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VIH-SIDA. ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009. 1981 — una causa desconocida de supresi ón del sistema inmune. Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles 5 young homosexual men MMWR. June 5, 1981

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Presentation Transcript
Vih sida

VIH-SIDA

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

Dr. Gustavo Lopardo

1 de junio de 2009


1981 una causa desconocida de supresi n del sistema inmune
1981 — una causa desconocidade supresión del sistema inmune

  • Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles

    • 5 young homosexual men

    • MMWR. June 5, 1981

  • Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California

    • 26 homosexual men

    • MMWR. July 4, 1981


Impacto del vih sobre el sistema inmune
Impacto del VIH sobre el sistema inmune

Producción

Linfocitos CD4

800-1200

Destrucción

Niveles de CD4



Historia natural de la infecci n por vih1
Historia natural de la infección por VIH

Leucoplasia vellosa

Muguet

TBC

PCP

Histopasmosis

Coccidioidomicosis

Toxoplasmosis

Recuento de CD4/mm3

Herpes

CMV

MAC

Meses

Años después del inicio de la infección


Mortalidad entre pacientes con 100 cd4 c mm 3 y uso de inhibidores de proteasa 1994 1997

Muertes

Muertes por 100 personas-años

Tratamiento con un IP (% de paciente-días)

Uso de IPs

1994

1995

1996

1997

1998

Años

Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm3 y uso de Inhibidores de proteasa-1994–1997

Palella et al. N Engl J Med 1998


Causas de muerte m s frecuentes edad 25 44 a os usa 1983 98
Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, USA 1983-98

40

Injurias no intencionales

30

Cancer

Muertes por 100,000 población

20

Enf cardíaca

Suicidio

HIV infection

10

Homicidio

Enf hepática

Stroke

Diabetes

0

1986

1988

1984

1990

1992

1994

1996

1998

Año

CDC data


Vih etapas de la infecci n

CATEGORÍA (CDC, 1993) 1983-98

CD4 mm3

(%)

Asintomático, Infección aguda, LGP(*)

Sintomático u otra condición no A no C.

Enfermedad que define SIDA

Marcadoras

>500 (>28%)

A1

B1

C1

200-499 (14-28%)

A2

B2

C2

<200 (<14%)

A3

B3

C3

VIHEtapas de la infección

(*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA


Categor a a
Categoría A 1983-98

  • Infección asintomática

  • Linfadenopatía generalizada persistente

  • Infección primaria


Categor a b

Síntomas constituciuonales: fiebre o diarrea > 1 mes 1983-98

Angiomatosis basilar

Candidiasis oral, vulvovaginal

Displasis cervical, ca in situ

Leucoplasia vellosa

Herpes zoster

Púrpura Trombocitopénica Idiopática

Listeriosis

Enfermedad Pelviana Inflamatoria

Neuropatía periférica

Categoría B


Categor a c enfermedades marcadoras
Categoría C (Enfermedades marcadoras) 1983-98

  • Neumonía por Pneumocistis jirovecii

  • Toxoplasmosis cerebral

  • Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes

  • Isosporidiasis con diarrea > 1 mes

  • Cryptococosis extrapulmonar

  • Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto hígado, bazo o ganglio)

  • Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes


Categor a c enfermedades marcadoras1
Categoría C (Enfermedades marcadoras) 1983-98

  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva

  • Micosis sistémicas diseminadas: coccidioidomicosis, histoplasmosis

  • Candidiaisis esofágica, traqueobronquial, pulmonar

  • Micobacterias atípicas diseminadas

  • Sepsis por Salmonella sp

  • Tuberculosis extrapulmonar


Categor a c enfermedades marcadoras2
Categoría C (Enfermedades marcadoras) 1983-98

  • Cáncer de cuello uterino, invasivo

  • Sarcoma de Kaposi

  • Linofoma no Hodking, primario de SNC


Categor a c enfermedades marcadoras3
Categoría C (Enfermedades marcadoras) 1983-98

  • Encefalitis por HIV, demencia

  • Neumonía recurrente

  • Síndrome de desgaste


Caracter sticas de las enfermedades oportunistas
Características de las enfermedades oportunistas 1983-98

  • Alto inóculo

  • Pueden coexistir 2 ó más

  • Inusuales respuestas del huésped

  • Salvo excepciones, la documentación microbiológica es necesaria

    • PCP

    • Toxoplamosis cerebral

    • Algunos casos de TBC

    • CMV


Caracter sticas de las enfermedades oportunistas1
Características de las enfermedades oportunistas 1983-98

  • Generalmente son reactivaciones de infecciones preexistentes

  • La aparición de cada una está en relación con nivel de CD4

  • Usualmente no se transmiten a huéspedes inmunocompetentes

    • TBC

    • VZV

    • Salmonella sp






Afta gigante
Afta gigante 1983-98


Muguet
Muguet 1983-98


Muguet1
Muguet 1983-98




Gingivitis
Gingivitis 1983-98


Gingivitis1
Gingivitis 1983-98



HPV 1983-98


Herpes zoster
Herpes zoster 1983-98


Manifestaciones neurol gicas en pacientes hiv reactivos
Manifestaciones neurol 1983-98ógicas en pacientes HIV reactivos

  • La enfermedad neurológica es la manifestación inicial en el 10 al 20% de los pacientes.

