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VIH-SIDA

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VIH-SIDA. ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009. 1981 — una causa desconocida de supresi ón del sistema inmune. Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles 5 young homosexual men MMWR. June 5, 1981

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vih sida

VIH-SIDA

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

Dr. Gustavo Lopardo

1 de junio de 2009

1981 una causa desconocida de supresi n del sistema inmune
1981 — una causa desconocidade supresión del sistema inmune
  • Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles
    • 5 young homosexual men
    • MMWR. June 5, 1981
  • Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California
    • 26 homosexual men
    • MMWR. July 4, 1981
impacto del vih sobre el sistema inmune
Impacto del VIH sobre el sistema inmune

Producción

Linfocitos CD4

800-1200

Destrucción

Niveles de CD4

historia natural de la infecci n por vih1
Historia natural de la infección por VIH

Leucoplasia vellosa

Muguet

TBC

PCP

Histopasmosis

Coccidioidomicosis

Toxoplasmosis

Recuento de CD4/mm3

Herpes

CMV

MAC

Meses

Años después del inicio de la infección

mortalidad entre pacientes con 100 cd4 c mm 3 y uso de inhibidores de proteasa 1994 1997

Muertes

Muertes por 100 personas-años

Tratamiento con un IP (% de paciente-días)

Uso de IPs

1994

1995

1996

1997

1998

Años

Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm3 y uso de Inhibidores de proteasa-1994–1997

Palella et al. N Engl J Med 1998

causas de muerte m s frecuentes edad 25 44 a os usa 1983 98
Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, USA 1983-98

40

Injurias no intencionales

30

Cancer

Muertes por 100,000 población

20

Enf cardíaca

Suicidio

HIV infection

10

Homicidio

Enf hepática

Stroke

Diabetes

0

1986

1988

1984

1990

1992

1994

1996

1998

Año

CDC data

vih etapas de la infecci n

CATEGORÍA (CDC, 1993)

CD4 mm3

(%)

Asintomático, Infección aguda, LGP(*)

Sintomático u otra condición no A no C.

Enfermedad que define SIDA

Marcadoras

>500 (>28%)

A1

B1

C1

200-499 (14-28%)

A2

B2

C2

<200 (<14%)

A3

B3

C3

VIHEtapas de la infección

(*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA

categor a a
Categoría A
  • Infección asintomática
  • Linfadenopatía generalizada persistente
  • Infección primaria
categor a b
Síntomas constituciuonales: fiebre o diarrea > 1 mes

Angiomatosis basilar

Candidiasis oral, vulvovaginal

Displasis cervical, ca in situ

Leucoplasia vellosa

Herpes zoster

Púrpura Trombocitopénica Idiopática

Listeriosis

Enfermedad Pelviana Inflamatoria

Neuropatía periférica

Categoría B
categor a c enfermedades marcadoras
Categoría C (Enfermedades marcadoras)
  • Neumonía por Pneumocistis jirovecii
  • Toxoplasmosis cerebral
  • Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes
  • Isosporidiasis con diarrea > 1 mes
  • Cryptococosis extrapulmonar
  • Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto hígado, bazo o ganglio)
  • Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes
categor a c enfermedades marcadoras1
Categoría C (Enfermedades marcadoras)
  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva
  • Micosis sistémicas diseminadas: coccidioidomicosis, histoplasmosis
  • Candidiaisis esofágica, traqueobronquial, pulmonar
  • Micobacterias atípicas diseminadas
  • Sepsis por Salmonella sp
  • Tuberculosis extrapulmonar
categor a c enfermedades marcadoras2
Categoría C (Enfermedades marcadoras)
  • Cáncer de cuello uterino, invasivo
  • Sarcoma de Kaposi
  • Linofoma no Hodking, primario de SNC
categor a c enfermedades marcadoras3
Categoría C (Enfermedades marcadoras)
  • Encefalitis por HIV, demencia
  • Neumonía recurrente
  • Síndrome de desgaste
caracter sticas de las enfermedades oportunistas
Características de las enfermedades oportunistas
  • Alto inóculo
  • Pueden coexistir 2 ó más
  • Inusuales respuestas del huésped
  • Salvo excepciones, la documentación microbiológica es necesaria
    • PCP
    • Toxoplamosis cerebral
    • Algunos casos de TBC
    • CMV
caracter sticas de las enfermedades oportunistas1
Características de las enfermedades oportunistas
  • Generalmente son reactivaciones de infecciones preexistentes
  • La aparición de cada una está en relación con nivel de CD4
  • Usualmente no se transmiten a huéspedes inmunocompetentes
    • TBC
    • VZV
    • Salmonella sp
manifestaciones neurol gicas en pacientes hiv reactivos
Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos
  • La enfermedad neurológica es la manifestación inicial en el 10 al 20% de los pacientes.
  • En los pacientes con enfermedad avanzada el 30 a 40% presentará disfunción neurológica durante el curso de la enfermedad.
  • La incidencia de enfermedad subclínica alcanza al 75 a 90% de los pacientes.

