensitives (sensitivo-motrices) axonales distales • Plexopathies • Dermato/polymyosites (lymphomes : 4ème cause K)

  43. Briani et al, Neurology 2011; 76: 705-710 III. Atteintes indirectesC. Syndromes paranéoplasiques Briani et al, Neurology 2011; 76: 705-710

  44. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale • Liées à une Ig monoclonale, G ou M le plus souvent (mais aussi A, D, E) et soit λ ou κ • Ou cryoglobuline ou amylose • Myélome, Waldenström, LLC, lymphome, MGUS • Responsables de neuropathies périphériques diverses • Ig MGUS : 3% > 70 ans • Neuropathies : 10 à 30% des patients Ig MGUS • Transformation maligne de 1 à 3%/an

  45. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale Stojkovic, Rev Neurol 2007 ; 163 : HS1, 3S45-3S53

  46. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale • Ig G : • POEMS (Polyneuropathy Organomegaly Endocrinopathy Monoclonal component Skin changes) : PNP SM distale et proximale, surtout des membres inférieurs, démyélinisante avec cachexie, parfois associée à un plasmocytome, un myélome, une maladie de Castelman • Myélome : PNP SM distale axonale • MGUS : idem

  47. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale • Ig M : • DADS (Distal Acquired Demyelinating Neuropathy) : Ig M anti-MAG : PNP S distale, démyélinisante • CANOMAD (Chronic Ataxic Neuropathy with Ophtalmoplegia M protein Agglutination and Disialosyl antibodies) Ac anti-gangliosides anti-GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b : PNP S démyélinisante progressive ou à rechutes

  48. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale Stojkovic, Rev Neurol 2007 ; 163 : HS1, 3S45-3S53

  49. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale • Ig M : • NMBC (Neuropathie Motrice à Bloc de Conduction) Ac anti-GM1 : PNP M, asymétrique, prédominant aux membres supérieurs, avec blocs • PRN A ou C • Waldenström : neuropathie multiple, PNP SM distale axonale ou démyélinisante • MGUS : idem

  50. III. Atteintes indirectesD. Immunité humorale • Cryoglobuline de type I (à Ig G ou Ig M) : neuropathie multiple ou PNP S>M, axonale • Amylose de type AL (des maladies à Ig) : PNP S>M et dysautonomique

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