  • En los pacientes con enfermedad avanzada el 30 a 40% presentará disfunción neurológica durante el curso de la enfermedad.

  • La incidencia de enfermedad subclínica alcanza al 75 a 90% de los pacientes.

J Neurosurgery 1985;62:475-495


Manifestaciones neurol gicas en pacientes hiv reactivos1
Manifestaciones neurol 1983-98ógicas en pacientes HIV reactivos

  • El virus HIV ingresa al SNC precozmente.

  • La presencia de HIV en SNC no predice el desarrollo de enfermedad neurológica.

  • El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es discutido.

  • La afección probablemente sea producida por citocinas


Manifestaciones neurol gicas en pacientes hiv diagn sticos m s frecuentes
Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Diagnósticos más frecuentes.

MASA

  • Toxoplasmosis.

  • Linfoma.

  • PML.

  • Meningitis por Cryptococo.

  • Meningitis tuberculosa.

  • Demencia relacionada al SIDA.

MENINGITIS


Toxoplasmosis
Toxoplasmosis Diagnósticos más frecuentes

  • Afecta al 3-40% de los pacientes, gran variabilidad regional.

  • Reactivación de infección latente.

  • Inmunocompromiso avanzado.

  • Cerebritis multifocal manifestada por fiebre (50%), cefalea, confusión, cambios de personalidad, foco o convulsiones (primera causa en ptes. HIV).


Toxoplasmosis1
Toxoplasmosis Diagnósticos más frecuentes

  • En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992.

  • RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste.

  • En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales.

  • Refuerzo perilesional.


Linfoma
Linfoma Diagnósticos más frecuentes

  • Inmunocompromiso severo.

  • Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones, pares craneanos.

  • Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste. Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN).

  • Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR.

  • Trat.: radioterapia


Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva Diagnósticos más frecuentes

  • Inmunocompromiso severo

  • Déficit focal, trastornos campo visual, cambios personalidad, trastornos en la marcha. Raramente convulsiones.

  • Lesiones difusas o focales en sustancia blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa.

  • Producida por el virus JC.

  • Tratamiento: HAART.


Linfoma primario snc
Linfoma primario SNC Diagnósticos más frecuentes


Linfoma snc
Linfoma SNC Diagnósticos más frecuentes


Linfoma snc1
Linfoma SNC Diagnósticos más frecuentes


Demencia por hiv
Demencia por HIV Diagnósticos más frecuentes


Neumon a por streptococcus penumoniae
Neumonía por Diagnósticos más frecuentesStreptococcus penumoniae

  • La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor que en pacientes HIV negativos

  • Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos, comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis.

  • Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75% de bacteriemia)

  • Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir


Neumon a por pneumocistis jirovecii
Neumonía por Diagnósticos más frecuentesPneumocistis jirovecii


Neumon a por pneumocistis jirovecii1
Neumonía por Diagnósticos más frecuentesPneumocistis jirovecii

  • CD4 < 200 mm3

  • Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al examen físico incaracterísticos.

  • Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico. Hipoxemia.

  • Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax.

  • TC de alta resolución.


Tuberculosis
Tuberculosis Diagnósticos más frecuentes

  • La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV

  • Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso

    • CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación

    • CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.


Tuberculosis1
Tuberculosis Diagnósticos más frecuentes

  • PPD positiva sólo en 30 a 50% de los pacientes.

  • Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares, perihiliares.

  • Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV negativos

  • Tratamiento empírico inicial: se acepta en espera de resultados de cultivos.