J Neurosurgery 1985;62:475-495

manifestaciones neurol gicas en pacientes hiv reactivos1
Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos
  • El virus HIV ingresa al SNC precozmente.
  • La presencia de HIV en SNC no predice el desarrollo de enfermedad neurológica.
  • El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es discutido.
  • La afección probablemente sea producida por citocinas
manifestaciones neurol gicas en pacientes hiv diagn sticos m s frecuentes
Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Diagnósticos más frecuentes.

MASA

  • Toxoplasmosis.
  • Linfoma.
  • PML.
  • Meningitis por Cryptococo.
  • Meningitis tuberculosa.
  • Demencia relacionada al SIDA.

MENINGITIS

toxoplasmosis
Toxoplasmosis
  • Afecta al 3-40% de los pacientes, gran variabilidad regional.
  • Reactivación de infección latente.
  • Inmunocompromiso avanzado.
  • Cerebritis multifocal manifestada por fiebre (50%), cefalea, confusión, cambios de personalidad, foco o convulsiones (primera causa en ptes. HIV).
toxoplasmosis1
Toxoplasmosis
  • En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992.
  • RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste.
  • En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales.
  • Refuerzo perilesional.
linfoma
Linfoma
  • Inmunocompromiso severo.
  • Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones, pares craneanos.
  • Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste. Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN).
  • Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR.
  • Trat.: radioterapia
leucoencefalopatia multifocal progresiva
Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva
  • Inmunocompromiso severo
  • Déficit focal, trastornos campo visual, cambios personalidad, trastornos en la marcha. Raramente convulsiones.
  • Lesiones difusas o focales en sustancia blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa.
  • Producida por el virus JC.
  • Tratamiento: HAART.
neumon a por streptococcus penumoniae
Neumonía por Streptococcus penumoniae
  • La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor que en pacientes HIV negativos
  • Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos, comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis.
  • Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75% de bacteriemia)
  • Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir
neumon a por pneumocistis jirovecii1
Neumonía por Pneumocistis jirovecii
  • CD4 < 200 mm3
  • Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al examen físico incaracterísticos.
  • Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico. Hipoxemia.
  • Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax.
  • TC de alta resolución.
tuberculosis
Tuberculosis
  • La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV
  • Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso
    • CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación
    • CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.
tuberculosis1
Tuberculosis
  • PPD positiva sólo en 30 a 50% de los pacientes.
  • Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares, perihiliares.
  • Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV negativos
  • Tratamiento empírico inicial: se acepta en espera de resultados de cultivos.
neumon a en pacientes hiv reactivos seg n cd4
Neumonía en pacientes HIV reactivossegún CD4
  • CD4  500
    • Neumonía bacteriana
    • Neumonía por micobacterias típicas
  • CD4  200
    • PCP
    • Cryptococo
    • Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis)
    • TBC diseminada
neumon a en pacientes hiv reactivos seg n cd41
CD4 100

Kaposi pulmonar

Neumonía bacteriana (bacilos gramnegativos, estafilococo)

Toxoplasmosis

CD4  50

Histoplasmosis

Coccidioidomicosis

CMV

MAC diseminado

Aspergillus, Candida

Neumonía en pacientes HIV reactivossegún CD4
infecciones por mac
Infecciones por MAC
  • Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos
  • Cuadro sistémico caracterizado por disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia
  • Diagnóstico dificultoso
infecciones por cmv
Infecciones por CMV
  • Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos
  • Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y pulmón
  • Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo entrenado
neoplasias marcadoras
Neoplasias marcadoras
  • Cáncer de cuello uterino, invasivo
  • Sarcoma de Kaposi
  • Linofoma no Hodking, primario de SNC

Incremento de otras neoplasias: pulmón, seminoma, melanoma, otras

vih profilaxis primaria recomendaciones i
VIH – Profilaxis primariaRecomendaciones (I)
  • Con CD4 < 200 cél.mm3 ó <14% se debe iniciar profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii: utilizar TMP-SMZ (160mg) 1 comp./día o trisemanal ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o pentamidina aerosolizada).
  • En forma independiente al número de CD4, si la reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal 50 mg/día ó alternativas.
vih profilaxis primaria recomendaciones ii
VIH – Profilaxis primariaRecomendaciones (II)
  • Con CD4 < 100 cél./mm3 si la serología para toxoplasmosis IgG es positiva se debe iniciar profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr. trisemanal o alterntivas.
  • Con CD4 < 50 cél.mm3 se debe iniciar profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200 mg) semanal o alternativas.
vih profilaxis secundaria recomendaciones i
Pneumocystis jiroveccii

Toxoplasmoa gondii

MAC

CMV

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidiodes immitis

Salmonella spp

VIH – Profilaxis secundariaRecomendaciones (I)
vih profilaxis secundaria recomendaciones ii
VIH – Profilaxis secundariaRecomendaciones (II)

Recomendado sólo en caso de episodios frecuentes o recurrencia severa

  • Infección por Herpes simplex tipo I y II
  • Candidiasis oral, vaginal o esofágica
vih infecciones oportunistas
VIH Infecciones oportunistas

¿Quiénes presentan I.O. en la era del HAART?

  • Quienes desconocen su estado de infección por HIV.
  • Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral.
  • Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral.
  • Durante el primer trimestre luego de iniciado el tratamiento.
  • Pacientes con CD4 < 50 cél. mm3 al inicio del tratamiento.
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