Neumon a en pacientes hiv reactivos seg n cd4
Neumonía en pacientes HIV reactivos Diagnósticos más frecuentessegún CD4

  • CD4  500

    • Neumonía bacteriana

    • Neumonía por micobacterias típicas

  • CD4  200

    • PCP

    • Cryptococo

    • Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis)

    • TBC diseminada


Neumon a en pacientes hiv reactivos seg n cd41

CD4 Diagnósticos más frecuentes100

Kaposi pulmonar

Neumonía bacteriana (bacilos gramnegativos, estafilococo)

Toxoplasmosis

CD4  50

Histoplasmosis

Coccidioidomicosis

CMV

MAC diseminado

Aspergillus, Candida

Neumonía en pacientes HIV reactivossegún CD4


Neumonia p jirovecii
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Neumonia p jirovecii1
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Neumonia p jirovecii2
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Neumonia p jirovecii3
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Neumonia p jirovecii4
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Neumonia p jirovecii5
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Neumonia p jirovecii6
Neumonia Diagnósticos más frecuentesP. jirovecii


Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar Diagnósticos más frecuentes


Tuberculosis pulmonar1
Tuberculosis pulmonar Diagnósticos más frecuentes


Adenopat as tuberculosas
Adenopatías tuberculosas Diagnósticos más frecuentes


Infecciones por mac
Infecciones por MAC Diagnósticos más frecuentes

  • Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos

  • Cuadro sistémico caracterizado por disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia

  • Diagnóstico dificultoso


Cultivo de m dula sea de mac
Cultivo de médula ósea de MAC Diagnósticos más frecuentes


Infecciones por cmv
Infecciones por CMV Diagnósticos más frecuentes

  • Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos

  • Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y pulmón

  • Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo entrenado


Retinitis por citomegalovirus
Retinitis por Citomegalovirus Diagnósticos más frecuentes


Retinitis por citomegalovirus1
Retinitis por Citomegalovirus Diagnósticos más frecuentes


Retinitis por citomegalovirus2
Retinitis por Citomegalovirus Diagnósticos más frecuentes


Retinitis por citomegalovirus3
Retinitis por Citomegalovirus Diagnósticos más frecuentes


Herpes mucocut neo cr nico
Herpes mucocutáneo crónico Diagnósticos más frecuentes


Herpes genital
Herpes genital Diagnósticos más frecuentes


Candidiasis esof gica
Candidiasis esofágica Diagnósticos más frecuentes


Neoplasias marcadoras
Neoplasias marcadoras Diagnósticos más frecuentes

  • Cáncer de cuello uterino, invasivo

  • Sarcoma de Kaposi

  • Linofoma no Hodking, primario de SNC

    Incremento de otras neoplasias: pulmón, seminoma, melanoma, otras


Sarcoma de kaposi
Sarcoma de Kaposi Diagnósticos más frecuentes


Sarcoma de kaposi1
Sarcoma de Kaposi Diagnósticos más frecuentes


Sarcoma de kaposi2
Sarcoma de Kaposi Diagnósticos más frecuentes


Sarcoma de kaposi3
Sarcoma de Kaposi Diagnósticos más frecuentes


C ncer de cuello de tero
Cáncer de cuello de útero Diagnósticos más frecuentes


Linfoma primario snc1
Linfoma primario SNC Diagnósticos más frecuentes


Linfoma de recto
Linfoma de recto Diagnósticos más frecuentes


Vih profilaxis primaria recomendaciones i
VIH – Profilaxis primaria Diagnósticos más frecuentesRecomendaciones (I)

  • Con CD4 < 200 cél.mm3 ó <14% se debe iniciar profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii: utilizar TMP-SMZ (160mg) 1 comp./día o trisemanal ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o pentamidina aerosolizada).

  • En forma independiente al número de CD4, si la reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal 50 mg/día ó alternativas.


Vih profilaxis primaria recomendaciones ii
VIH – Profilaxis primaria Diagnósticos más frecuentesRecomendaciones (II)

  • Con CD4 < 100 cél./mm3 si la serología para toxoplasmosis IgG es positiva se debe iniciar profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr. trisemanal o alterntivas.

  • Con CD4 < 50 cél.mm3 se debe iniciar profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200 mg) semanal o alternativas.


Vih profilaxis secundaria recomendaciones i

Pneumocystis jiroveccii Diagnósticos más frecuentes

Toxoplasmoa gondii

MAC

CMV

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidiodes immitis

Salmonella spp

VIH – Profilaxis secundariaRecomendaciones (I)


Vih profilaxis secundaria recomendaciones ii
VIH – Profilaxis secundaria Diagnósticos más frecuentesRecomendaciones (II)

Recomendado sólo en caso de episodios frecuentes o recurrencia severa

  • Infección por Herpes simplex tipo I y II

  • Candidiasis oral, vaginal o esofágica


Vih infecciones oportunistas
VIH Diagnósticos más frecuentesInfecciones oportunistas

¿Quiénes presentan I.O. en la era del HAART?

  • Quienes desconocen su estado de infección por HIV.

  • Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral.

  • Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral.

  • Durante el primer trimestre luego de iniciado el tratamiento.

  • Pacientes con CD4 < 50 cél. mm3 al inicio del tratamiento.


Muchas gracias glopardo@intramed net ar

Muchas gracias Diagnósticos más [email protected]


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